질병 후유장해(80%이상) 특별약관(보험금 지급에 관한 세부규정)

[행복한오드리]

 2-3. 질병 후유장해(80%이상) 특별약관

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무배당 삼성화재 자녀보험 NEW 마이 슈퍼스타 1종(일반형)·2종(납입면제형) 2502.4

2025년 2월 10일부터 적용

삼성화재 자녀보험약 관자료

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 진단확정된 질병의 직접적인 결과로써 장해분류표([별표2] 참조. 이하 같습니다)에서 정한 장해지급률 80%이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 질병 후유장해(80%이상) 보험금으로 보험수익자에게 지급합니다.

<용어풀이>

[장해지급률]

질병이나 상해에 대하여 치유 후 남아있는 영구적인 장해에 의한 신체의 노동력 상실정도를 %로 나타낸 것을 말합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유) 에서 장해지급률이 질병의 진단확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 질병의 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초 하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.

② 제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효 력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 질병의 진단확정일부터 2년 이 내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 질병의 진단확정일부터 1년 이내)에 장해 상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.

③ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 질병 후유장해(80%이상) 보험금을 지급하지 않습니다.

④ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑤ 같은 질병으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하 여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑥ 다른 질병으로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해 당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 질병 후유장해 (80%이상) 보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하 는 질병 후유장해(80%이상) 보험금에서 이미 지급받은 질병 후유장해(80%이상) 보험 금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑦ 이미 이 특별약관에서 질병 후유장해(80%이상) 보험금 지급사유에 해당되지 않았거 나(보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 질병 후유장해(80%이상) 보험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부-167- 위에 또다시 제6항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유 장해에 대한 질병 후유장해(80%이상) 보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상 태에 해당되는 질병 후유장해(80%이상) 보험금에서 이를 차감하여 지급합니다.

<유의사항>

동일한 부위에 다른 원인으로 후유장해가 2회이상 발생한 경우 최종 장해상태에 해당하는 후유장해 보험금에서 아래 금액을 차감하여 지급합니다.

- 이전의 후유장해로 이미 지급받은 보험금이 있는 경우 그 보험금

- 이전의 후유장해가 보험금 지급사유에 해당되지 않은 경우라도, 보험금이 지급되었다면 이전의 후유장해에 해당하는 보험금 ※ 보험금 지급사유에 해당되지 않은 경우란 장해의 원인이 보장개시 이전에 발생했거나 약관상 보험금을 지급하지 않는 사유에 해당하는 경우 등을 말합니다.

제3조 (보험료 납입면제)

① 회사는 2종(납입면제형)을 가입한 피보험자가 보통약관 제5조(보험료 납입면제)에 따 라 보장보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면 제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

제4조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 질병 후유장해(80%이상) 보험금을 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제5조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제12조(환급금의 중도인출), 제13조(태아적립환급금의 지급), 제14 조(만기환급금의 지급)은 제외하며, 1종(일반형)으로 가입한 경우 보통약관 제5조(보험료 납입면제), 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.