고관절통

[장자방]

1.개념

고관절은 허벅지 근육 깊숙이 놓여 있어 관절염이나 종양 등의 병변이 있더라도 육안적으로 이상을 나타내지 않아서 진단이 힘들다는 점이 다른 관절과 틀린 점이다. 그리고 고관절에 병변이 있어 동통이 일어날 때 그 동통의 위치가 고관절 주위일 수도 있지만, 이 동통이 슬개골 근처에 나타나서 슬관절에 병변이 있는 것으로 오인할 수 있다는 점이 특이하다. 고관절 병변으로 인한 동통이 대퇴원위부나 슬관절부로 연관(reffered pain) 되는 이유는 대퇴직근(rectus femoris) 의 기시부가 고관절막(전하장골극에서도 기시하지만)이며, 부착부위가 슬개골이기 때문에 고관절 병변의 동통이 슬개골 근방에서 느껴질 수 있는 것이다. 이러한 현상은 인체의 어느 부위에서도 가능하다. 다시 말하면 흉요추이행부의 병변이 동통은 요천추부에 느껴진다든지 주관절 주위 병변이 완관절부에 동통을 유발시킬 수 있는 것과 같다. 이해를 돕기 위해서 소아의 고관절부 통증과 성인의 고관절부 동통으로 나누어 생각하기로 한다.

2.소아의 고관절부 동통

소아에서의 고관절부 동통을 일으키는 질환으로는 관절 주위 연부조직의 병변에 의한 것은 아주 드물고, 대개는 각종 관절염에 의한 것이거나 드물게는 골종양에 의한 것이다.

⑴ 일과성 활막염 (transient synovitis)

3～10세 사이의 어린이에게서 비교적 흔히 볼 수 있는 질환으로 많이 뛰어노는 남아에 잘 발생한다. 원인은 균감염에 의한 것이 아니고 고관절막의 물리적 자극에 의한 것이다. 증상은 고관절부가 아플 수도 있으나, 상당수의 환자는 무릎이 아프다고 병원을 찾는다. 관절부종이 있기 때문에 고관절의 자세는 외전, 굴곡, 외회전된 양상을 보여주고 보행시에는 약간 절뚝거린다.(파행) 열도 없고 어떤 검사에도 이상소견이 없어서 진단은 완전히 임상소견만 가지고 내리게 된다. 감별진단해야 할 병은 다음과 같다.

① Legg-Calve-Perthes 병

② 고관절결핵

③ 류마티스열

④ 소아 류마티스성 관절염

⑤ 화농성 관절염

치료는 가장 편안한자세로 안정하는 것으로, 약 1주일이 지나면 안정만으로 거의 치유되나 동통의 정도에 따라 aspirin 등의 진통제를 사용할 수도 있다. 이 병을 앓는 환자 중 약 5% 는 2년내에 Legg-Calve-Perthes 병으로 이행되므로 일과성 고관절 활막염을 앓는 환자는 2년간 매 3개월마다 추시해 보는 것이 좋다.

⑵ 결핵성 고관절염

폐결핵 환자의 약 3%는 골 또는 관절의 결핵을 앓는다. 결핵이 골관절을 침범하는 호발부위는 체중이 부과되는 척추, 고관절, 슬관절 등이다. 고관절결핵은 호흡기, 위장관을 통하여 혈액으로 들어와 고관절의 활막에 감염이 되거나 또는 결핵성 골수염이 대퇴골이나 비구에 있다가 관절로 번져서 생긴다. 결핵균은 화농성 균과는 달리 단백용해성 효소(proteolytic enzyme) 를 분비하지 않기 때문에 염증반응이 심하지 않아 동통이나 전신증상의 발현이 심하지 않다는 점이 특징으로 감염 후 한참 지난 후에 병원을 찾는 수가 많다. 증상은 고관절부위나 슬관절부에 동통이 나타나는데, 특히 밤중에 동통을 호소하는 경우가 많다. 그 이유는 낮에는 관절 주위 근육이 수축하여 관절운동을 제한시키므로 통증이 별로 없다가 밤에 잘 때는 관절운동을 제한시키는 근육의 긴축이 없어지기 때문이다. 보행시에는 파행을 보여주고 진행되면 목발을 짚지 않고는 보행이 힘들어진다. 치료는 초기에는 항결핵제 및 관절안정(석고붕대)을 시키나 방사선 소견상 낭성 골파괴나 관절간격이 좁아진 정도면 항결핵제와 같이 활액막절제술을 할 수 있고, 관절파괴가 심하면 관절유합술을 하기도 한다.

⑶ Legg-Calve-Perthes 병

이 병은 대퇴부에 혈액공급이 되지 않아 무혈성 괴사에 빠졌다가, 그 후 약 3년내에 다시 신생골이 재생되는 질환으로서, 오늘날 정형외과 영역에서 가장 문제가 되는 질환 중의 하나가 이 병이다. 그 이유는 죽었던 대퇴골이 재생은 되지만 대퇴골두의 원 모양이 버섯 모양의 타원형으로 커지고 대퇴경부의 골성장판의 이상으로 대퇴경부성장이 좋지 않아 결국 경부가 짧아져서 변형을 일으키기 때문이다. 3～5세 사이에서 이 병이 발생하면 치료하지 않더라도 정상회복이 가능하며, 6～8세 사이는 치료를 잘 해야 원형의 대퇴골두를 가질 수 있고, 9세 이후는 치료를 잘해도 좋은 결과를 얻기가 힘들다. 원인은 확실하지 않으나 외상과 관계가 있을 것으로 믿어진다. 고관절 부위의 외상으로 대퇴골두로 가는 혈관이 막혀서 생기는데, 이 병의 증상은 고관절 또는 슬관절부의 동통, 파행, 고관절의 운동제한(특히 내회전과 외전)이 있다.

대퇴골두를 비구강 속에 완전히 들어가 있도록 보조기 또는 수술로서 고관절을 외전(40°), 내회전( 10～20°) 시켜둔다. 치유기간은 대개 발병일로부터 3년간이다.

⑷ 류마티스열 (rheumatic fever)

류마티스열은 A군 Streptococcus 의 감염으로 발생하기는 하지만 정확한 원인은 아직 미상이다. 그러나 연쇄상구균이 연쇄구균용혈소를 분비하고, 이로 인해서 발병되는 것으로 생각하고 있다. 심장, 혈관 및 관절을 침범하고, 이 질환으로 인한 관절염 증상은 다발성이며 이동성이라는 점이 류마티스성 관절염과 비슷하다. 관절을 파괴하는 경우는 드물고 심장병이 보다 큰 문제가 된다. 치료는 연쇄상구균에 잘 듣는 항생제 투여와 관절염에 대하여는 aspirin 을 비롯한 소염진통제를 사용한다.

⑸ 소아 류마티스성 관절염

성인 류마티스성 관절염과 같이 슬관절과 수부관절을 비롯한 인체 어느 관절에도 침범되며, 특히 소아에서는 경추침범이 성인에 비해 많다. 또 소아에서는 고열과 더불어 무력증, 식욕부진과 같은 전신증상이 심하며, 그리고 눈이나 장관에도 염증반응을 자주 일으킨다는 점과 류마티스성 결절과 latex 검사가 성인에 비해 훨씬 (약 30%에서 양성) 잘 나타나지 않는 점이 성인과는 다른 점이다.

⑹ 화농성 관절염

신생아의 관절은 화농성 균에 약하다. 특히 고관절과 주관절은 골간단(metaphysis) 이 관절내에 있기 때문에 그 부위의 골수염이 관절염이 될 수 있다. 특히 신생아에서 채혈을 하기 위해 대퇴정맥에 주사침으로 천자할 때 주사바늘이 고관절에 들어가 감염을 일으킬 수 있다는 데 주의해야 한다. 증상은 40℃ 내외의 고열과 국소동통, 열감, 부종, 운동장애 등이 나타난다. 치료는 감염균에 맞는 항생제를 투여하고 항생제로 호전되지 않는 경우는 관절막을 절개하여 배농시키고 고관절안정을 위한 석고붕대를 감거나 견인장치를 해둔다.

⑺ 각종 골종양

고관절에 잘 오는 종양으로는 주로 양성 골종양으로서 대퇴경부나 전자부에 생기는 유골골종(osteoid osteoma), 거세포종양(giant cell tumor), 조직구증식(histiocytosis) X, 연골증 (enchondroma), 섬유성 이형성종(fibrous dysplasia), 융모결절성 활막염(villonodular synovitis) 등이며, 드물게는 골육종(osteosarcoma) 이 발생하기도 한다.

3.성인에서의 고관절 동통

소아에서 고관절 주위의 연부조직 즉 근육이나 활액낭의 염증으로 고관절동통을 유발시킬 수 있으나, 성인에서는 연부조직의 염증으로 인한 고관절 동통은 드물다.

⑴ 활액낭염

고관절 주위에는 활액낭이 18개 정도로 많이 있으나, 이 중 중요한 것은 3개 정도 즉 대전자부활액낭, 장요근활액낭, 그리고 좌골둔근활액낭이다. 대전자부활액낭은 대전자부의 돌출부와 대둔근의 대퇴골삽입부 사이에 있다. 대개는 물리적 마찰로 인하여 활액막염이 발생하나 드물게는 결핵균이나 화농성 균이 감염되어 발생하기도 한다. 만약 물리적 자극에 의한 것이면 depomedrol 같은 prednisolone 제제의 국소주입으로 호전되나 활액막염이 아주 심하거나 균의 감염이 의심될 때는 절제하고 적당한 항생제 투입이 필요하다. 장요근활액낭은 장요근이 치골부를 통과할 때 치골과 장요근 사이에 활액낭이 존재하여 갑자기 등산을 하거나 심한 운동을 한 뒤에 이 부위의 통증을 발생시킨다. 치료는 대전자부활액낭염과 같다. 좌골둔근활액낭은 좌골조면에 있는데, 이는 주로 앉아서 작업하는 직업으로 예를 들면 옷 만드는 직업이 그러하다.

⑵ 단속적 고관절 동통 (intermittent claudication of the hip)

대동맥의 말단부나 장골동맥의 혈전으로 인한 것으로 40～60세 연령군의 동맥경화증(arteriosclerosis) 남자 환자에서 볼 수 있다. 이 통증은 휴식시에는 없다가 몇 분간 이상 운동하면 고관절부나 대퇴부에 동통이 생긴다는 점이 특징이다. 대동맥조영술로 진단한다.

⑶ 대퇴골두의 무혈성 괴사

대퇴골두의 혈액공급은 외측골단혈관(lateral epiphyseal artery or superior retinacular artery) 이 주로 맡고 있고 (대퇴골두의 90%), 내측 골두혈관(medial epiphyseal artery 또는 Lig. teres artery) 이 일부(약 10%) 맡고 있다. 그런데 수년 동안의 과음, cortisone 사용, 잠수병(caisson disease) 등으로 외측 골단혈관의 혈전이 일어나 대퇴골두의 혈액순환이 잘 되지 않아 무혈성 괴사가 일어난다. 또 이러한 원인 이외에 Gaucher 병, 통풍, 겸상 적혈구성 빈혈(sickle cell anemia) 등의 질환에 2차적으로 대퇴골두의 무혈성 괴사가 일어난다.

처음 몇 달 동안 별 증상이 없기 때문에 초기에 발견되는 경우는 우연히 신체검사를 받다가 발견되던가, 반대측 대퇴골두의 무혈성 괴사가 있어 조사하는 과정에서 발견된다. 1년쯤 지나면 보행할 때 약간의 동통이 생기기 시작하고 휴식하면 소멸한다. 2～3년 지나면 점차 대퇴골두의 함몰관절연골의 퇴행성병변으로 통증이 점차 심해져서 병원을 찾게 된다. 진단은 방사선소견상 대퇴골두의 증가된 밀도, 초생달 모양의 음양(crescent sign), 진행하는 대퇴골두의 함몰 등으로 내리고, 초기에 본 병을 진단하는데는 자기공명사진(MRI)의 촬영이 가장 좋은 방법이다. 치료는 골이식술이나 Sugioka 절골술로써 대퇴골두의 혈액순환을 재건할 수 있으며, 심하게 골두가 파괴되어 있는 경우에는 인공관절대치술을 한다.

⑷ 퇴행성 관절염

퇴행성 관절염은 원발성과 2차성으로 나눌수 있다. 원발성은 고관절에 어떤 선천성 병변이나, 또는 후천적 병변이 없이 나이가 들어 고관절에 퇴행성 변화가 발생하는 것이고, 2차성은 선천적이든 후천적이든 고관절에 변형 또는 병변이 있어 관절에 어떤 결함으로 가지고 수년간 별일없이 살다가 점차 나이가 들어감에 따라 퇴행성 병변으로 동통, 운동장애 및 하지의 변형을 보여주는 것을 말한다. 진단은 방사선 소견으로 충분한데, 그 소견은 관절간격의 협소, 관절연골하의 증가된 밀도(increased density), 골극(osteophyte) 형성, 관절 주위의 낭종형성으로 쉽게 진단을 내릴 수 있다. 치료는 절골술, 인공관절대치술 등이 있다.

⑸ 강직성 척추염 (ankylosing spondylitis)

20세 전후에서 요천추부나 천장관절에서 병이 시작되어 상하의 관절로 점차 번져간다. 이 병의 증상은 처음 요천추부에 동통과 뻣뻣한 감이 시작되는데, 그 위치가 명확하지 않고 좌골신경통 증상이 나타나기도 한다. 고관절을 침범하면 동통과 같이 관절이 뻣뻣해지고 운동이 제한된다. 진단은 방사선소견상 관절연골파괴로 인한 관절강협소는 있으나 골조송증이 심하지 않고, 관절연골하부에는 오히려 골밀도의 증가를 보여 준다. HLA B27 검사가 양성으로 나타나면 진단에 도움을 받을 수 있다.

치료는 뚜렷한 특효약은 없으며, 대증치료를 한다. 류마티스 관절염과 마찬가지로 금제제 (gold therapy) 가 효과가 있는 경우 지속적인 효과를 줄 수 있다.

[옹심이]

감사합니다

[나도야물개]

공부 잘 하고 갑니다. 감사합니다.

[무심]

귀한정보,감사 합니다.