최수영의 보험판례45 예정된 고지혈증 검사, 유병자 ‘알릴의무’ 해당할까

[슈바 (박병규)]

#간편심사를 통해 유병자보험을 가입한 김씨는 보험계약 체결 3개월 전인 2020년 6월 1일 병원서 진료를 받았다. 당시 진료기록에는 “당뇨 3년 정도-1개월 전부터 임의 중단 중, 식후 256, 당일검사 혈액/심전도/엑스레이/복부초음파/경동맥초음파, 당화혈색소 먼저 확인, 당화혈색소 10%”라고 기재돼 있었고, 같은해 6월 5일자 진료기록에는 “검사결과 중성지방 2,360, 금주 당시 권유함. 중성지방약, 당뇨약 추가, 6월 19일 고지혈증검사 예정”이 기재됐다. 

김씨는 이 사건 보험청약서의 계약 전 알릴의무사항에서 “최근 3개월 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 △입원 필요소견 △수술 필요소견 △추가검사(재검진) 필요소견이 있었는지”라는 질문에 대해 “아니오”라고 답했다. 김씨에게 ‘예고된 고지혈증 검사’는 동맥경화에 의한 합병증 예방을 위해 stain 투여가 가능한지 추적 관찰을 하기 위한 것이었다.
 
보험사는 김씨가 2020년 6월 19일 예정된 고지혈증검사는 추가검사의 필요소견에 해당되는데도 필요소견이 없었다고 답한 건 고의 또는 중대한 과실에 해당한다고 봤다. 이에 계약 전 알릴의무를 위반했다며 이 사건 보험계약을 해지했다.

쟁점은 ‘예정된 고지혈증검사’가 추가검사(재검진) 필요소견에 해당하는 지 여부다.

법원의 판단은 이렇다. 울산지방법원 2024년 10월 30일 선고 2023가단125238 판결요지는 다음과 같다.

“‘추가검사’란 어느 하나의 검사를 한 후에 그 결과에 따라 보다 정확한 진단을 위해 다른 종류의 검사를 받는 경우이고, ‘재검사’는 어느 하나의 검사를 한 후에 그 결과에 따라 다시 같은 종류의 검사를 하는 것을 의미한다고 할 수 있으므로, 위 두 가지 검사 모두 기존 검사의 존재와 그 보완필요성을 전제로 하는 개념이라고 보아야 한다.”

“예고된 고지혈증 검사는 어떠한 질환 등의 내용을 확정되거나 밝히는 것이 아니고 동맥경화에 의한 합병증 예방을 위해 stain 투여가 가능한지 추적 관찰을 하기 위한 것이라고 보이므로, 추가검사나 재검사로서 실시해야 할 성격의 검사는 아니라고 보는 것이 타당하다.”

유병자보험 자체는 피보험자의 유병을 전제로 한다. 유병자에게는 치료, 투약 등과 같은 통상적인 진료를 수반한다. 그러므로 치료, 투약 등과 같은 통상적인 의료행위 관련 사항은 계약 전 알릴의무사항에서 제외된다. 

그렇다면 판결사안의 ‘예고된 고지혈증 검사’는 치료, 투약 등과 같은 통상적인 진료 관련 검사의 일환인가. 아니면 정확한 질병 진단을 위한 추가검사에 해당하는가.

위 판결은 ‘예고된 고지혈증 검사’는 동맥경화에 의한 합병증 예방을 위해 stain 투여가 가능한지 여부를 위한 검사로서 통상적인 진료 관련 검사로 보아 계약 전 알릴의무의 대상이 되는 중요한 사항에 해당하지 않는다고 보았다. 

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<기사 핵심 요약>

1. 사건 개요

• 유병자보험 가입자 김씨가 보험 청약 전 진료 관련 사항을 고지하지 않아 보험사가 계약을 해지
• 쟁점: '예정된 고지혈증검사'가 의무적으로 고지해야 하는 '추가검사(재검진) 필요소견'에 해당하는지 여부

    2.법원 판단 (울산지방법원, 2023가단125238)

• '예고된 고지혈증 검사'는 추가검사/재검사에 해당하지 않음
• 이유:
  • 이는 질환 확정을 위한 검사가 아닌 통상적 진료의 일환
  • stain 투여 가능성 확인을 위한 추적 관찰 목적의 검사임 
  • 유병자보험의 계약 전 알릴의무 대상을 명확히 한정
• 3. 판결의 의의

• 통상적 진료 관련 검사는 고지 의무 대상에서 제외
• 정확한 질병 진단 목적의 검사만 고지 의무 대상으로 한정

4.관련 판례

• 추가검사 필요 소견은 반드시 진단서, 소견서, 진료기록부 등에 명시적으로 기재되어야 함
• 제반 사정만으로 의사 소견이 있었다고 추정해서는 안 됨 (서울중앙지방법원 2022가단5175445 판결)

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