간경화 (Liver cirrhosis)

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간경화(Liver cirrhosis)

1. 간의 생화학
간은 생체 내 어느 기관보다도 생화학적 기능이 다양해서 흡수된 음식물, 약물 및 여러 외부 물질들이 체내에 들어와 반드시 거치는 기관으로써 여러 장기들의 대사기능과 연관하여 이를 총괄해주는 기능이 있다. 또한 간 조직은 그 고유 기능으로 albumin 및 여러 단백질들을 생합성하여 보급해주고 기타 생체활성물질들의 생성 및 처리 기능이 있다. 모든 외부, 내부의 독성물질들을 수용성 형태로 변화하여 체외로 배출되어 나가도록 해주는 필수적 장기이다. 일반대사의 총합 통괄체제로써 간은 작용하는데 첫 번째로 탄소대사를 함으로써 Glycogen의 생합성 및 분해의 cascade control을 하고 지질 대사를 한다. 두 번째로 질소대사를 하는데 생체내 필요한 질소화합물, 특히 단백질과 핵산 생성을 위한 주요 공급원은 우리가 일상 취식하고 있는 음식물 중 단백질 등의 형태로 공급되어 결국 아미노산으로 소화 흡수된 다음 간을 통하여 공급된다. 여기서 간은 생체내 암모니아의 처리기전으로써 작용하는데 간 기능이 저하되어 암모니아가 처리되지 못할 경우 *간성뇌증(hepatic encephalopathy)이 일어나게 된다.

2. 간 조직의 특수 상황
1) 간 비대(hepatomegaly)
조직의 비대는 구성 세포 자체의 수적 증가나, 세포 내외의 고형 및 액체 성분이 축적되기 때문이다. 그러나 고형성분의 축적에 의한 간 비대의 경우에는 여러 요인이 있는데 간세포가 특정 물질을 과다히 축적했거나, 어떠한 원인에 의하여 이들을 효과적으로 처리하지 못 하기 때문인 경우가 많다.

2) 지방간(fatty liver)
간 조직은 지방산으로부터 케톤체들을 생성해내는 주된 장소이기도 하지만 지방을 산화시키거나 지방조직으로 VLDL의 형태로 지방을 내보내는 기능의 균형이 깨졌을 때 간 조직에 지방이 축적되는 경우가 많다. 특히 기아의 상태일 경우 아포지단백 생합성에 필요한 아미노산 공급의 부족과 말초조직의 지방 방출 증가는 기아시 지방간의 원인이 된다. 비타민의 결핍이나 여러 가지 독성물질에 중독된 경우에도 그 기전이 다르나 지방간에 초래된다.

3. 간 조직의 재생능
생체조직중 간 조직 만큼 재생능이 좋은 장기는 없다. 간 조직 재생의 극적이 효과는 실험동물에서 간 조직 70% 절제 시에도 대략 2주 후에는 거의 정상에 가까운 간의 크기로 회복된다. 이러한 증식과정은 정확하게 조절되고 있으며 초기 급속 증식기가 지난 후에는 차차 증식속도가 감소되어, 원상의 크기로 돌아간 2주후에는 완전히 증식이 중지된다.

4. 간 기능 검사치 성적의 판정(interpretation of LFT)
1) 검사의 유용성
(1) 간 질환 유무의 판정
(2) 간 질환 범주의 감별 진단
(3) 간 장애의 정도 판단
(4) 간 질환의 치료에 대한 반응의 추적

2) 임상 적용
간 기능 검사는 각 질환의 진단보다는 간 질환의 범주를 결정하는데 도움이 되며, 임상의상에게 좀더 특이적인 검사를 할 수 있는 정보를 제공한다. 그러므로 각 질환의 정확한 진단을 위해서는 상세한 병력과 정확한 신체진찰 소견들 등을 함께 고려해야 한다.

3) 생화학적 간 기능 검사
(1) SGOT(AST)와 SGPT(ALT): 이들 효소는 정상적으로 소량이 혈중에 존재하지만 간세포에 이상이 있는 경우에는 다량이 혈중으로 흘러 들어 가 혈중 농도가 증가하게 된다.
(2) LDH: 간 질환 진단을 위한 유용성은 없다. 간 손상보다는 용혈의 존재를 암시하는데 도움을 준다
*간장, 심장, 신장, 근육 세포 손상이 있을 시에 AST, ALT, LDH 효소가 방출된다
(3) Alkaline phosphates: 간의 bile canaloculi 세포막에 존재하며, 이외에 뼈, 장관, 태반, 신장에도 존재한다. 담즙 정체를 발견하는데 있어 가장 유용. 3배 이상 상승 가능한 질환- 담즙 전체성 간질환, 침윤성 간 질환, 뼈질환. 간 내 담즙 정체인지 간외 담즙 정체인지 감병이 불가능, 황달과 SGOT 혹은 SGPT치의 상승이 없이 Alkaline phosphates치만 상승하는 경우의 감별- 동종 효소 <=담즙 정체를 나타내는 효소>
(4) 빌리루빈(bilirubin): 상승된 혈청 빌리루빈치는 비록 용혈성 빈혈에서도 나타나지만 간 질환에서는 특이함 (= 독소 제거와 분비기능의 검사)

4) 간의 생합성 기능의 검사
(1) 혈청 albumin
간세포에서만 생성된다(10-16g/day). 저 알부민 혈증이 있는 경우에 정상의 2-3배 합성이 촉진될 수 있다. 간경변증에서는 알부민이 복수 내로 방출되어 알부민 합성 속도가 증가되어 있어도 혈청 알부민 치가 낮을 수 있다. 혈청내 반감기 20일. 긴 반감기 탓에 급성 간질환시 대개 정상. 즉 저 알부민 혈증은 만성을 의미.
(2) 혈청 globulin
α와β globulin은 주로 간세포에서 생성. 림프구와 형질 세포에서의 생산증가에 기인한 고 globulin 혈증은 만성 간질환에서 발견.α와β globulin의 상승은 폐쇄성 간질환에서 볼 수 있는데 이는 고지질단백 혈증을 반영한다.
(3) 혈청 cholesterol
간, 장관, 부신 등에서 합성되며, 간에서 담즙으로 대사된다. 혈청내 α와β 지질단백과 결합한다. 담도 폐쇄시 증가한다. 심한 간세포 질환에서 감소
(4) Prothrombin 시간
반감기는 6시간 내지 5일로써 알부민보다 짧다. 간세포의 단백 합성능을 반영하여 간세포 기능 평가에 매우 유용. 급성 간질환의 예후 결정에 좋은 지표. 지방 흡수 장애(비타민 K): 만성 췌장염, 담도 폐쇄성 담도 질환에 의한 비타민 K 부족을 의미.

5. 간경화    

간경변증은 넓게 퍼진 섬유증과 소결절을 특징으로 하는 만성적이며 진행성의 질환이다. 간세포 손상의 최종 결과이며 비가역적 질환이다. 남자의 경우 만성 알콜 중독 대상자의 10-15% 정도에서 발생하며 모든 경변증의 45%이상이 알콜과 관련되어 있다. 남성이 여성에게서보다 간경변증 발생이 많으며 우리 나라의 35세에서 54세 연령군에서 4번째 사망원인 이 되고 있다. 또한 우리나라에서는 간경변증의 중요한 원인이 B형간염 바이러스로서 B형간염 바이러스 보유자의 60-90%가 간경변증을 발생하고 있음이 보고되었다.

(1) 원인  

1) 괴사 후 경변증(pontnecrotic cirrhosis)  

carbon tetrachloride 혹은 비소와 같은 화학적인 간독성 물질의 노출 후에 발생하기도 하지만 대부분은 급성 바이러스성 간염(B형과 C형)을 앓은 후에 나타난다. 지속적인 간 실질 손상과 염증으로 특징지어지는 만성활동성간염(CAH)이 진행하여 간세포의 재생 결절과 섬유화가 초래된 것으로서 HBV, HCV 및 HDV에 의한 간염, 자가면역성 간염, 간독성 약물에 의한 간염 등이 원인이 된다.  

우리나라에서는 괴사후성 간경변증 환자의 약 80%에서 혈청 HBV 표면 항원이 양성이다. 급성인 경우보다는 바이러스나 간독성 약물들에 의한 간세포 괴사가 비교적 덜 광범위하면서 반복될 때에는 간 전반에 걸쳐 간세포의 재생 결절과 섬유화가 초래되어 괴사후성 간경변증이 발생하며 형태학적으로 HCV 간염과 일부 간독성 약물에 의한 것을 제외하고는 대개 대결절형 간경변증이다. 결절 형성이 완전하지 않고 섬유 조직 반흔이 불규칙하거나 *미만성이 아닌 경우에는 괴사후성 반흔이라고 부른다. 

HBV에 의한 CAH의 대부분은 괴사와 염증 반응의 정도에 관계없이 수년내에 간 경변증으로 진행한다. HBV 간질환에 HDV가 중복 감염되면 CAH 및 간경변증으로의 진행이 촉진된다. HCV 간염은 만성으로 진행하는 빈도가 20-50%로써 HBV 간염보다 훨씬 높다.  

HBV에 의한 간경변증 초기에는 육안 적으로 재생 결절들이 작고 불명확하여 간의 크기와 색깔도 거의 정상에 가깝지만 문맥압 증가 또는 간부전에 의한 증상 및 징후들이 나타날 때 쯤이면 결절의 직경이 0.4cm 이상 수 cm 까지 커지며 섬유화에 의해서 간이 위축되어 무게가 1kg이하가 되기도 한다. 섬유조직의 격막은 더욱 굵어지며 다양한 크기의 결절들이 뚜렷하게 나타난다. 이러한 섬유조직은 알코올성 간경변증에 비하여 성글고 결절들이 크기 때문에 간을 절단하며 결절들이 솟아오르는 경향이 있다. HBV에 의한 간경변증인 경우에는 젖빛유리모양의 간세포가 발견될 수 있다. 지방 변성이 드물게 나타날 수 있고 담즙 정체의 정도는 경우에 따라 다르다.  

임상적 소견은 그 원인에 따라 차이가 있는데 많은 예에서 증상 없이 지내다가 복강수술이나 부검시 우연히 발견되기도 하고 간기능 검사상 이상소견이 발견되어 우연히 진단되기도 한다. 비장 종대, 위장관 출혈, 복수 등의 문맥 고혈압에 의한 증상이 있으면 본 질환을 의심해 볼 수 있는데 이외에 CAH를 시사하는 증상 및 징후들이 계속되기도 하는데 이러한 경우에는 1년내에 사망할 수 있다.  

최종적인 사망원인은 대개 간부전이며, 그 외에 간성 뇌병증 또는 분문식도 정맥류로 부터의 출혈로 사망할 수도 있다. HBV의 수직 감염에 의한 괴사후성 간경변증에는 HCC종의 발생율이 15-30%로 높기 때문에 간세포암종도 괴사후성 간경변증의 중요한 사망 원인이 된다. 세계적으로 가장 흔한 형태이며 재생 세포의 불규칙한 형태와 함께 간세포의 광범위한 손상이 있다.

간이 적어지면서 결절을 이루며 병리적 상태를 간 생검을 하기도 하고, 5년이내에 대상자의 75%가 합병증으로 사망하고 혈청 aminotransferases 상승, 감마글로블린의 상승이 일어나며 필요에 따라 합병증을 치료한다.

* 미만성[彌漫性]<의학> 어떤 병이 넓은 부위에 걸쳐 퍼져 있는 성질.

만성 활동성 간염(chronic active hepatitis). 만성 지속성 간염(chronic persistent hepatitis)

2) 담즙성 경변증  

만성 담낭염 혹은 담관폐쇄에 의해 발병한다. 담관 장애를 적절하게 치료하는 것이 담즙성 경변증의 위험을 감소시키는데 도움이 된다.

3) 울혈성 경변증  

오랫 동안의 정맥성 간성 울혈에 의한 울혈성 심부전에 의해 발병한다.

4) Laennec`s 혹은 소결절성 경변증  

주로 만성적으로 알콜을 남용한 대상자들에서 가장 보편적으로 나타날 수 있는 경변증. 매일의 알콜 소비량이 음주 형태(매일 혹은 폭주)나 음주 종류보다도 더 중요한 요인으로 보인다. 대상자의 영양 상태가 좋지 않다면 손상이 더 쉽게 일어나며 더 심각하다.

5) 비특이성 대사성 경화  

대사 문제, 감염성 질환, 침윤성 질환, 위장관 질환으로 생긴다. 간과 문맥의 섬유화가 일어나며 간은 비대해지고 단단해진다.

세계보건 기구는 지속적이거나 반복적인 미만성 간실질 손상, 섬유조직 증식 및 간세포 재생에 의한 결절 형성으로 정의하고 있다. 만성 간 실질 손상의 원인은 B형 C형 바이러스성 간염, 만성 자가면역성 간염, 약물 및 독소에 의한 간염과 같이 CAH를 유발하는 간질환, 만성 과다음주, 비만형 당뇨병 등의 영양성 간질환, 간내의 담도 폐쇄성 질환, 과다한 철분 축적, Wilson 병, 알파 1-항트립신 결핍증, 제 Ⅳ형 당원축적증, 갈락토우스혈증 등의 유전적 대사 장애성 간질환, Byler병과 같은 유전적 담즙정체성 질환, 만성 간정맥유출 폐쇄에 따른 간질환 등 여러 가지가 알려져 있다.

(2) 병리  

간세포의 광범위한 파괴. 3/4 파괴후 증상이 나타난다. 간구조의 변화는 혈행을 변화시키고 임파계와 담관 통로에 흐름의 변화를 초래한다.  

a. 위장 관계로 부터 혈류의 흐름 이상 : • 간의염증 → 위장 관계 정맥 울혈 →위장관 기능변화 →위장관(GI) 증상 

b. 탄수화물 대상 : • 당원형성 증가, 당원 분해와 당원 신생 감소 → glucose 대사 이상 → 에너지 떨어짐  

c. 지방 대사 : • 지방산과 Triglyceride 합성 증가 → 지방간 → 간비대  

                     • 지방산산화 감소와 Triglyceride 유리 → 에너지 떨어짐: 체중감소  

d. 단백질 대사 : • 알부민 합성 감소 → 교질 삼투압이 떨어짐 → 부종, 복수  

                        • 응고인자 생성 감소 → 응고인자 수치 변화 → 출혈 경향 →혈액 상실 → 빈혈  

                        • 단백질 합성 감소 → 면역기능과 치유 기능 장애  

e. 내인성 물질의 해독 : • 성호르몬 대사 감소(estrogen, testosterone, progesterone)

                                                                  → 여성 : 여성화 감소와 과도한 테스토스테론으로 인한 남성화 출현

                                                                  → 남성 : 남성화 감소와 과도한 에스트로겐으로 인한 여성화 출현  

                                   • 알도스테론 대사 감소 → 나트륨과 수분 정체 → 부종, 복수   

                                                                      → 칼륨과 수소이온 배설 증가 → 저칼륨 혈증, 알칼리증 

                                   • 암모니아 대사 감소 →암모니아 수치 상승 → 간성혼수 → 신경학적 변화(조정, 기억, 지남력 등)

f. 외인성 물질의 해독 : • 약물대사와 감소 → 약물효과의 변화, 독작용, 부작용의 잠재적 증가

g. 비타민과 무기질 대사와 저장 : • 비타민 무기질 저장의 감소 → 에너지 생성감소 → 적혈구 생산 감소 → 빈혈  

h. 담즙 생산 배설 이상 : • 담즙분비 폐쇄→ 지방흡수 감소 →비타민 K 흡수 감소 → 응고인자 떨어짐 → 출혈, 혈액상실

i. 빌리루빈 대사 : • 순환혈액으로부터 빌리루빈 흡수의 감소/ 빌리루빈의 결합과 유리감소→황달, 소양 증, 긁기, 피부병변  

                          • 장으로의 빌리루빈 배출의 감소→옅은 대변색(점토색이나 회맥색)  

                          • urobilinogen의 재흡수의 감소→ 소변내 urobilinogen→짙은색의 소변

지속적인 손상으로 인한 간의 섬유화는 간 구조를 변화시키고 그 결과 내정 정맥과 문맥 혈류의 폐쇄를 야기한다. 이러한 폐쇄는 수분정체, 부종 악화, 복수, 수흉을 일으킨다. 문맥압 증가와 내장 정맥의 울혈은 비장 비대와 비장 기능의 변화를 초래하여 백혈구 감소증, 혈소판 감소증, 빈혈을 일으킨다. 문맥성 고혈압은 정맥압 증가, 혈관의 혈액 정체, 치질, 식도 정맥류 등을 초래한다.

(3) 증상  

초기 단계에서 서서히 간 비대, 맥관의 변화, 검사실 검사의 비정상적 수치, 촉진시 간 부위에 단단하고 덩어리가 잡히며 비대되어 있음(말기에는 딱딱해지고 줄어든다)을 알 수 있다. 진전되면 복수, 정맥류(위 장관 출현), 뇌 질환 합병증, 비장 비대가 일어나며 진전된 경변증 에는 수척함, 복수증, 지방 비대, 하지부종, 현저해진 복부정맥, 내 치질, 손바닥의 홍반, spider nevi, 변화된 체모 분포, 고환위축, 출혈성 경향(특히 위장계), 빈혈, 신부전, 감염, 뇌질환, 간염의 초기 또는 재발 증상(황달), 식도 정맥류 등을 보인다. 소결절성 간경변은 오랜 기간동안 아무런 증상이 없을 수 있다. 

증상의 발생은 보통 서서히 나타나며 갑자기 나타나는 경우 식욕부진이 보통 있으며 구역과 때때로 구토를 동반하여 아주 심할 수 있다. 복통이 있을 수 있으며 이는 간 비대와 글리슨낭의 신전 또는 복수로 인해 발생될 수 있다. 성 기능 장애, 성욕 감퇴, 불임, 통증을 동반한 여성형 유방, 토혈이 15-25%의 환자에서 첫 증상으로 올 수 있다. 황달이 첫 징후로 나타나는 것은 드물며 처음에는 약하게 시작되어 병이 진행됨에 따라 점점 심해진다. 35%의 환자에서 처음에 열을 동반할 수 있으며, 이는 알콜성 간염, 자발성 세균성 복막염, 담도염 또는 다른 동반된 질환이 있음을 시사한다. 임상적인 비장 비대가35-50%의 환자에서 관찰되며, 복부 및 흉부의 표재 혈관이 확장될 수 있으며, 이는 직장 혈관의 확장과 같이 문맥 혈류로의 간내 폐쇄를 의미한다.

(4) 진단 

검사실 검사로는 간의 혈청 효소(ALT, AST, LDH, Alkaline Phosphatase)가 상승되고 BSP 배출은 감소하며, 저알부민 혈증과 prothrombin time의 지연 등을 보인다. 간생검을 통하여 정확한 진단을 내릴수 있으나 검사 후 합병증이 있을 수 있다. 혈액과 소변검사에서 결합과 비결합 빌리루빈치 증가, 혈소판 감소, urobilinogen 증가, PT 연장, WBC, RBC 감소, 혈청 알부민과 glucose의 감소, 저칼륨혈증, 저나트륨혈증 등을 나타낸다. 만약 임상 증상이 뚜렸하지 않다면 간생검, CT 촬영, 내시경, 혈관조영술, 바륨조영제 검사 등으로 다른 검사들이 행해진다. 

영상 진단에서는 단순 복부 촬영상에 간이나 비장이 커진 소견을 볼 수 있다. 상부 위장관의 바륨 검사상에 식도 또는 위의 정맥류를 볼 수 있으나, 이는 내시경 검사로 더 잘 관찰할 수 있다. 초음파 검사로는 간의 크기, 복수의 유무 그리고 소간암을 포함한 간의 결절성 병변을 평가하는데 도움이 된다. 도플러 검사와 함께 초음파 검사는 비장 정맥, 간문맥, 간정맥의 혈류를 평가하는데 사용된다. 간의 결절은 조영제를 이용한 CT, MRI 또는 알파 태아단백 농도로 더 정확히 특징을 알 수 있다. 악성이 의심되는 결절은 초음파 또는 CT를 이용한 조직검사가 필요하다. 

특수검사로는 U.G.I는 정맥류의 존재를 알 수 있으며, 식도, 위, 근위부 십이지장에서 출혈부위를 확인할 수 있다. 몇몇 센터에서는 복강경을 이용한 간조직검사를 시행하고 있으며, 이는 간경변의 유형을 확인하는데 도움이 된다. 특별한 경우에 간정맥 쐐기압의 측정이 문맥압 항진증의 유무 및 그 원인을 찾는데 필요하다.

간조직검사는 크게 2가지를 관찰합니다. A. 염증정도와  B. 간섬유화(흉터) 정도 입니다.  또한 간부위에 따라 A. 간소엽(lobular)과 B. 문맥-문맥주변부(porto-periportal)로 나눕니다. B형간염에서는 문맥-문맥주변부가 중요합니다.

A. 염증정도는 일반적으로 5 단계로 구분합니다. 즉 1. 정상  2. minimal(미세)  3. mild(경증)  4. moderate(중등도)  5. severe(중증) 

B. 섬유화정도도 일반적으로 5 단계로 구분하는데, 1. 정상, 2, 3번 단계까지는 간염상태, 4번은 초기 간경변(간경화),  5번은 간경변으로 판단합니다. 

※ ICG 및 BSP검사 

브롬술팔린(Bromsulphaline)과 인도시안그린(Indociangreen)이란 색소를 주사로 우리 몸에 주입하면 간장에서 담즙과 같이 담관으로 배설됩니다. 그런데 간장의 배설작용에 이상이 생기면 담관으로 이 색소를 배설하는 것이 더디므로 일정 시간 후에 피를 뽑아 혈중에 남아있는 이들 색소의 양을 검사하면 간질환 환자는 정상인보다 많은 양이 혈중에 남아 있게 됩니다. 그 남아있는 색소의 양을 퍼센트로 환산하는데, 정상인에게서 BSP는 45분 후에 5%남고 ICG는 15분 후에 10%밖에 남지 않습니다. 그 이상의 수치가 나오면 간장의 배설작용에 이상이 있다는 것을 알게 됩니다.

(5) 치료  

간경화증을 위한 특별한 치료법은 없다. 치료는 알코올중독증, 담관폐색, 감염 같은 원인요인을 제거하고 이를 치료한다. 더 이상 간이 손상되지 않도록 예방한다.가장 중요한 치료의 원칙은 금주이다.

1) 합병증을 조절한다.  

a. 문맥성 고혈압(portal hypertension)  

문맥계를 통해서 흐르는 혈액이 폐쇄되거나 증가된 저항으로 인하여 문맥계 내에 지속적인 압력상승이 있을 때 발생한다. 원인은 간경화와 관련되어 간이나 간의 주요 혈관들의 혈류의 변화나 손상을 초래하는 질병들이 초래하는데 문맥 폐쇄의 흔한 원인은 혈전이며 그 다음은 종양이다 즉 문맥 고혈압은 문맥으로의 혈액 유입이 증가되거나 문맥계안에서 혈류에 대한 저항이 증가된 것이다. 정상 문맥압은 5-10mmHg이다. 문맥 고혈압은 하대정맥압보다 문맥압이 5mmHg이상 증가할 때이다.  

이런 환자들에게는 식도 정맥류, 배꼽부위에서 가지를 쳐서 흉골과 늑골로 향하는 약간 꼬불꼬불한 상복부 혈관, 촉진이 가능할 정도의 비장 비대, 내치질, 상복부의 잡음, 간질환과 함께 전형적으로 나타나는 복수와 같은 증상이 나타난다. 진단은 직접적으로 복부절개 시에만 가능하므로 간 스캔, 비방 문맥 촬영술, 복부 혈관 촬영술, 간생검과 같은 간접적인 방법을 쓴다. 치료로는 식도와 위정맥, 복부동맥, 상직장정맥의 확장에 의한 정맥류 파열로 인한 출혈을 예방하거나 치료하는 것이다.  

이런 정맥류의 파열에 기여하는 요인으로는 문맥압 항진, 대변시의 긴장과 기침시의 증가된 흉곽 내압, 음식물이나 알콜에 의한 자극, 위액에 의한 부식 등이다. 내과적으로 정맥 수축제인 vasopressin 혹은 somatostasin을 주거나 Balloon tamponade를 통하여 손상된 정맥류에 압박을 가하면 출혈을 멈출수 있다. 또한 경화법(sclerotherapy)을 시행하기 위해서 내시경을 식도로 삽입하고 경화제로 morrhuate sodium를 주사하여 정맥류로 흘러들어가게 한다. 외과적 치료로는 고압의 문맥계를 저압의 전신 정맥계와 문합하는 것으로 문맥 전신 우회(portosystemic shunt)를 만든다.

b. 복수  

복강내 수분이 축적되는 것으로 문맥성 고혈압, 혈장 교질 삼투압의 저하, 나트륨의 정체 등은 복수을 유발한다. 또한 간경변증, 우심부전증, 결핵성 복막염, 암, 췌장염의 합병증 등에 의해서도 발생한다. 문맥성 고혈압으로 인한 혈장과 임파에 정수압 상승으로 임파성 정체가 일어나 복강내로 수분의 유출을 일으킨다, 저 알부민 혈증으로 인한 교질 삼투압 저하가 복강내로 수분의 유출을 일으킨다. 저하된 순환 혈량은 고 알도스테론증을 야기시킴으로써 신장에서 나트륨과 물의 정체가 있게되며 더 나아가 복강내 수분축적을 증가 시킨다. 간림프류 차단도 원인이 됨. 전형적인 증상으로는 복부팽만, 옆구리 팽윤, 아래로 돌출된 배꼽 등이 있다. 진단 방법으로는 복수천자, 복부 X선 촬영, 초음파 검사, 컴퓨터 단층 촬영술 등이 있다.이런 검사들은 복강내 복강내에 있는 수분의 위치를 알려준다. 치료는 신장으로 염분의 배출을 증가시키고 나트륨과 수분 섭취를 제한 함으로써 수분과 전해질의 불균형을 교정하는 것이다. 이 방법으로는 프로스타글란딘 합성을 억제하고 신장에서 나트륨 배출에 손상을 가하는 약물 들을 일시적으로 중단하는 것이다. 혈장 용랑을 유지하기 위하여 알부민 투여와 복수천자가 경변증으로 인한 복수를 가진 대상자에게 사용된다. 복수천자를 자주 시행하는 것은 좋지 않다. 그 이유는 복수액을 반복적으로 제거한다면 신체로부터 단백질과 전해질을 계속 빼앗는 것이 되기 때문이다. 호흡곤란을 완화시키기위해 1,000ml 정도의 복수액을 제거하는 것이 보다 보편적이다. 이뇨제는 수분 정체를 감소시키기 위해 사용되며(spitonoaldacton) 복수 천자 후 알부민 투여시에 복수의 재발을 막기 위해 이뇨제를 쓰기도 하며 하루 100mg을 용량으로 시작해서 소변의 나트륨 농도의 증가를 통해 반영되는 aldosterone 길항 효과를 감시하면서 용량을 3일에 100mg씩 증량시킨다. 최고 하루400mg까지 사용할 수 있으며 이뇨가 될 때까지 증량시킨다. Furosemid 같은 loop diuretics를 이용해서 이뇨를 촉진 시킬 수 있는데 이뇨 작용이 강력해서 GFR이 떨어진 이후에도 prerenal azotemia를 유발할 수 있다. 용량은 40-240 mg제거된 복수액 1리터당 알부민 10g을 병행하여 정맥으로 주입하도록 처방할 수 있다. 외과적 중재로는 만성적으로 복수가 차는 난치의 대상자에게는 복강-정맥 측로(perito-neovenous shunt)를 시행한다. 측로의 기능은 복수를 복강에서 상대정맥으로 보내는 것이다. 경내경정맥 간내문맥간정맥 단락술(TIPS)을 하기도 하는데 이는 기존의 치료(내시경적 고무밴드 결찰술, 경화요법)에 반응하지 않는 정맥류의 출혈에서 수술적 간문맥-전신정맥 단락술의 대체요법으로 사용되고 있으며 심한 불응성 복수에도 효과적이다. 내경정맥을 통해 삽입된 카테터를 통해 간문맥과 간정맥의 분지 사이에 금속 stent를 삽입하는 시술이다. 합병증으로는 간성 뇌증이 20%, 감염과 단락로 협착이 60%, 단락로 폐쇄가 30%에서 발생할 수 있다. TIPS는 합병증과 불확실한 장기 개존율로 인해 정맥류 출혈 환자에서 단기간의 지혈이 필요한 경우, 간이식 대기 환자에서 복수의 조절을 위해 사용되고 있다. 적절한 체액 유지를 위해 아스피린은 프로스타글란딘 합성을 억제하고 신장에서 나트륨의 배설을 방해하기 때문에 금지이며 매일 I/O 체크하며 복부둘레를 재거나 몸무게 체크를 한다. 효율적 호흡상태 유지를 위해 high Fowler`s 자체를 취하게 하고 적절한 호흡기능 유지를 위해 매 시간마다 기침과 심호흡을 하게 한다. 기침이 효과적이지 않을 때는 폐활량계(incentive spirometer)를 사용하거나 초음파 치료를 받게 할 수도 있다. 

피부간호로는 복부 팽만에 대한 적절한 지지를 하면서 자주 체위를 변경 시킨다. 예방을 위해 공기 침요와 같은 특별한 매트리스를 사용한다. 필요시에는 로션이나 크림을 발라준다.

c. 간성 뇌질환 (Hepatic coma)  

중추신경계(CNS)의 장애에 의해 발생한다. 원인은 단백질 대사물질인 암모니아를 urea로 전환시켜 소변으로 배출시키는 간의 능력이 저하되기 때문이다. 특징은 혈액과 뇌척수액에서 암모니아치가 상승하는 것이 특징이다. 증상은 경미한 정신 착란에서부터 심한 혼수로 진행 되며 기억력, 주의력, 집중력과 반응의 정도 등에 손상을 준다. 또한 낮에 자고 밤에는 깨어나는 수면 장애가 흔히 생긴다. 주기적 근경직, 근경직 불능증-Asterixis(liver flap)가 생길수 있으며 과호흡으로 인한 호흡성 알카리증으로 초래하기도 한다. 특징적인 증상으로 methylmercaptan의 존재로 간성 악취(fetor hepaticus)라 불리우는 호흡시의 악취가 나타날 수 있다. 뇌파 검사에서 델타파가 특징적으로 나타난다. 검사실 검사에서는 암모니아치와 뇌척수액의 glutamine치가 상승하는 것을 볼수 있다. 

치료로는 중재의 7가지 원칙으로 장내의 단백질을 감소시킨다. 위장관 출혈을 예방하고 만약 출혈이 발생한다면 lactulose 관장을 실시하여 위장관에서 혈액을 빨리 제거한다. 암모니아 생성하는 세균을 감소시킨다. 수분과 전해질의 불균형, 저산소증, 감염, 진정제 투여 등이 없도록 한다. 무의식 대상자에게는 안전과 신체기능을 유지시킨다. 감염을 예방한다. 진정제 혹은 간 독성을 가진 약물을 제거한다. 

약물 관리로는 neomycin과 lactulose가 장관의 세균을 줄이기 위해 사용된다. 네오마이신은 순환계로 흡수되지 않기 때문에 암모니아를 생성하는 장내 세균에 강력한 효과를 발휘한다. 

부작용으로는 장내 세균 감소로 설사나 비타민 K 결핍증 증을 초래할 수 있다. 식이요법은 단백질은 과일 쥬스를 섭취하거나 정맥 내로 수분을 공급하면서 식사에서 완전히 제거시킬 수 있다. 단백질을 육류보다는 야채와 유제품의 단백질을 섭취하는 것이 낫다. 이뇨제의 사용으로 혈액 내 암모니아가 축적되는 것을 예방하며 이뇨제 사용으로 생길 수 있는 저칼륨증은 신장에서 암모니아 생성을 증가 시키므로로써 간성 뇌질환을 촉진시킨다.

d. 빈혈  

철결핍성 빈혈에 대해서 ferrous sulfate 0.3g 장용제피 정제를 하루 세 번 식후에 복용한다. 알콜리즘과 관련된 대적혈구성 빈혈인 경우 folic acid 1mg을 매일 경구 투여한다.

e. 출혈성 경향  

저 트롬빈 혈증에 의한 출혈성 경향은 비타민 K의 투여로 치료될 수 있다. 그러나 심한 간질한으로 응고인자의 합성이 저해된 경우 이 방법은 효과적이지 않다. 혈액 소실을 보충하기 위해 농축 적혈구 수혈이 필요하다.

f. 식도 정맥류 출혈 (EVB-esophageal varix bleeding) 

간경변증 환자의 식도에 혈관이 형성되고 식도 혈관이 커지면 출혈이 발생됩니다. 식도정맥류 출혈은 30-50%에 달하는 응급 질환이며 간경변증 환자 사망의 주요 원인 이 됩니다. 식도 정맥류를 예방하기 위해서는 문맥의 혈압을 낮춰주는 약을 씁니다.  

복강에 존재하는 소장, 대장, 위장, 십이지장, 식도, 비장에 분포하는 혈관을 통과한 혈액들은 모두 모여 큰 정맥을 통해 간으로 모이게 됩니다. 이 큰 정맥이 바로 간의 간문맥입니다. 그러나 간경변으로 부드러운 간조직이 단단히 굳고 상처난 간세포에 생긴 재생결절들이 간조직의 혈관을 압박하게 되면 간문맥의 압력이 높아져(문맥압 항진증) 혈액들이 통과하기 힘들게 되고 다른 길 즉 식도 혈관으로 모이게 되면서 식도와 위의 혈관이 커져 결국 파열되면 심한 출혈로 이어지게 되는 것입니다.   

사실 식도정맥류가 형성이 되는지 알 수 있는 자각 증상은 없습니다. 식도정맥류가 파열되어 출혈이 생기면 그때 증상이 나타나게 되는 것입니다.    

일단 식도정맥류 출혈이 있게 되면 피가 묻은 음식물이 위, 소장, 대장을 거쳐 밖으로 나오게 되는데, 선홍색 혈액이 시간이 지나면 검게 변하는 것처럼 검은색 대변을 볼 수 있습니다. 이를 두고 자장면 같은 검은 변이라고 하는데 일단 이런 흑변을 보게 되면 출혈을 생각할 수 있습니다. 

심한 식도정맥류 출혈이 발생하게 되면 위장에 많은 혈액이 고이므로 속이 미식미식하고 구토증이 생겨 토혈을 하게 됩니다. 시간 경과 없이 혈액이 바로 구토로 나오는 것이기 때문에 흑변과 달리 선홍색 피를 토하게 되며 심할 경우 위산과 접촉되지 않은 혈액이 배설되어 항문으로도 선홍색 피가쏱아질 수 있습니다. 

출혈로 인한 빈혈로 피부 창백과 혈압저하, 어지럼증, 식은 땀, 피로 등이 생기게 됩니다. 이러한 증상들이 특히 간경변증 환자에게 나타나는 것은 식도나 위 정맥류 파열이 주요 원인일 수 있지만 위염이나 위궤양 등에 의한 출혈과도 구분해야 하므로 우선 정확한 출혈 부위와 원인에 대한 진단이 필요합니다. 따라서 내시경 검사를 통해 식도와 위점막의 출혈 부위, 심한 정도, 재출혈 여부 등을 검사하여 필요한 경우 내시경적 치료를 바로 하게 됩니다.

식도정맥류 출혈은 매우 긴급을 요하는 응급상황이며 수혈을 통한 혈액보충과 지혈이 급선무입니다. 출혈이 계속되면 풍선이 달린 고무관을 입을 통해 삽입하고 공기를 넣어 부풀린 풍선이 식도의 출혈 부위를 압박하여 지혈시키는 치료(SB-튜브)가 있으나 이 치료법은 일시적인 지혈법이며 근본적인 치료는 아닙니다. 내시경적 방법으로 식도정맥류 출혈을 효과적으로 치료할 수 있습니다. 

경화요법(Endoscopic injection sclerotherapy, EIS )은 내시경을 통하여 긴 주사바늘을 식도 정맥에 침투시킨 후 경화제를 투여하는 방법으로 정맥이 딱딱하게 굳어지면서 출혈이 멈추게 됩니다. 출혈이 심할 때는 출혈 부위 찿기가 어려워 효과적인 치료가 어려운 경우도 있습니다.

결찰요법(Endoscopic Variceal Ligation, EVL)은 환자의 전신 상태가 양호해지면 위내시경을 통하여 출혈되는 식도정맥류를 관찰하고 출혈부위의 정맥을 고무밴드로 꽈리모양으로 묶어 주어 출혈을 정지시키고 정맥루를 없애는 방법입니다.

내시경 방법으로도 지혈이 되지 않을 때는 간문맥에 철사로된 도관을 삽입하여 간문맥에 흐르는 혈액이 다른 부위의 정맥으로 용이하게 흐르도록 하여 문맥압을 감소시키는 경내경정맥 간내문맥간정맥 단락술(TIPS) 수술이 있습니다. 이 방법은 고도의 기술이 요구되나 지혈효과는 매우 우수합니다. 부작용으로는 도관이 막힐수 있고 혼수가 초래될 수 있습니다. 그러므로 이 방법은 마지막 치료법으로 이용될 수 있습니다.

g. 자발성 세균성 복막염(Spontaneous Bacterial Peritonitis,SBP)  

복수를 동반한 간경변증 환자에게서 발생할 수 있다. 복통 불응성 복수, 발열, 진행성 간성뇌증 등이 있으면 증상이 경하더라도 SBP를 시사한다. 복수 천자시 대개 opsonin 활성도의 감소에 따라 총백혈구 수는 500 cell/㎕이상이고 이 중 다형핵 백혈구수는 250 PMNs/㎕이상이고 단백은 흔히 1 g/dl 이하이다. 복수를 혈액 배양 용기에 배양하면, 높으면 80-90%에서 양성의 결과를 얻는다. 흔한 원인균으로는 장내 그람음성 세균인 대장균, Klebsiella가 많고 폐렴구균 등의 그람양성 세균도 원인이 될 수 있다. PMNs가 검출된 경우 항생제 정맥 투여를 시작한다.

복수 검사시 세포 수(cell count)와 glucose, total protein, albumin, LDH, chloride 치를 측정하고 도말(smear), 배양(culture)을 시행한다. 복수 검사상 단백질 >1 g/dL, LDH치가 혈청 LDH치보다 높은 경우, glucose <50 mg/dL인 경우는 자발성 세균성 복막염이 아닌 2차성 복막염일 가능성이 있으므로 48시간 후 다시 복수 검사를 해 볼 필요가 있다.

항생제를 투여한다. 보통 cefotaxime 1g을 1일 3회 10~14 일간 투여하는데, 2g 1일 3회로 5~10일간 투여하기도 한다. 자발성 세균성 복막염의 치사율이 약 50% 정도라는 보고가 있다.  

치료된 후 1년 이내에 약 70%에서 재발하는 것으로 알려져 있는데, 재발 예방 목적으로 norfloxacine 400 mg을 1일 1회 지속적으로 투여하면 재발률을 낮출 수 있다. SBP가 한번도 없었더라도 복수의 단백질 농도가 낮은 경우 또는 위장관 출혈이 있는 경우는 예방이 필요하다. 예방을 위해 ciprofloxacine 750 mg을 주 1회 투여하기도 한다.

※ Monomicrobial nonneutrocytic bacterascites  

복수 배양상 세균 양성이지만 복수 내의 다형핵백혈구가 250/mm3이하인 경우를 말한다. 저절로 호전될 수 있지만 약 40%는 전형적인 SBP로 진행한다. 전형적인 복막염 증상이 있을 경우에만 항생제를 투여하고 그렇지 않은 경우는 추적 복수 검사만 시행한다.

h. 간신 증후군  

말기 간질환 환자에서 고질소혈증, 핍뇨, 저나트륨 혈증, 낮은 요 나트륨, 그리고 저혈압 등으로 특징지어진다. 간신 증후군은 다른 신부전의 원인이 배제되었을 때 진단될 수 있다. 

원인은 알려져 않으며 조직학적으로는 신장은 정상이며 선택된 예에서 간이식을 시행하는 것 외에는 효과적인 치료가 없다. 감염이나 출혈이 동반되어 사망에 이른다.

I. 간폐 증후군  

간질환, room air에서 PA-a O₂의 증가, 그리고 폐혈관 확장으로 인한 폐내 우-좌 단락으로 이루어진다. 이 증후군은 이환된 간이 순환내의 폐혈관 확장물질을 제거하지 못해 유발된다. 이 증후군은 이환된 간이 순환내의 폐혈관 확장 물질을 제거하지 못해 유발된다. 환자는 몸을 세운 자세에서 종종 호흡곤란과 동맥내 저산소증을 경험한다. 이는 황화위를 취하면 호전되며 약물치료는 효과 없으며 간이식으로 단락이 호전될 수도 있다.

2) 간의 기능을 극대화 시킨다 

외상의 위험은 최소화하고 재생은 최대화 시키면서 병의 진행을 늦추고 생명을 연장시켜야 한다. 영양가 높은 식사와 적절한 휴식이 필요하다. 괴사후 경변증일 때 의사는 경변증 증상을 줄이고 간기능을 향상시키기 위해 corticosteroid제제를 투여 할 수도 있다.

3) 내재한 요인을 치료한다  

간독성 물질에의 노출을 차단하고 알콜의 사용을 피하고 담관 폐색을 제거하는 것이 중요하다.

4) 감염을 예방한다  

적절한 휴식, 식이요법, 환경을 조절함으로써 달성할 수 있다.

5) 약물관리 

괴사후 경변증일 때 corticosteroid제제를 투여 할 수 있으며 비타민 B와 지용성 비타민(비타민 A, D, E, K)을 Laennec`s 경변증 대상자에게 공통적으로 투여한다. 복수에 대한 이뇨제 투여와 같이 합병증 예방을 위해 다른 약물을 쓸 수 있다.

6) 식이관리  

영양분이 풍부한 음식을 권장한다. 이 요법엔 단백질(암모니아 수치가 정상일 때만)과 칼로리가 높아야 한다. 지방 섭취는 제한 하지 않는다. 수분 축적시 나트륨 제한- 처음에는 시이 염분을 하루 400-800 mg으로 제한하여야 하며 이뇨가 유발된 이후에는 염분섭취를 자유롭게 할 수 있다. 저 나트륨 혈증(혈청 나트륨 <125eq/L)이 동반된 경우에는 음료수를 하루 800-1000mL로 제한하여야 한다. 심한 체액의 저류가 있어나 난치성 복수로 여겨지는 경우 나트륨의 소변을 통한 배출이 보통 10mEq/L 이하이다. 식사는 입맛에 맞아야 하며 적당한 칼로리와 단백질(75-100g/d)이 포함되어야 한다. 간성혼수시 60이하로 제한.

7) 간이식  

비가역적이고 진행성인 만성 간질환인 경우, 전격성 간부전의 경우, 간의 대사장애로 인한 어떤 종류의 대사질환의 경우 적응이 된다. 절대적인 금기는 폐혈증, 악성 종양(간경변증에서 작은 간세포암은 제외), 진행된 심폐질환(간문맥압 항진과 간경변증으로 인한 폐 동-정맥류는 제외),HIV 감염, 환자의 이해부족 등이다. 상대적인 금기로는 문맥과 장간막 정맥의 혈전, 바이러스 복제를 동반한 만성 B형 간염, 진행중인 알콜 또는 약물 남용 등이 있다. 

알콜은 적어도 6개월 이상 금해야하며 간경변증 환자의 경우 간기능 상태가 나빠지는 경우 빌리루빈이 상승하는 경우, 알부민이 감소하는 경우, 혈액 응고 장애가 악화되는 경우, 불응성 복수, 재발하는 정맥류 출혈, 간성 혼수가 악화되는 경우 간이식을 고려해야 한다. 현재 5년 생존율이 80%로 보고 되고 있다. 이식간에서 간세포암, B형 또는 C형 간염, 그리고 Budd-Chiari syndroom은 재발할 수 있다. 그러나 다른 만성 간질환은 재발하지 않는다.

(6) 간호  

1) 적절한 영양유지를 한다  

경변증 대상자에게 식사를 통해서 조직을 재생하기에 충분한 단백질을 공급해야 하지만 간성 뇌질환을 촉진 시킬 정도로 많이 공급해서는 안된다. 식사는 매일 200-3000cal를 주며 체중을 유지하고 단백질을 절약하기 위해서 충분한 양의 탄수화물을 제공한다. 수분과 영양의 균형을 측정하기 위해 매일 체중을 측정하고 섭취량과 배설량을 체크하고 매일 식사 칼로리를 계산한다. 만일 암모니아 치가 상승하면(정상범위: 신생아 90-150 ㎍/㎗, 어린이 40-80 ㎍/㎗, 성인 15-45 ㎍/㎗) 단백질과 암모니아가 풍부하게 포함된 음식물은 제한한다. 대상자가 복수와 부종이 있다면 수분과 염분을 제한한다.  

갑작스런 체중증가를 측정함으로써 축적된 수분량을 결정하고 그에 따라 수분공급을 허락한다. 하루에 소디움은 250-2000mg, 수분은 1500-2000cc 범위에서 허락한다. 식욕부진 대상자는 소량의 식사를 자주하도록 하여 충분한 영양을 섭취하도록 한다. 종합 비타민과 심한 영양실조시에는 치료적으로 필요한 정도의 비티민을 투여한다. 지방 흡수가 가능하면 A,D,E,K를 구강으로 공급한다. 대상자가 심한 섭취 불량 상태면 calcium gluconate 보충 물과 함께 비타민들 들을 정맥으로 투여할 수도 있다. 300-400g의 탄수화물 섭취는 자유로우나 지방은 중간 정도의 양으로 한다. 지방변시 제한. 

2) 적절한 활동 유지  

급성 기능 부전 기능 동안에 휴식은 간의 대사를 감소시키고 순환을 증진시킨다. 장기적으로 순환을 증진시킨다. 장기적으로 대상자들이 자주 휴식을 취하고, 불필요한 피로를 피하도록 한다.

3) 신체손상 위험성 예방  

알콜을 포함해서 간의 독성 물질로 알려진 모든 약물들은 치료처방에서 제외시키며 간에서 대사가 이루어지는 약물은 모두 최소한의 양을 사용한다. 진정제와 아편제의 투여도 금하여 간 독성 물질의 섭취로 인한 손상의 위험성을 피한다.

4) 출혈 예방

출혈의 위험성이 크므로 잇몸 출혈, 자반증(purpura), 흑색변(melena), 혈뇨 및 토혈 등을 관찰한다. 출혈성 경향이 있는 대상자가 낙상이나 타박상으로 손상 받지 않도록 보호하며, 필요할 때만 가는 바늘을 사용하여 주사한다. 주사후에는 부드럽게 압박을 가하여 지혈한다. 대상자에게 코를 세게 풀지 말 것과 배변시 힘을 주지 말 것을 교육시키고 필요한 경우 배변완화제를 주기도 한다. 또한 대상자에게 부드러운 칫솔을 사용토록 하고 좋아질때까지 치실은 사용하지 않도록 한다. 

5) 환자교육  

대상자와 그 가족이 가정간호를 대비해서 알아야 할 지침을 제공하여 질병과 치료에 대한 지식부족을 중재한다. 경변증을 가진 대상자가 충분한 휴식을 취하고 간독성 물질을 삼가는 등의 이후의 관리에 대한 (앞에 서술한 것과 같은) 내용을 알려주고 지지한다. 비록 간에 경변성 변화가 나타나기 시작했다 하더라도 회복될 수 없을 정도로 손상이 오기 전까지 대상자가 술을 끊는 것이 매우 중요하다는 것을 교육한다.  

그밖에 피해야할 약물과 영양가 있는 식이요법을 교육한다. 식이요법에 포함해야할 음식 목록을 대상자와 가족에게 제공한다. 대상자가 thiazide 이뇨제를 사용한다면 나트륨이 풍부한 식사를 하도록 한다. 의사에게 보고해야 할 필요가 있는 증상들과 정맥류 출혈이 있거나 의식이 소실되는 간부전 증상에 대해 교육하며 증상 발현시 즉각적인 도움을 청하도록 교육한다. 정기적으로 추후관리를 받으며 주기적인 혈액 검사를 받도록 한다.

6) 호흡지지

감염에 대한 저항성이 감소함에 따라 수흉이 있거나 얕은 호흡 때문에 특별히 호흡기 감염에 걸리는 경향이 많다. 앉은 자세(high Fowler`s position)를 취하여 복수가 횡격막을 압박하여 초래되는 호흡곤란을 완화시킨다. 잦은 체위변경과 심호흡을 격려하며 기도내 분비물의 정체를 예방한다. 수흉은 때때로 흉곽천자로 치료한다. 흉곽천자시 환자를 준비시키고 처치증과 후에 환자의 반응을 관찰한다.

7) 피로의 조절  

활동의 양과 형태는 간경화증의 유무, 개인의 에너지 수준, 의식과 조정의 정도에 따라 다르다. 만약 환자가 심한 체액량 과다복수 혹은 기타 다른 휴유증이 있으면 흔히 침상 안정이 요구된다. 침상안정시 피부간호가 주요하며 특히 말초부종을 가진 경우에 특별한 주의가 요구된다. 물침대나 공기 침요가 도움이 된다. 만약 침상 안정이 요구되지 않는다면 환자는 견딜수 있는대로 일어나 앉고 복도를 거닐도록 해야 한다. 견딜수 있는 수분은 환자의 피로수준과 맥박 변화(맥박이 평상시보다 10회이상 증가해서는 안됨)의 상태에 기초한다.

8) 체액량과 전해질 균형 유지  

간경화증 환자들은 소듐 정체와 저칼륨혈증(hypokalemia)을 갖고 있다. 또한 복수와 말초부종을 갖고 있기도하다. 저칼륨혈증시에는 K를 보충한다. 보통 구강으로 공급하나 환자의 칼륨치를 측정하여 고칼륨혈증이 발생 안하도록하고(신기능 장애시 배설장애로 생길 수 있다), 소듐 불균형과 복수는 다양한 방법으로 치료한다. 소듐을 제한하면 복수 생성이 크게 감소한다. 소듐과 수분의 축적을 막기위한 식이제한은 24시간 소변수집으로 소듐손실량을 측정한 후 결정한다. 소듐은 일반적으로 일일 1g까지 제한한다. 만약 침상안정과 소듐 제한이 복수를 완화시키지 못하면 이뇨제가 사용된다.  

aldactone A는 알도스테론의 효과와 합성을 억제하여 소듐이 원위세뇨관에서 재흡수되는 것을 억제하고 칼륨의 정체를 증진시킨다. Lasix의 사용시 저칼륨혈증의 증상인 복부팽만, 오심, 구토, 식욕부진, 장 운동의 감소, 허약, 불규칙한 맥박 등을 살펴야 한다. 그러나 이뇨제 치료로 과도하게 빨리 이뇨시킬 겨우 급격한 혈량감소로 핍뇨가 초래되고 요독증을 가속화 될 수 있다. 

알부민 25mg을 주입하여 적절한 혈류량을 보존하고 신장과 대뇌에 적절한 관류를 유지하고 이뇨를 증진시킴으로써 질소혈증과 뇌질환을 방지할 수 있다.

7) 자아 존중감 증진  

외모와 역할, 대인관계의 변화를 경험할 수 있다. 자아존중감의 유지가 어려워지면 알코올 중독의 문제에서 헤어나기 힘들게 된다. 목적 설정시 환자를 참여시키거나 가능한 한 환자에게 많은 결정권을 부여하거나 성취에 대해 긍정적 강화를 제공하거나 지난날 성공했던 경험을 회상하게 하고, 환자의 가족이나 친지들이 환자에게 긍정적 강화를 할 수 있도록 돕고, 황달이나 복수를 가릴 수 있는 방법을 배울 수 있도록 환자를 돕는 등의 간호를 할 수 있다.

▣ 간성뇌증(hepatic encephalopathy)=간성혼수

간 기능 부전으로 인하여 초래되는 전신 신경과적 증후군 총칭, 주로 성인에서 발생한다. 간 기능 부전환자에서 단백질 과다섭취, 위장관 출혈, 산 염기 평형소실의 경우 발생된다. 이러한 간성뇌증은 신경세포의 구조적 결함이 없이 대사적으로 초래되는 뇌증후군의 하나이며, 성격 이상으로부터 혼수상태까지 초래된다. 이러한 경우 간 기능 부전에 의하여 축적되는 중간 대사 물질들에 의한 신경전도 기능의 억제가 주요 요인으로 지목되고 있다. 특히 뇌조직에는 urea cycle 효소들이 없기 때문에 생성되는 ammonia를 주로 제거하는 기능을 giutamine synthetase가 담당한다.  

따라서 뇌조직 ammonia의 상승은 giutamine synapse의 신경전도 기능을 저해하고 astrocyte 기능 이상과 뇌부종을 초래한다. 또한 산 기능 주전에 의하여 축적되는 mercaptan이나 지방산도 나쁜 영향을 미치고 있다. 뿐만 아니라 간기능 부전인 경우 방향족 아미노산들의 산화분해되지 못하고 혈중 농도가 높아지게 된다. 반면 간 기능 부전의 경우 혈중 insulin은 간에서의 분해가 감소되어, 상대적으로 높은 농도를 유지하게 되고, 그 결과 근육과 같은 조직에서의 포도당이나 분지 아미노산의 흡수를 증가시킨다. 결과적으로 분지 아미노산의 근육중 산화분해가 증가되어 혈중 농도를 낮게 하고, 방향족 아미노산과 대비하여 혈중 방향족 아미노산/분지 아미노산 비를 크게 증가 시키게 된다. 결과적으로 대장에서 가짜 신경전도 물질들이 등장하여 신경정도 물질 수용체들을 차지해 버려 신경기능이 억제된다. 

1) 병인론

(1) 정상세포수의 감소

(2) 문맥혈에 함유된 신경독성 물질들이 간을 거치지 않고 분노를 통하여 우회하여 전신으로 흐르기 때문이다.

2) 원인 인자들

임상적 경험- 신경독소 기원

장에서 유래(주로 대장에서),질소성분으로, 장내 세균과 관계됨, 간에서 대사가 됨

- 간성혼수 유발 요인들

변비, 문맥-전신 순환계 분로, 단백질 식사, 감염(흡수되지 않은 항생제), 문맥-정맥 문합술

3) 간성 뇌증의 분류

급성 간부전 급성- 뇌부종과 뇌압상승

간 경변증 유발인자에 의한 뇌증- 가장 흔한 형

만성- 심한 문맥-전신 순환계 분로

재발성

지속성

불현성

4) 임상상

(1) 간 경변증에서 유발인자에 의한 뇌증(precipitant induced)

(2) 가장 흔하게 보는 형이며 뇌증을 일으키는 유발인자에는 질소 성분의 흡수증가, 고단백 식이, 고질소 혈증, 소화관내 출혈, 변비, 진정제의 사용-중추신경억제, 이뇨제의 사용-탈 수, 전해질 이상, 감염, 저칼륨 혈증에 의한 알칼리 혈증이 있다.

(3) 가족이 환자의 인격변화와 말과 행동이 느려짐을 발견하는 경우가 많음

5) 진단

(1) 가장 흔히 경험되는 유발인자에 의한 간성뇌증의 진단은 유발인자를 문진으로 찾아내는 것이 중요. - 수일내 변비 양상, 식이의 내용., 최근 약물 복용 여부, 대변의 색깔 변화, 고열, 오한 등의 감염 증상, 구토, 성사 등 탈수나 전해질 이상을 초래할 사항들

(2) 검사실 소견- 대변의 잠혈 반응, BUN/Cr, 암모니아 (진단에 필수 적인 것은 아니다, 동맥혈에서 측정해야 하며 일단 뇌증이 진단되면 경과 추적을 위해 반복 측정은 의미가 없다) 뇌척수액 검사, 방사선과적 검사

(3) 신경학적인 검사- 진단이 불확실한 경우 검사

6)치료

유발인자에 의한 간성 뇌증

① 뇌증을 일으키는 유발인자를 찾아 제거 혹은 교정하는 것이 가장 중요

식사내의 단백질 양을 줄이고 장내에서 질소화합물의 생성 및 흡수를 억제

② 단백질 섭취 제한- 심하면 NPO, 하루 20-40g, 대장에서 coliform 세균에 의한 암모니아 및 GABA의 생성에 필요한 substrate의 감소, 부작용으로 단백의 coliform 증가

③ Lactulose- 매 4-6시간마다 15-30ml 경구복용 혹은 희석하여 enema, 대장내 산도를 낮추어 암모니아의 흡수를 예방하고 osmotic 설사로서 흡수되는 시간을 단축, 부작용은 설사, 탈수, 전해질 이상  

간성뇌증의 다섯단계 분류 

첫단계는 환자가 명랑하다가도 갑자기 우울해지며, 자제력이 없어지거나 말과 반응이 느려집니다. 

두번째는 말이 분명하지 않게 되고 자주 자며 판단력이 저하됩니다. 자신이 병원에 있다는 사실도 자주 잊어버리고 계절, 날짜, 시간 등을 자주 잊어버립니다. 

세번째는 환자에 따라서 큰소리를 지르고 떠들며 폭력을 가하기도 합니다. 이 때는 의료진과 의사소통이 불가능해집니다. 

네번째는 혼수상테에 빠지게 되는데 아직 통증에 대한 반응은 남아있는 단계입니다. 

마지막으로 통증에 대한 반응도 사라지고 입에서 특이한 냄새가 나는 단계가 됩니다.

(4) 주관적인 호소-밤에 잠들기가 힘듬, 밤에 자주 깨어남, 낮에 잠을 많이 잠

(5) 신체검진 소견

① 수지 진전(asterixis)- 근육들이 지속적으로 자세유지를 못하는 것을 의미. 요독증, 저칼 륨혈증, 이산화탄소의 저류에 의해서도 생김

② Fetor hepaticus- 머카프톤(mercapton) 등 설파계 화합물에 의한 특이한 냄새

③ Long-tract neurologic sign

근반사의 증가 혹은 감소, Barbinski sign, 경직, Long-tract sign이 빠르게 출현, 소실, 변화 등을 보이는 것이 뇌실질내의 병과 감별이 됨.

※ 간의 고유기능
해독 작용 및 분비작용
생체내에서 생성되는 각종 산물들 및 생체외로부터 들어오는 이물질들 중 정상적인 탄소, 질소대사를 거치지 못하거나 또는 일반적인 경로에 의하여 체외배출이 되지 못하는 경우 체내에 축적되어 비정상적인 생리 활성을 나타내어 생체가 받는 독성은 심대하지 않을 수 없다. 따라서 해독작용의 근본은 이러한 체내 외에서 생성되어지거나 유입되어온 산물들을 수용성 상태로 바꾸어 체외로, 주로 소변을 통하여 배출하도록 하는 strategy를 가지고 있는 바, 이를 담당하여 주는 장기가 간이다. 

탄수화물 대사
간은 혈액내 포도당 치를 조절하는데 매우 중요한 역할을 담당하고 있다. 혈중 포도당 치가 높은 경우에 과잉의 포도당은 수동 확산에 의해 간세포로 흡수 된다. 이렇게 흡수된 포도당은 당분해 작용에 의해 에너지를 생산하거나 당원생성과정을 거쳐 당원을 합성한다. 혈중 포도 당치 낮을때는 간에서 당원의 분해 혹은 아미노산으로부터의 단 신생에 의해 포도당을 생성하여 혈액으로 유리시킴(당질 신생)으로써 혈중 포도당치를 조절하는 중요한 역할을 하게 된다. 포도당, 과당, 갈락토오스는 위장관에서 흡수 후 문맥계를 통하여 간에서 당원으로 합성되고 저장된다(당원 형성). 이러한 기전으로 정상 혈당치는 간의 능력에 절대적으로 의존한다.

저장
간은 또한 우리 몸의 대사에 필요한 주요 물질들을 저장하는 역할을 한다. 당원을 저장하여 필요할 때 에너지원으로 사용할 수 있도록 하며, 비타민 B12와 지용성인 A,D,K 저장하는 주요 장기이기도 하다.

합성
간에서는 간 역할에 필요한 아미노산들과 트란스아미나제, 아카리성 포스파제를 포함한 각종 효소들을 합성한다. 요소 여러 혈장 단백질들 및 지단백질을 생산하여 전신 순환계로 유리시킴으로써 각종 대사작용을 돕고 노폐물을 배설하는데 기여한다.

담즙 생산
하루에 600-1200ml의 담즙을 생산하고 분비한다. 담즙의 구성성분은 대부분이 수분과 담즙산 염으로 이러한 담즙산염은 간에서 하루에 0.5g이 생산되고 전구체는 콜레스테롤이다. 이는 식이를 통하여 공급되거나 지방대사 작용을 통해서 간에서 합성된다. 담즙산염의 작용은 지방을 유화시킨다. 지방의 소화 및 흡수를 촉진시키며 이차적으로 지용성 비티민만을 흡수 시킨다. 빌리루빈은 다만 간을 통해서 배설되는 물질로 노쇠한 적혈구나 손상받은 적혈구가 망상 내피계내에서 파괴되면서 혈색소가 분해되어 만들어지는데 장내 세균의 작용에 의해 유로빌리노겐으로 전환되며 이 일부는 대변색을 색소화시키는 작용을 하며 일부는 간으로 되돌아가서 담즙으로 재분비된다. 1%정도는 체순환으로 들어가 소변으로 들어가 소변색을 나타낸다.

단백질 대사
아미노산의 탈아미노작용, 인체에서 암모니아를 제거하기 위하여 요소로 전환하는 능력-암모니아가 문맥을 통해서 간에서 요소로 합성되어 배설된다. 심한 간 장애시 중족성을 일으켜 간성 혼수가 올 수도 있다
혈장 단백질 형성- 알부민, 프로트롬빈, 피브리노겐, 응고인자 Ⅴ,Ⅵ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ과 같은 혈장 단백질을 합성한다. 알부민은 혈장의 교질 삼투압을 유지하는데 중요하고 다른 단백질들은 혈액응고에 기여한다.
호르몬과 약물 그 밖에 다른 화학 물질들의 생전환 능력- 간은 중요 해독 작용을 하고 호르몬이나 약물들과 다른 화학물질들을 생전환한다.

순환기능
간은 문맥으로부터 동모양 혈관으로 1분에 1000ml 이상 혈액을 받아들이고 간 동맥으로부터는 1분에 350ml 이상의 혈액을 받아들일 수 있으며 심박출량의 1/4이상이 간으로 모이게 되어 있다. 간은 크기가 크고 동모양 혈관이 있어서 많은 양의 혈액을 보관하는 저장소의 역할도 한다. 

 메디버(HOMEPAGE) : No. 1 의약 지식포털

간경변 환자의 신기능 평가에서 Cystatin C의 유용성에 대한 연구

간경병증 환자는 신부전이 발생할 위험이 높고, 진행된 간부전과 동반된 신기능의 감소는 환자의 예후를 악화시킨다. 간경변증 환자에게서 신부전의 발생의 원인은 복합적인데 흔한 원인으로는 세뇨관 괴사, 신전성 원인, 패혈증, 신독성 약제, 신실질 질환의 진행, 간신증후군 등이 있다.
사구체 여과율 측정을 위한 가장 좋은 방법은 이눌린 제거율을 이용하는 방법이지만 실제로 환자에게 적용하기 어렵기 때문에, 혈청 크레아티닌을 이용하는 방법이 임상에서 가장 널리 쓰이고 있다. 간경변증 환자에게서 혈청 크레아티닌을 이용하여 사구체 여과율을 측정하면 신기능을 정확하게 평가하기 어려운데, 이는 간경변증 환자에게서 근육량의 감소와 영양실조가 흔히 발생하고, 간에서 생성되는 크레아티닌의 생성이 감소하여 정상 간기능을 가지는 환자에 비하여 혈청 크레아티닌이 약 50%로 적게 생성되기 때문이다.

www.ksn.or.kr/upload/thesis/2706650.PDF 

[운영진]

간질환에 대해 신문, 방송, 민간요법, 많은 건강식품 홍보물, 책자 등에서 이러쿵 저러쿵 말이 많아 혼동되지만 결론은 간단하다. 이식 전에는 소화기내과의사의 처방에 따르는 것이 제일 낫다.

[운영진]

대한 간학회는 2007년 11월 만성 B형간염 치료가이드라인을 발표하면서 간질환에 쓰이는 여러 용어를 정리했습니다. ＊간염 바이러스의 증식이 많다 : 활동성 보유자(×), 증식성 보유자(○). ＊간에 염증이 있다(간세포 손상이 있다) ; 활동성 간염(×), 간염(○)