후유장해진단 확정은 보험기간 만료 후에 이루어져도 무방하는지 여부[버스 하차 중 상해]

[linus]

대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다43956,43963 판결

[채무부존재확인·보험금] [공2014하,1718]

판시사항

甲 보험회사와 乙이 체결한 상해보험계약의 피보험자 丙이 버스 하차 중 상해를 입어 사고일로부터 180일이 지나기 전 좌측 하지 기능 장해가 시작되었고, 신체감정을 통해 노동능력상실률 40% 진단을 받았는데, 보험약관에서 정한 후유장해보험금 등의 지급이 문제 된 사안에서, 보험약관의 해석상 丙의 장해가 위 사고로 인한 것이라면 후유장해보험금 등 청구권이 발생할 여지가 있는데도, 이와 달리 본 원심판결에 심리미진의 위법이 있다고 한 사례

판결요지

甲 보험회사와 乙이 체결한 상해보험계약의 피보험자 丙이 버스 하차 중 사고로 상해를 입어 사고일로부터 180일이 지나기 전 복합부위통증증후군에 따른 좌측 하지 기능 장해가 시작되었고, 사고일로부터 약 3년 6개월 후에 신체감정을 통해 노동능력상실률 40%라는 진단을 받았는데, 보험약관에서 정한 후유장해보험금 등의 지급이 문제 된 사안에서, 보통약관에서는 ‘사고일로부터 180일 내에 신체 일부를 상실하거나 그 기능을 영구히 상실할 것’(이하 신체 일부 또는 그 기능의 영구적 상실을 ‘장해’라고 한다)을 후유장해보험금의 지급사유로 규정하고 있을 뿐 장해의 진단확정까지 위 기간 내에 이루어질 것을 요구하고 있지 않으므로, 사고와 상당인과관계가 있는 장해로서 사고일로부터 180일 내에 발생한 장해이기만 하면 후유장해보험금을 지급할 의무가 발생하고, 특별약관과 이에 준용되는 보통약관을 종합하여 보면, 사고일로부터 180일 내에 사고로 장해가 발생하고 보험기간 내에 후유장해지급률이 50% 이상에 이를 정도로 장해상태가 악화된 경우 특별약관에 따른 재활연금 지급의무가 발생하는데, 진단 확정은 보험기간 만료 후에 이루어져도 무방하므로, 丙의 장해가 위 사고로 인한 것이라면 보통약관에 따른 후유장해보험금 청구권과 특별약관에 따른 재활연금 청구권이 발생할 여지가 충분한데도, 이와 달리 본 원심판결에 심리미진의 위법이 있다고 한 사례.

참조조문

상법 제737조, 민법 제105조

원고(반소피고), 피상고인:동부화재해상보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 소명 담당변호사 전재중 외 7인) 

피고(반소원고), 상고인:피고 

원심판결  서울고법 2013. 5. 3. 선고 2012나96733, 96740 판결

보영소 | 보험금[후유장해보험금, 일반상해재활연금, 교통상해재활연금을 지급할 의무] - Daum 카페

주 문

원심판결을 파기하고, 사건을 서울고등법원에 환송한다.

이 유

상고이유를 판단한다.

1. 원심판결 이유 및 기록에 의하면,

① 소외인은 2000. 6. 9. 원고(반소피고, 이하 ‘원고’라고 한다)와 사이에 피보험자를 피고(반소피고, 이하 ‘피고’라고 한다), 보험기간을 2000. 6. 9.부터 2007. 6. 9.까지로 한 상해보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 한다)을 체결한 사실,

② ㉠ 이 사건 보험계약의 보통약관(이하 ‘이 사건 보통약관’이라고 한다)은 ‘회사(원고를 뜻한다, 이하 같다)는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인한 손해를 보상한다(제3조). 회사는 피보험자가 제3조에서 정한 사고로 상해를 입고 그 직접 결과로서 사고일로부터 180일 안에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실된 경우에는 후유장해지급률표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 후유장해보험금으로 피보험자에게 지급한다(제24조 제1항). 제1항에도 불구하고 사고일로부터 180일이 지나도록 후유장해지급률표에 따른 지급률이 확정되지 아니하는 경우에는 사고일로부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해지급률로 결정하되, 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해지급률을 결정한다(제24조 제2항).’라고 규정하고 있고, ㉡ 이 사건 보험계약의 ‘상해로 인한 재활연금 담보 특별약관’(이하 ‘이 사건 제1특별약관’이라고 한다)은 ‘회사는 피보험자가 보통약관 제3조에 정한 상해를 입고 그 직접 결과로서 사고일로부터 180일 안에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실되어 후유장해지급률표의 지급률이 50% 이상에 해당하는 후유장해가 남았을 경우에는 매 사고시마다 이 특별약관에서 정한 보험가입금액의 10%를 상해로 인한 재활연금으로 20년 동안 매년 확정 지급한다(제1조 제1항). 이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따른다(제2조).’라고 규정하고 있으며, ㉢ 이 사건 보험계약의 ‘교통상해로 인한 재활연금 담보 특별약관’(이하 ‘이 사건 제2특별약관’이라고 한다)은 ‘회사는 피보험자가 보험기간 중에 운행 중의 교통승용구에 탑승하고 있을 때 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 경우에는 그 상해로 인한 손해를 보상한다(제1조 제1항 제나호). 회사는 피보험자가 제1조에 정한 상해를 입고 그 직접 결과로서 사고일로부터 180일 안에 신체의 일부를 잃었거나 그 기능이 영구히 상실되어 후유장해지급률표의 지급률이 50% 이상이 되는 경우에는 매 사고시마다 이 특별약관에서 정한 보험가입금액의 10%를 교통상해로 인한 재활연금으로 20년 동안 매년 확정 지급한다(제2조 제1항). 이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따른다(제3조).’라고 규정하고 있는 사실,

③ 피고는 2005. 5. 7. 20:20경 버스에서 내리던 중 피고가 하차를 완료하기 전에 버스가 출발하여 좌측 슬관절 염좌 등의 상해(이하 ‘이 사건 사고’라고 한다)를 입었는데, 이후 상해 부위에서부터 복합부위통증증후군이 발생하여 2005. 8. 2.부터 아주대학교병원 신경통증클리닉에서 약물치료와 신경차단치료 등을 받았으나 계속 상태가 악화되어 2006. 6. 27. 척수자극기 삽입술을 시행받았고, 2008. 12. 2. 신체감정을 통하여 ‘좌측 하지 전체 및 좌측 상지 일부에 있는 통증은 비가역적으로 고착되었을 가능성이 높고, 추후 다른 사지에까지 통증이 확산될 가능성이 있으며, 통증으로 인한 활동제한·접촉곤란·근력약화 등으로 말미암아 좌측 하지의 기능이 하지 절단 후 보조기를 착용한 환자보다 못한 상태이므로 맥브라이드 장해평가방법을 준용하면 노동능력상실률은 40%로 판단된다’는 진단을 받은 사실을 알 수 있다.

2. 이 사건 보통약관 제24조 제1항은 ‘사고일로부터 180일 내에 신체 일부를 상실하거나 그 기능을 영구히 상실할 것’(이하 신체 일부 또는 그 기능의 영구적 상실을 ‘장해’라고 한다)을 후유장해보험금의 지급사유로 규정하고 있을 뿐 장해의 진단확정까지 위 기간 내에 이루어질 것을 요구하고 있지 않으므로, 이 사건 사고와 상당인과관계가 있는 장해로서 사고일로부터 180일 내에 발생한 장해이기만 하면 이에 대하여 후유장해보험금을 지급할 의무가 발생하고 그 진단확정은 위 180일은 물론 보험기간이 지난 후에 이루어져도 무방하다고 할 것이고, 다만 같은 조 제2항의 규정에 따라 사고일로부터 180일 내에 발생한 장해가 보험기간 중 더 악화된 경우에는 보험기간 내 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해지급률을 결정하여야 한다고 해석함이 상당하다.

그리고 이 사건 제1, 2특별약관과 이에 준용되는 이 사건 보통약관 제24조를 종합하여 보면, 사고일로부터 180일 내에 사고로 인한 장해가 발생하고 보험기간 내에 후유장해지급률이 50% 이상에 이를 정도로 장해상태가 악화된 경우 이 사건 제1, 2특별약관에 따른 재활연금을 지급할 의무가 발생하는데, 그 진단확정은 앞서와 마찬가지로 보험기간 만료 후에 이루어져도 무방하다고 할 것이다.

3. 앞에서 본 사실관계를 이러한 이 사건 보험계약 약관조항의 해석에 비추어 보면, 피고의 복합부위통증증후군은 2005. 8. 2.경 발병하였으므로 그 무렵부터 복합부위통증증후군으로 인한 좌측 하지 기능의 장해가 시작되었다고 할 것이고, 따라서 피고의 복합부위통증증후군으로 인한 장해는 이 사건 사고일로부터 180일 내에 발생하였다고 볼 수 있으므로, 위 장해가 이 사건 사고로 인한 것이라면 피고에게 이 사건 보통약관 제24조에 따른 후유장해보험금 청구권과 이 사건 제1, 2특별약관에 따른 재활연금 청구권이 발생할 여지가 충분하다.

그렇다면 원심으로서는 피고의 복합부위통증증후군이 이 사건 사고로 인하여 발병한 것인지 등에 관하여 심리·판단하였어야 하고, 피고에게 이 사건 보통약관 제24조에 따른 후유장해보험금 청구권, 이 사건 제1, 2특별약관에 따른 상해 및 교통상해 재활연금 청구권이 인정된다면 위 각 청구권이 소멸시효의 완성으로 소멸하였다는 원고의 항변에 대하여도 판단하였어야 한다.

그런데도 원심은 이 사건 사고일로부터 180일 안에 장해의 발생 및 그에 따른 후유장해지급률의 확정이 이루어지거나, 이 사건 보험계약의 보험기간 안에 장해상태의 악화 및 그에 따른 새로운 후유장해지급률의 확정이 이루어져야 한다는 이유로, 원고는 피고에게 이 사건 보통약관 제24조 및 이 사건 제1, 2특별약관에 따른 후유장해보험금 등을 지급할 의무가 없다고 판단하고 말았다. 이러한 원심의 판단에는 이 사건 보통약관 제24조 및 이 사건 제1, 2특별약관의 해석을 그르쳐 필요한 심리를 다하지 아니함으로써 판결의 결과에 영향을 미친 위법이 있다. 이 점을 지적하는 취지의 상고이유 주장은 이유 있다.

4. 그러므로 나머지 상고이유에 대한 판단을 생략한 채 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리·판단하게 하기 위하여 원심법원에 환송하기로 하여 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

재판장  대법관 조희대 

            대법관 양창수 

주심     대법관 고영한 

            대법관 김창석 

서울고등법원 2013. 5. 3. 선고 2012나96733(본소)
,2012나96740(반소) 판결[채무부존재확인·보험금] 상고


원고(반소피고), 피상고인:동부화재해상보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 소명 담당변호사 전재중 외 7인) 


피고(반소원고), 상고인:피고 


제1심판결:수원지방법원 안양지원 2012. 10. 26. 선고 2012가합2007, 2012가합2014(반소) 판결


변론종결:2013. 4. 3.




주 문
1. 피고(반소원고)의 항소를 모두 기각한다.
2. 항소비용은 피고(반소원고)가 부담한다.




청구취지 및 항소취지
1. 청구취지
가. 본소
별지 목록 제2항 기재 사고와 관련하여 별지 목록 제1항 기재 보험계약에 기한 원고(반소피고, 이하 ‘원고’라고만 한다)의 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라고만 한다)에 대한 보험금지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.
나. 반소
원고는 피고에게 34,745,444원 및 이중 30,000,000원에 대하여 2012. 6. 27.부터 이 사건 청구취지 및 청구원인변경신청서 부본 송달일까지는 연 9.5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하고, 2013년부터 2029년까지 매년 1. 25.에 각 7,500,000원씩 및 각 이에 대하여 각 지급기일 다음날부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.
2. 항소취지
제1심 판결을 취소한다. 원고의 본소 청구를 기각한다. 청구취지 중 반소 부분 기재와 같다.




이 유
본소와 반소를 함께 본다.
1. 기초사실
이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는 제1심 판결의 이유 중 해당 부분 기재와 같으므로 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다.
2. 본소 및 반소 청구에 관한 판단
가. 당사자의 주장
1) 원고
이 사건 보험약관에서 사고 후 180일 이내에 후유장해가 발생하는 것을 보험금 지급사유로 정하고 있는데, 피고의 경우 사고일로부터 180일 이내에 후유장해지급률이 확정된 바 없고, 사고일로부터 180일이 되는 날 의사의 진단에 의해 후유장해지급률이 결정된 바도 없으며, 보험기간 만기일이 지난 2008. 12. 2.에 이르러서야 후유장해지급률이 확정되었으므로 보험금 지급사유에 해당하지 아니한다. 설령 보험금 지급사유에 해당한다고 하더라도 이미 보험금 청구권의 소멸시효가 완성되었다. 따라서 이를 다투는 피고에 대하여 보험금지급채무의 부존재 확인을 구한다.
2) 피고
이 사건 보험약관상 악화된 후유장해의 정도에 대한 진단이나 판단이 보험기간 중에 이루어질 것까지 요구하고 있지 아니한바, 피고는 이 사건 사고 이후 발생한 복합부위통증증후군으로 인하여 이 사건 사고 후 180일 이내에 이미 하지와 중추신경에 기능장해가 발생하였을 뿐 아니라 위 180일이 지나도록 치료가 종결되지 않아 증상이 고정되지 않았으므로 장해판정은 위 180일이 경과한 이후에 이루어져도 무방하다. 특히 피고의 후유장해는 정신·신경계통의 기능장해로서 이에 대한 장해판정은 원고의 상해보험 후유장해 산정기준상 수상 후 24개월이 경과한 후에 이루어지면 되는데 피고는 사고 후 24개월 당시에도 이미 후유장해가 발생하여 악화되고 있었으므로, 피고의 후유장해가 이 사건 사고로 인한 것임이 분명한 이상 원고는 피고에게 이 사건 보험계약에 기한 ① 후유장해보험금, ② 일반상해재활연금, ③ 교통상해재활연금을 지급할 의무가 있다.
또한 신체의 후유장해에 따른 보험금청구권은 치료가 종결된 후 장해의 정도가 판명된 상태가 되어야 그 시효가 진행된다고 할 것이므로, 소멸시효의 기산점은 최소한 이 사건 사고로 인한 후유장해가 최초로 진단된 2008. 12. 2.경 이후로 보아야 할 것이어서, 피고가 후유장해보험금 등을 청구한 2010. 1. 25.경은 소멸시효가 완성되지 아니하였다.
따라서 원고는 피고에게 이 사건 보험계약에 기하여 후유장해보험금으로 750만 원(= 1,000만 원 × 75%), 일반상해재활연금으로 2010. 1. 29.부터 20년간 매년 250만 원씩(= 2,500만 원 × 10%), 교통상해재활연금으로 2010. 1. 29.부터 20년간 매년 500만 원씩(= 5,000만 원 × 10%) 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
나. 판단
1) 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다(대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결 참조).
2) 위 인정사실에 의하면, 이 사건 보험계약에 따른 보험금 지급사유 중 후유장해보험금은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입고, 그 직접 결과로서 사고일로부터 180일 안에 신체의 일부를 잃었거나 그 기능이 영구히 상실된 경우이고(보통약관 제3조, 제24조), 일반상해재활연금은 위 사유에 더하여 후유장해지급률표의 지급률이 50% 이상에 해당하는 후유장해가 남았을 경우이며(보통약관 제3조, 특별약관 제1조), 교통상해재활연금은 피보험자가 보험기간 중에 교통상해를 입고 그 직접 결과로서 사고일로부터 180일 안에 신체의 일부를 잃었거나 그 기능이 영구히 상실되어 후유장해지급률표의 지급률이 50% 이상에 해당하는 후유장해가 남았을 경우이다(특별약관 제1조, 제2조). 한편, 사고일로부터 180일이 지나도록 후유장해등급이 확정되지 아니하는 경우에는 사고일로부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해의 등급으로 결정하되, 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해 등급을 결정하게 된다(보통약관 제24조 제2항).
따라서 원고는 피보험자가 보험기간 중 급격하고도 우연한 외래의 사고로 영구장해를 입고, ① ‘사고일로부터 180일 안에’ 후유장해지급률이 확정된 경우, ② ‘사고일로부터 180일이 되는 날’ 의사의 진단에 의해 후유장해지급률이 결정된 경우, ③ ‘사고일로부터 180일이 되는 날’ 의사의 진단에 의해 후유장해지급률이 결정되었으나 ‘보장을 받을 수 있는 기간’ 중에 상태 악화로 위 후유장해지급률이 변경되어 새로운 후유장해지급률이 확정된 경우에 보험금지급의무를 지게 된다.
3) 그런데 앞서 본 사실관계에 의하면, 이 사건은 ‘사고일로부터 180일 안에’ 후유장해지급률이 확정된 바 없고 ‘사고일로부터 180일이 되는 날’ 의사의 진단에 의해 후유장해지급률이 결정된 바도 없지만 사고 당시 발생한 상해가 악화되어 후유장해지급률이 그 후 확정된 경우에 해당한다고 할 것이므로, 이 경우에도 원고가 보험금지급의무를 부담하게 되는지에 관하여 본다.
앞서 든 각 증거 및 변론 전체의 취지를 종합하면 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ㉮ 이 사건 보통약관 및 특별약관에서 사고일로부터 180일이 지나도록 후유장해지급률이 확정되지 않는 경우 사고일로부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 후유장해지급률을 정하도록 한 것은 원고가 지급하여야 할 보험금액을 조기에 확정함으로써 법률관계의 안정을 도모하고자 하는 취지로 볼 수 있는 점, ㉯ 또한 피고의 주장에 따른다면 사고일로부터 180일이 지나고 보험기간이 종료한 이후 장해가 발생하거나 악화되는 경우까지 무한정 원고에게 책임을 지게 한다는 것인바 이는 공정하고 합리적인 해석이라고 보기 어려운 점, ㉰ 원고가 보험금지급의무를 지게 되는 ‘사고일로부터 180일이 되는 날’ 의사의 진단에 의해 후유장해지급률이 결정되었으나 ‘보장을 받을 수 있는 기간’ 중에 상태 악화로 결정된 후유장해지급률이 변경되어 새로운 후유장해지급률이 확정된 경우(위 ③번)라 함은 사고일로부터 180일이 지난 후 보험기간의 만기가 돌아오는 이 사건과 같은 경우에 있어서 보험기간 중에 상태가 악화되어 ‘사고일로부터 180일이 되는 날’ 의사의 진단에 의해 결정된 후유장해지급률이 변경되는 경우를 예정한 것이므로 위 약관에서 규정한 ‘보장을 받을 수 있는 기간’이란 ‘보험기간’을 의미하는 것으로 해석되는 점, ㉱ 이와 같은 상해보험은 피보험자가 장래에 실제로 입게 되는 모든 손해를 보상하는 것이 아니고, 보험약관에서 정한 보험기간 및 지급사유와 금액 등 제한된 요건에 해당하는 경우에 한하여 보험금을 지급하는 것인 점 등에 비추어 보면, 사고일로부터 180일이 지나서 보험기간의 만기가 돌아오는 이 사건의 경우에 있어서는 ‘사고일로부터 180일 안에’ 후유장해지급률이 확정된바 없고 ‘사고일로부터 180일이 되는 날’ 의사의 진단에 의해 후유장해지급률이 결정된 바도 없지만, 적어도 ‘보험기간’ 중에 피고의 장해상태가 더 악화된 경우이어야만 피고는 그 악화된 장해상태를 기준으로 결정된 후유장해지급률에 따라 증가된 보험금을 받을 수 있다고 할 것이다.
그런데 피고는 이미 이 사건 보험계약의 보험기간 만기인 2007. 6. 9.이 지난 후인 2008. 12. 2.에 이르러서야 비로소 이 사건 사고 당시 발생한 상해가 악화되어 후유장해지급률이 확정되었다고 할 것이므로, 원고는 이 사건 보험기간이 종료된 후 악화되어 확대발생 된 후유장해에 대한 보험금의 지급을 구하는 피고에게 추가로 보험금을 지급할 의무는 없다고 판단된다.


3. 결론
그렇다면, 피고가 이 사건 사고로 입은 상해와 관련하여 이 사건 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 보험금지급채무는 존재하지 아니하고, 피고가 이를 다투고 있는 이상 그 부존재확인을 구할 이익이 있다 할 것이므로 원고의 이 사건 본소 청구는 이유 있어 이를 인용하고, 이 사건 보험계약에 기한 보험금 청구권이 존재함을 전제로 한 피고는 반소 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 피고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
[별지 목록 생략]


재판장 판사 안철상 
           판사 채동수 
           판사 김봉원