Frozen Shouler

[한윤교]

Frozen Shouler ( 오십견, 동결견 )

1. Definition
1) 오십견은 활액낭염, 관절주위염, 관절낭염, 견관절 건초염 등으로 견관절이 강직되어 동통 및 관절 가동범위 제한을 초래한 증상적 이름이다.

2) shoulder tendinitis, bursitis, partial tear의 후유증으로 오십견이 올 수 있다.

3) 오십견을 adhesive capsulitis, periarthritis, stiff and painful shoulder, periarticular adhesions, Dulplay's dissease, scapulohumeral periarthritis, bicipital tenosynovitis, subdeltoid bursitis 이라고도 부른다.

4) 오십견을 궁극적으로 많은 tissue(주로 synovial)에 손상받은 것을 볼 수 있다.
① The synovium of the subdeltoid bursa
② The synovial lining of the glenohumeral capsule
③ The tenosynovium of the biceps tendon
④ The synovial lining of the biceps tendon
⑤ Subscapularis muscle and the subscapularis bursa

5) subdeltoid bursa 의 synovial layers는 tendon과 conjoin된 outer layer과 붙어있고 tendon과 conjoin된 inner synovial layer는 glenohumeral capsule synovium 과 biceps
tendon의 tenosynovium 과 연결 되어있다. 또한 subdetoid bursa는 humerus의 head, acromioclavicular joint, coracoacromial ligament 사이의 small compartment 안에 있으며 움직임이 매끄럽게 일어나게 도와준다.

6) pain은 frozen shoulder 초기에 나타나고, tissue change를 가져온다.

7) Godman은 frozen shoulder 의 임상적 연구를 처음으로 하였다. 그는 오십견을 subacromial bursa 의 adhesion에 의한 것이라고 하였고 나중에 Rotator cuff tendon의 tendinitis와 관련된다고 설명하였다.

8) Horowits는 처음으로 shoulder 에 영향을 미치는 것을 연구하였다. 그는 바이러스에 의해서 bursa가 chronic thickning되고 cuff의 fibrillation과 fraying한다고 설명하였으며 shoulder complex 의 여러 portion이 비정상적으로 붙어있지만 biceps tendon 의 contriction 은 정상적인 것을 발견하였다. 또한 acromium과 bicipital groove의 undersurtace에서 bony change가 있다는 것을 발견하였다. 결론적으로 오십견은 adhessive biceps tendinitis 에 의해서 glenohumeral motion에 restriction이 오게된다.

9) Lippman 과 Depalma는 그들의 연구에서 biceps tendon의 intra-articular portion을 제거했을 시 shoulder motion이 자유로와 진다고 하였다.

10) Lippman은 shoulder pericapsulitis 에 대한 설명에서 biceps tendon 의 inflammation 감소는 모든 periarticular tissue의 adhesive restrection을 초기에 방지할 수 있다고 하였다.

11) Depalma와 Colleagues는 그들의 연구에서 biceps tendon capsular ligament inflammation으로 glenoid labrum 의 marginan bone 이 점차적으로 proleferation 되며 이같은 변화로 fibrotendinous cuff에 degenerative change가 온다고 하였다.

12) Various pathologies have been outlined as characteristic in frozen shoulder, including both inert and contractile elements of the shoulder. Based primarily on the work of Naviaser and Cyriax, the frozen shoulder will be defind as glenohumeral stiffness resulting from capsular restrections.

2. Etiology / Pathology

- 오십견에 대한 정확한 원인은 아직까지 알 수 없으나 기여하는 요인으로서는 pain, disuse periarthritic personality를 들 수 있다.

1) Pain : pain usually forces the patient to protect the arm from use. Immobiligation of a synovial joint has been shown to have detrimental effects on the periarticular connective tissue.

2) Disuse : change in glycosaminoglycan(GAG) content in frozen shoulder tissue has been found.
-- reflect a process of filbrosis occuring in the tissue.
-- subsequent loss of biologic properties of the connective tissue.
-- loss of capsular flexibility and toughness.
-- the clinically observed loss of shoulder motion resulting from disuse.

3) Periarthritic personality
-- psychological factors, especially depression, apathy, and emotional stress,contribute to frozen shoulder.
-- have a low pain threshld.
-- any shoulder pain will probably lead to early voluntary immobiligation of the extremity.

4) Pathology
-- Naviaser : nothing the essential pathology to consist of thickening and contaction of the capsule, ultimately becoming adhered to the humeral bursa and rotation cuff but found no intra-articular adhesions.
-- Recent studies : emphasize he subscapularis bursa as a primary abnormality

5) Natural History --- 18 ～ 24 month period

6) salter 의 오십견 원인들 중 외적인 요소인 심근경색증, 경추 추간판 탈출증, 반사성 교감신경계 기능장애와 더불어 뇌졸중이 포함되어 있다.
7) 오십견의 발생기전은 해부학적으로 견관절의 여러 근육과 인대 및 활액낭들이 서로 복잡한 관계를 가져서 이 부위에 어떠한 원인으로든지 염증이 형성되면 관절 활액막은 연골에 유착되고 관절 용적이 소실되어 통증과 더불어 관절 운동장애가 일어나게 되는 것이다.

3. Clinical Presentation

1) Frozen shoulder 는 acute trauma로 오랜 기간 동안 inactivity 나 anxiety, tension이 올 수 있을 경우를 제외하고는 40세 이후에 발생한다고 보고되어지고 있다. 가장 잘 생기는 age는 50～70세 이다. 성별에 관계된 발생빈도는 남자보다 주로 여자에게
잘 발생된다고 보고되어 지고 있다.

2) 17% : bilateral involvement, 5% : occur after a period of forced inactivity.

3) Subjective finding
--- Functionally, the patient will be unable to sleep on the affected side, hook a brassiere in the back, comb the hair, or reach for a wallet in the back pocket.

--- The patient complaints of a vague, dull pain over the deltoid that increases with motion. The pain is usually centered over the shoulder but may radiate proximally into the trapezious or distally to the elbow.

4) 오십견은 처음에 잠재적으로 진행되고 upper outer humerus 의 deltoid insertion 부위에서 tenderness나 pain 이 시작된다. 점차적으로 passive, active motion에서 limitation이 진행되어 진다. 처음에는 activity에 문제가 생기기 시작해서 잠잘 때도 영향을 미치게 된다.

5) Greater tuberosity 의 tenderness는 supraspinatus tendinitis에서 발견할 수 있으며 shoulder에서 freezing 이 계속 일어난다. tenderness는 보통 biceps tendon을 palpation했을 시 나타난다.

6) active abduction 에 제한이 온다. 환자는 strugging mechanism을 보여준다. soft tissue adhesion 이 시작될 때 painful arc에서 pain이 나타나고 motion에 제한이 오며 나중에 더 심해진다.

7) early frozen shoulder 에서는 10～15도 정도 motion 상실이 오게 된다. shoulder limitation 의 subtle sign 은 초기에 나타나고 restricting factor 인 pain은 intra-articular or suprahumeral anesthetic injection또는 suprascapular nerve block 으로 제거할 수 있다. 이것으로 인하여 pain은 감소되거나 없어지지만 tissue limitation 은 없어지지 않고 존재한다.

8) active range of motion 이 제한되었을 때는 passive range test 도 확실히 알 수 가있다. (active abduction 은 arm을 internal rotation 또는 external rotation하면서 test 해야만 한다.) 모든 active motion의 stretch도 test할 수 있다.

9) The process consists of a 4 stage as a described by Naviaser.
Stage 1(preadhesive stage) : uncommmon to diagnose with its mild symptoms and insidious onset.
Stage 2(adhesive stage) : most painful stage. During this stage, the patient first notices motion loss.
Stage 3(maturation stage) : capsule and synovium appear to be angry.
This is also the stage when the pain begins to decrease.

Stage 4 : The pain synovitis is minimal : however the range of motion is very restrected.

Therefore, in stage 1 and 2, pain restricts the motion, whereas in the latter stage, motion is restricted by the capsular changes.

10) 오십견은 x-선상 소견은 특별한 것이 없고 관절내 조영술이 중요하다.


4. Eval‎uation
- Diagnosis
- Past history
- Previous treatment
- Physical examination
1) ROM checking
2) Muscle testing
3) Scratch test
4) Pain area & tenderness
5) Scapular position(scapulohumeral rhythm)
6) Muscle atrophy around the involved shoulder and scapula
7) Cyriax's examination principles (12 movement)
- Active motion assess contractile and non contractile elements, passive motion assess insert structure and resisted motion assess contractile structures
- Active elevation, Passive elevation
Painful arc(80도 abduction 이 있을 때만 test 한다.)
Passive scapulohumeral abduction
Passive lateral rotation, Passive medial rotation
Resisted adduction, Resisted abduction
Resisted lateral rotation, Resisted medial rotation
Resisted elbow extension, Resisted elbow flexion
- frozen shoulder 는 scapula lesion 이기 때문에 active elevation 과 모든 passive testing에서 제한과 통증이 존재한다.

5. Treatment of the Frozen Shoulder
오십견에 대한 치료는 많지만 정확한 치료방법은 없다.
1) Conditions Relating to the Frozen Shoulder
frozen shoulder 는 post myocardial infarct, post prolonged immobilisation, post fracture/dislocation, prolonged disuse 과 관련이 있다. reflex sympathetic dystropy (shoulder-hand-finger symdome)는 frozen shoulder 의 hand에서 볼 수 있 는 전형적인 example 이다. tissue inflammation mechanism이 앞에서 언급한 condition에서 indentical하든 conjectual하든간에 tissue change는 거의 동일하게 오기

때문에 치료는 모두 같은 방법으로 하면 된다. frozen shoulder 시 pain, restriction, restricted movement 가 오기 때문에 결국 painful 하게 된다. adhesive capsulitis 는 painful shoulder 의 subgroup이다. 다시 말해 adhesive capsulitis는 primary condition 으로 볼 수 있고 다른 shoulder problem의 2차적인 요소일지도 모른다.
2) Painful shoulder Problem
- Supraspinatus tendinitis
- Subdeltoid bursitis
- Degenerative A-C arthritis
- Referred pain-this overlaps with 4, above
- usual stage는 pain이 evolution되고 점차적으로 motion이 restriction되서 결국에는 limitation without pain이 나타난다. last stage는 stiff, useless but painless shoulder
which hurts when forcefully moved to ensure or to determine limitation 하게 된다.
가장 큰therapeutic controversy는 significant adhesion이라고 할 수 있다. prolonged physical therapy, open reduction, brisement, manipulation은 frozen shoulder를 치료 하기 위한 가장 좋은 방법이다. (murnaghan) shoulder motion에 restriction이 생겨서
pain이 올 수 있다. painful arc가 있는 supraspinatus tendinitis는 abduction이나 overhead elevation시 pain이 생기며 때때로 external rotation시 pain이 발생하는 경우 가 있는데 이 같은 것은 calcific tendinitis시 발생한다. biceps tendinitis는 elbow flexion과 supination시 anterior shoulder부위에서 pain이 있고 acromioclavicular arthritis 나 injury경우에는 scapular elevation이나 shoulder circumduction시 pain이 생긴다. primary injury 경우는 모든 motion에서 pain이 생기며, fracture, dislocation 된 경우에는 모든 방향에서 motion의 제한이 온다. 그러나 중요한 것은 initial lession 에 상관없이 pain과 limited movement 가 발생하게 돼서 total tissue reaction이 생기 게 된다. pain relief하기 위해 local ice then heat, ultrasound, TENS, oral NSAID, oral analgesic medication을 적용할 수 있다.

< Manipulation Treatment 와 Exercise 방법 >
※ Exercixe(as defined by cyriax)
(1) Acute stage (maturation stage) : 치료사가 passive movement 시 end range이전에
환자가 통증을 호소하는 시기
--- All active treatment is contraindicated
--- Tx : directed at pain relief
--- Rest, Cryotherapy, TENS
(2) Subacute stage(adhesive stage) : 치료사가 passive movement시 end range에서만
환자가 통증을 호소하는 시기
--- Execise both active and passive may be cautiously initiated, but the patients
reaction must be constantly monitored.
--- Increased pain or pain lasting more than 2 hours after exercise is abnormal.
--- Short exercise program(3 to 5 min, every 2 hours)
--- Modalities : Hot pack, Ultrasound(1.0 w/㎠이하, interupt)
(3) Recovery stage(preadhesive stage) : 제한된 가동범위의 end range에서도 통증이나
어떠한 문제점도 없는 시기.
----- Active and passive exercises can be performed, usually safely and vigorously (stretching exercise)

※ Joint capsule 의 구축을 감소하고 운동 범위를 넓히기 위한 운동
(1) 환자는 반대편 팔로 환측의 팔을 머리위로 들어올려 철봉을 잡는다. 철봉을 꼭 잡은 후, 환측에 전체 체중을 의지하기 위해 무릎을 구부린다. 환자가 계속적으로 무릎을 구 부리고 펴고하면 관절낭이 당겨지게 되며 견관절의 외전과 굴곡이 증가하게 된다.
(2) 손을 등 뒤로 돌려 반대편 손으로 환측의 손목을 잡고 상방으로 당기면 신전과 내회 전을 시킬 수 있다.
(3) 환자는 팔을 머리위로 올린 후 손을 맞잡고 등이 벽을 향하게 하여 팔굽을 뒤로 밀어
서 벽에 닿도록 시도한다. 외회전과 신전의 운동각도를 좀더 넓히기 위해서는 물리치료
사의 도움이 필요하게 된다.

※ Hand exercise
: 1m정도의 막대기를 가지고 거울 앞에서 실시
(1) 막대기의 양쪽을 잡고 똑바로 팔을 끝까지 올린 후 머리뒤로 끌어내리는 것을 반복한 다.
(2) 막대기 양쪽끝을 손바닥으로 고정시킨 후 좌우로 밀어서 앞에서 보아 “ㅣ”자로 만든 는 것을 반복한다.
(3) 막대기를 허리 뒤에서 잡아 등쪽으로 올리는 운동을 한다. 이때 막대기를 잡은 손바닥
은 뒤쪽으로 향하게 한다.

※ Codman 의 Pendulum exercise
: stooping position에서 머리와 팔을 완전히 늘어뜨리고 3～5파운드의 추를 쥐고 흔들 어 관절 운동을 한다.

※ Shoulder wheel exercise

※ Overhead pulley exercise
cf) overhead pulley system의 단점 3가지 (by Murray)
1) There is no stabilisation of the scapula to avoid excessive abduction and upward ratation.
2) There is no force to depress the humeral head.
3) There is a tendency for the patient to extend the spine to decrease glenohumeral motion : shoulder wheel, finger ladder, wand exercise 에서도 이 단점들이 적용된다.