"실손보험금 4600만원 타갔다고?" 보험료 쑥…한 푼도 안 탄 가입자 불똥

[슈바 (박병규)]

[MT리포트]못 받아도 매년 오르는 실손(上)[편집자주] 실손의료보험금이 줄줄 새고 있다. 매년 수십만원의 보험료를 내지만 1년에 한 번도 보험금을 받지 않는 가입자가 절반이 넘는다. 5%도 안 되는 가입자가 전체 보험금의 60% 이상을 타가고 있다. 비급여 관리가 안 되면서 실손보험금은 눈먼 돈이 됐다. 적자를 본 보험사는 매년 보험료를 올리면서 악순환이 반복된다.

"남들 4600만원 타갈때 난 0원"…이런 실손보험 가입자 65%


#서울에 거주하는 50대 초반 여성 A씨는 올해 들어 9월까지 총 202회 병원에 다녔다. A씨의 진단 내용은 관절통, 요추 및 추간판 장애 등이다. 그는 해당 기간동안 총 179회의 체외 충격파 치료를 받았다. 단순 계산하면 매달 20일 동안 매일 체외 충격파 치료를 받은 셈이다. A씨에게 지급된 실손의료보험금은 총 4600여만원에 달한다. 이 중 비급여 비중은 96.4%로 지난해 전체 평균(56.9%)과 비교하면 비급여 비중이 월등히 높다.

실손보험의 보험금 지급 편중 현상이 심각한 것으로 나타났다. 10명 중 6명은 한 푼의 보험금도 받지 않았지만 1명이 되지 않은 소수가 전체 보험금의 절반 이상을 수령했다. 관리 사각지대에 놓인 '비급여'의 허점을 이용한 과잉치료 현상을 차단하지 않으면 선의의 가입자만 피해를 보는 악순환이 반복된다.

"실손보험금 4600만원 타갔다고?" 보험료 쑥…한 푼도 안 탄 가입자 불똥 - 머니투데이

"실손보험금 4600만원 타갔다고?" 보험료 쑥…한 푼도 안 탄 가입자 불똥 - 머니투데이

<기사 핵심요약>

실손보험, 왜 문제가 될까?

핵심 문제: 소수의 가입자가 과도한 보험금을 받고, 다수는 보험료만 내는 불공정한 구조.

원인:

• 비급여 관리 부재: 의료기관이 임의로 가격을 책정하고 과잉 진료를 하는 문제가 발생합니다.
• 보험금 지급 기준 모호: 보험금 지급 기준이 명확하지 않아 분쟁이 발생하고, 과잉 진료를 부추깁니다.

결과:

• 보험료 상승: 손해율 증가로 인해 보험료가 지속적으로 상승합니다.
• 선량한 가입자 피해: 과잉 진료로 인해 보험료가 오르고, 정작 필요한 사람은 보험 혜택을 충분히 누리지 못합니다.

해결 방안:

• 비급여 관리 강화: 비급여 항목에 대한 명확한 기준 마련 및 관리 체계 구축
• 보험금 지급 기준 명확화: 보험금 지급 기준을 명확하게 하고, 심사를 강화
• 상품 구조 개선: 과잉 진료를 유발하는 상품 구조 개선

결론:

실손보험 문제 해결을 위해서는 정부, 보험사, 의료기관의 협력이 필수적입니다.
투명하고 공정한 시스템을 구축하여 모든 가입자가 공평한 혜택을 누릴 수 있도록 노력해야 합니다.