대형 손보사, 의료자문 통한 보험금 지급 거부 급증... 왜?

[슈바 (박병규)]

2024년 상반기 손해보험사의 의료자문을 통한 보험금 부지급률.자료=손해보험협회

[이코리아] 손해보험사들이 의료자문을 통해 보험금 지급을 거부하는 사례가 점차 늘어나고 있다. 과잉진료에 따른 손실을 방지하기 위한 장치라는 해명이 나오는 반면, 역대급 실적을 냈음에도 정작 금융소비자 보호는 뒷전이라는 불만도 커지고 있다. 

19일 손해보험협회에 따르면, 국내 17개 손보사가 의료자문을 통해 보험금 지급을 거부한 비율(부지급률)은 올해 상반기 기준 9.08%로 전년 동기(7.75%) 대비 1.33%포인트 상승했다. 의료자문을 통해 보험금 지급이 거부된 사례는 총 2889건으로 같은 기간 726건 증가했다. 

상대적으로 보험금 청구 건수가 많고 그만큼 의료자문을 실시하는 경우도 빈번한 대형 손보사도 중소형사까지 모두 더해서 산출한 업계 평균과 크게 차이나지 않는 부지급률을 보이고 있다. 실제 삼성화재·DB손보·메리츠화재·KB손보·현대해상 등 ‘빅5’로 불리는 대형 손보사들은 상반기 기준 보험금 청구건수가 500~900만건, 의료자문 실시건수는 4000~8000건에 달한다. 

의료자문 실시건수가 세자릿수 수준인 중소형사에 비해 대형사의 부지급률이 일반적으로 낮은 편이지만, ‘빅5’ 중 업계 평균보다 의료자문을 통한 부지급률이 낮은 곳은 삼성화재 한 곳뿐이었다. 실제 삼성화재는 올해 8307건의 의료자문을 실시해 이 가운데 153건에 대한 보험금 지급을 거부했다. 의료자문을 통한 보험금 부지급률은 1.84%로, 의료자문을 아예 실시하지 않은 신한EZ손보와 카카오페이손보를 제외하면 가장 낮은 수준이다. 

반면 나머지 4개 대형 손보사의 의료자문을 통한 보험금 부지급률은 업계 평균과 비슷하거나 높았다. KB손보의 경우 12.81%의 부지급률(의료자문 4162건 중 533건 지급 거부)을 기록해 ‘빅5’ 중 가장 높은 부지급률을 기록했다. 그 뒤는 메리츠화재 10.73%, 현대해상 10.21%, DB손보 8.93% 등의 순이었다. 

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<요약>

1. 주요 현황
- 2024년 상반기 손해보험사들의 의료자문 통한 보험금 부지급률: 9.08%
- 전년 동기(7.75%) 대비 1.33%p 상승
- 부지급 사례: 총 2,889건 (전년 대비 726건 증가)

2. 주요 보험사별 현황
- 삼성화재: 가장 낮은 부지급률 1.84%
- KB손보: 가장 높은 부지급률 12.81%
- 기타: 메리츠화재(10.73%), 현대해상(10.21%), DB손보(8.93%)

3. 5년간 변화 추이(2019년 말 대비)
- 의료자문 실시건수: 19.7% 증가 (2.66만건 → 3.18만건)
- 부지급 건수: 236.3% 증가 (859건 → 2,889건)
- 부지급률: 5.85%p 상승 (3.23% → 9.08%)

4. 쟁점사항
- 보험사 입장: 과잉진료와 보험사기 방지를 위해 필요
- 소비자 입장: 의료자문의 공정성 문제 제기 (손해사정사가 보험사 자회사인 경우 많음)

5. 개선 제안
- 독립적인 자문의 인력풀 확보 필요
- 공신력 있는 기관의 개입을 통한 독립적 자문절차 마련 필요

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