5대질환(심장, 뇌혈관, 신부전, 간, 폐 질환)수술비(연간1회한)보장 특별약관(보험금의 지급사유)

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2026-09-01

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메리츠화재 약관자료

45. 5대질환(심장, 뇌혈관, 신부전, 간, 폐 질환)수술비(연간1회한)보장 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에「5대질환」으로 진단확정되고 그「5대질환」의 치료를 직접적인 목적으로 제4조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받은 경우 각 질병당「관혈/비관 혈」수술 각각 연간 1회에 한하여 보험수익자에게 아래의 금액을 5대질환수술비로 지급합니다. 다만, 아래의「계약 일부터 1년경과시점」이라 함은 계약일부터 그 날을 포함 하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다

2. 제1항에서「각 질병당」은【별표42(5대질환 분류표)】 의 질병구분을 기준으로 합니다. 제1항에서「연간」이라 함은 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사 가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습 니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병 원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드 는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(5대질환의 정의 및 진단확정)

1. 이 특별약관에서「5대질환」이라 함은 제9차 한국표준 질병사인분류에 있어서 5대질환으로 분류되는 질병으로, 【별표42(5대질환 분류표)】에서 정한 심장질환, 뇌혈관 질환, 간질환, 신부전 및 폐질환을 말합니다.

2.「5대질환」의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내 의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기 관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의한 진단서 에 의합니다. 단, 뇌혈관질환의 진단은 병력․신경학적 검 진과 함께 뇌전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영 상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광 자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하고, 심장질환 중 허혈성심장질환의 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액중 심장 효소검사 등을 기초로 하여야 합니다. 또한, 회사가 「5대질환」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하 는 경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.

제4조(수술의 정의와 장소)

1. 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사, 치과의사 또 는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치 료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정 부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.

2. 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의 료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것 에 한합니다. 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가 위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효 과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등 의 조작을 가하는 수술도 포함됩니다.

【신의료기술평가위원회】

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

3. 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다. ① 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것) ② 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아 내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 ③ 신경(神經)차단(NERVE BLOCK) ④ 미용성형 목적의 수술 ⑤ 피임(避妊)목적의 수술, 피임(避妊) 및 불임술 후 가임목적의 수술 ⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사 (腹腔鏡檢査) 등) ⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

4. 제1조(보험금의 지급사유)의「관혈수술」이라 함은 병 변 부위를 육안으로 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위 해 피부에 절개를 가하고 병변 부위를 노출시켜서 수술 하는 것을 말하며,「대뇌내시경」,「복강경하수술」,「흉강경하수술」은 관혈수술에 준하여 보상합니다.

5. 제1조(보험금의 지급사유)의「비관혈수술」이라 함은 「내시경수술」,「카테터수술」,「신의료수술」을 말합니다.

① 「내시경수술」이라 함은 인체 내부를 특수의료기구 를 이용한 직접영상(조영제 등을 통한 간접영상은 제외)을 통하여 보면서 시행하는 직접치료목적의 수술행위를 말합니다. 단,「대뇌내시경」,「복강경 하수술」, 「흉강경하수술」은 제외합니다.

② 「카테터수술」이라 함은 인체의 일부(주로 혈관)와 외부를 연결해주는 도관을 이용하여 시행하는 직접 치료목적의 수술행위를 말합니다. 단, 수술에 해당 하지 않는 「도관을 이용한 약물주입」과 「중심정 맥관 삽입술」은 제외합니다.

③ 「신의료수술」이라 함은 보건복지부에 신의료기술 로 등재되어 있고 해당 부위에 직접치료를 목적으 로 하는 수술행위를 말하며, 특정질병 및 특정다빈 도질병의 직접치료를 목적으로 하는 「치료적 방사 선 조사」를 포함합니다. 단, 수술에 해당하지 않 는 「도관을 이용한 약물 또는 방사성물질 주입」 과 「중심정맥관삽입술」은 제외합니다.

제5조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관 은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험 료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기환급금의 지급) 및 제38조(중도인출)은 제외하며, 보통약관 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가입한 경우 보통약관 제27조의1(보험료의 납입면제) 및 제27조의2(납입면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.

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