고난도 수술 보상강화 및 희귀질환 보장성 지속 확대

[일취월장]

[2.27.목.위원회종료(별도안내)후]고난도+수술+보상강화+및+희귀질환+보장성+지속+확대.hwpx

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고난도 수술 보상강화 및 희귀질환 보장성 지속 확대

6세 미만 고난도 소아 수술 가산 항목 추가 및 6세→16세 미만으로 대상연령 확대 -
- 초기 자궁경부절제술 행위목록 신설 및 보상강화, 유방암 디지털 단층영상합성촬영술 급여화 -
- 희귀질환인 트랜스티레틴 아밀로이드성 심근병증 치료제 건강보험 적용 -

< 요약본 >

보건복지부는 2월 27일(목) 14시에 2025년 제4차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최하여 ▲소아 고난도 수술 보상 강화 ▲부인암 진료 보장성 강화 방안 ▲약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(신약등재)을 의결하였다.

이번 위원회에서 의결된 안건들은 소아, 부인암, 중증․희귀질환 치료 등에 대한 공정한 보상과 보장성 강화를 위한 것으로 난이도가 높고 자원소모가 많아 공급이 부족하거나 환자의 경제적 부담이 큰 분야를 개선하는 데 중점을 두었다.

고난도 소아 수술 가산항목이 확대되고, 6세 이상 16세 미만 소아・청소년 대상 가산이 신설된다. 앞으로는 의료기관 종별에 관계없이 입원 중인 6세 미만 소아 대상 고난도 수술 가산항목 319개가 추가(현 284→603개)되며, 상급종합병원 및 종합병원에 입원 중인 6세 이상 16세 미만 소아에 대해서는 가산 적용항목(487개*)에 대해 100% 가산한다.

* 6세 미만 고난도 수술행위 중 6세 이상 16세 미만 수술시에도 가산이 필요한 항목 선정

자궁경부암, 유방암 등 부인암 진료에 대한 건강보험 보상도 강화된다.

복강경 또는 개복을 통해 암조직을 포함한 자궁, 자궁경부 등을 광범위하게 절제하는 자궁절제술과 달리 자궁경부암 초기단계에서 경부 부위만 절제하여 자궁체를 보존하여 가임력을 유지할 수 있는 ‘광범위 자궁경부절제술’ 행위목록을 신설*하고 난이도 등을 고려하여 보상수준을 강화**한다.

* 그 간의 자궁경부 절제술은 행위분류가 없어 광범위자궁적출 수술 행위를 준용

** 그간 준용・청구해왔던 기준인 ｢광범위자궁적출 및 양측골발림프절절제술｣의 121% 수준으로 보상

유방암 진단의 경우 진단 정확성과 병변발견율 향상에 따라 초음파, MRI 대비 비용효과성이 높아진 디지털 단층영상합성촬영술을 비급여에서 급여로 조정한다.

2025년 3월부터는 희귀질환인 “트랜스티레틴 아밀로이드성 심근병증*”에 대해 국내 유일하게 허가된 치료제인 빈다맥스캡슐(주성분:타파미디스)에 건강보험이 적용된다. 해당 질환은 희귀질환자 산정특례 대상으로 본인부담률 10%가 적용되어 환자의 경제적 부담이 대폭 완화될 것으로 기대된다.

* 트랜스티레틴 단백질이 불안정해지면서 심장에 아밀로이드가 비정상적으로 축적되어 심장 근육의 장애를 일으키는 희귀질환

< 상세본 >

건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 소아 고난도 수술 보상 강화 >

□ 보건복지부는 의료개혁 4대 과제 중 하나인 ‘공정한 보상체계 확립’을 위해 2028년까지 10조 원 이상의 건강보험 재정을 투자할 계획으로, 지난해부터 중증수술 등 필수의료에 대한 보상을 강화*하고 있다.

* (’24) 고난도 수술 소아 가산 확대, 중증 심장질환 중재시술 보상 강화, 신장이식 수가 개선, 태아치료 보상강화 등
(’25.1월) 개두술・천두술 등 뇌혈관 및 복부동맥류 수술 수가 대폭 인상

○ 특히 난이도가 높고 자원소모가 많은 소아 전문수술 분야의 인프라 강화를 위해 저평가된 중증 수술 수가를 집중 인상하는 동시에 가산을 확대하고 있으며, 지난해 5월에는 소아 고위험·고난이도 수술의 연령 가산을 대폭 개선* 한 바 있다.

* 1.5kg 미만(300→1,000%), 신생아·1세 미만(200→400%), 1세~6세 미만(가산 신설, 200%)

□ 올해부터는 고난도 소아 수술 가산항목이 확대되고, 6세 이상 16세 미만 소아・청소년 대상 가산도 신설된다.

○ 소아 수술은 성인과 달리 성장과 발달 단계에 따른 특성을 고려해야 하는 만큼 난이도 및 위험도, 자원 소모량이 더 큰 분야에 해당하여 추가 보상의 필요성이 꾸준히 제기되어 왔다.

○ 그간 소아 외과계 학회* 등과 지속적으로 소통하며 소아 맞춤형 장비·전문인력 등 자원 투입 및 난이도·위험도, 질환 특성 등을 종합적으로 고려한 결과 6세 미만 고난도 소아 수술행위(별표12)** 319개를 추가 발굴(284개→603개)하여 가산하고,

* 소아외과학회, 소아심장학회, 선천성심장외과연구회, 소아이비인후과학회, 두개안면성형외과학회, 소아정형외과학회, 소아비뇨의학회, 사시소아안과학회, 소아신경외과학회, 소아마취학회

** [별표12] 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 제6장 마취료, 제9장 제1절 처치 및 수술료에 따라 6세 미만 입원환자 수술 및 관련 마취 시행 시 가산 적용 항목

○ 고난도 수술이 필요한 성장·발달 시기를 고려하여 대상 연령을 6세 이상 16세 미만으로 확대하여 가산을 신설(487개 항목, 100%가산)하고, 단계적 수술이 필요한 질환 특성이 반영될 수 있도록 급여기준을 함께 개선*한다.

* 소이증·무이증 등에 시행하는 외이재건술 단계에 포함된 피판작성술 등 15개 수술행위에 가산 적용이 가능하도록 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 개정

□ 보건복지부는 “소아 수술 인프라 유지의 시급성과 중요성을 고려하여 학회 등과의 논의를 통해 소아의 성장과 발달 특성을 반영한 고난도 수술 항목의 추가 및 보상강화를 우선 추진하게 되었다”라며, “앞으로도 난이도가 높고 자원 소모가 많으나 상대적으로 저평가된 수술에 대한 보상을 순차적으로 강화해 나갈 계획”이라고 밝혔다.

< 부인암 진료 보장성 강화 >

□ 보건복지부는 필수의료 보장성 강화를 위해 필수적인 검사 등 치료는 급여로 전환하고, 기술의 발전, 사회적 요구 등이 반영되지 않아 보상에 한계가 있었던 기존 의료행위는 행위 재분류*를 통해 적정한 보상을 추진중이다.

* (예) 흉부 대동맥 수술, 혈관의 파열 여부・수술 부위 등 난이도를 고려한 수술행위 세분화

○ 자궁암, 유방암 등 부인암의 경우 발생빈도 증가 및 기술의 발전에 따른 진단방법의 발전, 수술 후 예후의 중요성 등으로 조기의 적극적 치료가 필요하며 이에 대한 환자와 의료현장의 수요도 높은 상황이다.

□ 이와같은 상황을 고려하여 자궁경부절제술의 보상수준을 강화하고, 비급여 유방암 디지털 단층촬영술을 급여로 전환한다.

○ 복강경 또는 개복을 통해 암조직을 포함한 자궁, 자궁경부 등을 광범위하게 절제하는 자궁절제술과 달리 자궁경부암 초기단계에서 경부 부위만 절제하여 자궁체를 보존하여 가임력을 유지할 수 있는 ‘광범위 자궁경부절제술’ 행위목록을 신설하고 보상수준을 강화*한다.

* 젊은 여성이 자궁경부암에 걸릴 경우 자궁 전체 적출이 아닌 자궁경부 절제를 통해 가임력을 유지할 수 있으나 행위분류가 없어 낮은 수준의 수가를 적용해옴

→그간 준용・청구해왔던 기준인 ｢광범위자궁적출 및 양측골발림프절절제술｣의 121% 수준으로 보상

○ 유방암 진단의 경우 진단 정확성과 병변발견율 향상에 따라 초음파, MRI 대비 비용효과성에서 장점이 있는 디지털 단층영상합성촬영술을 비급여에서 급여로 조정하여 보장성을 강화한다.

< 약제급여목록 및 급여상한금액표 개정(안)(신약등재 : 빈다맥스캡슐)>

□ 2025년 3월 1일부터는 ‘트랜스티레틴 아밀로이드성 심근병증’ 치료제인 빈다맥스캡슐(주성분:타파미디스)에 건강보험이 적용된다.

○ 해당 질환은 트랜스티레틴 단백질이 불안정해지면서, 심장에 아밀로이드가 비정상적으로 축적되어 심장 근육의 장애를 일으키는 희귀질환으로,

- 비가역적 심장 기능 손상을 유발하여 심부전, 신장질환, 간질환 등 다양하고 심각한 증상을 동반하고, 심한 경우 환자가 사망에 이르게 되기 때문에 적정한 치료제 사용이 필수적이다.

○ 빈다맥스캡슐은 식품의약품안전처에서 허가된 트랜스티레틴 아밀로이드성 심근병증의 유일한 치료제로서, 트랜스티레틴을 안정화하여 아밀로이드 생성을 억제하고 환자의 심혈관계 입원율 및 사망률을 낮추는 등 임상적 유용성이 있는 것으로 확인되었다.

연번	제품명 (성분명)	효능·효과	제약사명	상한액(원)	시행일
1	빈다맥스캡슐61밀리그램 (타파미디스)	정상형 또는 유전성 트랜스티레틴 아밀로이드성 심근병증 치료제	한국화이자 제약(주)	100,000원	‘25.3.1

□ 빈다맥스캡슐(주성분:타파미디스)의 건강보험 적용으로 환자의 경제적 부담은 크게 완화될 것으로 기대된다.

○ 특히 해당 질환은 희귀질환자 산정특례 대상으로 산정특례 대상자가 빈다맥스캡슐을 사용 시 본인부담금은 요양급여비용총액의 10%가 적용되어 환자의 경제적 부담이 대폭 완화될 예정이다.

* (연간 1인당 소요비용) 3,650만 원, 희귀질환 산정특례(본인부담률 10%) 적용 시 약 365만 원

□ 보건복지부는 “중증・희귀질환 치료, 백혈병, 항암제 등 환자에게 꼭 필요한 신규 약제는 급여화하고 기존 약제는 사용범위를 넓히는 등 보장성 강화를 지속해서 추진하고 있다”라며, “이번 치료제의 건강보험 적용을 통해 환자와 그 가족이 치료에 대한 경제적 부담을 덜고 건강을 회복해 일상으로 복귀하기를 희망한다”라고 밝혔다.