Rheumatoid arthritis

[한윤교]

Rheumatoid arthritis
1. 개요
원인미상의 비화농성 전신성 염증질환으로 Synovial membrane에 chronic hypertrophy 및 염증반응이 나타나 관절연골과 그 주위조직을 파괴하여 초기에는 관절의 부종과 동통을 초래하나 진행됨에 따라 특징적인 관절 병변 및 강직이 유발되고 전신적으로 쇠약해 진다.

2. 원인 및 발생빈도
1)원인
원인미상이나 다음과 같은 유인들이 제시된다.
심한과로, 만성적 대사장애, 비타민 결핍, 연쇄상구균이나 diphtheroid mycoplasma등의 감염, 심한 영양실조, 홀몬의 부조화, 정신적인 스트레스, 전신적 쇠약, 추위에 과다노출 등
2)발생빈도
Acute RA는 주로 15～30세 사이에서 많이 발생하나 일반적으로 40～60세 사이에서 가장 많이 호발, 50세 이전에는 여자에서 남자보다 2배정도 호발하나 50세가 넘어 가면 남녀 모두 발생빈도가 비슷해진다.

3. 병리적 변화
1)관절변화
처음에는 침범된 관절구조가 Synovial membrane으로 염증화되고 피로 충혈되어 있다. T임파구 형질세포 섬유소가 조직상으로 육아조직인 염증액내에 존재한다. Synovial membrane은 증식하고 융모라고 알려진 주름을 형성한다. 때때로 국소적 괴사부위도 있다.
Synovial membrane은 관절 연변부를 따라 자라서 판누스를 형성하며 여기서 단백질 융해효소를 생산한다. 이것은 리소좀과 더불어 관절가장자리에 있는 관절연골을 침식하는데 처음에는 체중부하를 받지 않는 부위에서 일어나다가 점차로 나머지 연골부위와 뼈의 관절면까지 퍼지게 된다. 연골하골의 이단은 subluxation과 deformity를 일으킨다. 처음에는 묽고 엷은 활액(삼출액)이 넘치다가 병이 진행됨에 따라 섬유소를 포함하게 되어 관절 경직이 일어나고 굳어지면 섬유성 강직이 일어난다. 국소적으로 분비된 프로스타글라딘과 파골세포의 활성 증가는 골다공증을 일으키게 되는데 특히 관절의 가까운 부위와 척추, 골반에 호발한다. 침범된 관절을 움직이는 근육에 위축이 온다.
2)비관절 변화
혈관과 세망내피조직에는 결절이 형성될 것이다. 결절은 중심부 괴사핵(파괴된 섬유소, 교원질 그리고 세포조직과 함께)이 있고 그 주위를 단핵세포, 형질세포, 임파구가 둘러 쌀 것이다. 이것은 압박부위에 생기고 피하 또는 피내에도 생길 것이며 심장과 폐 같은 기관에도 보일 것이다. 혈관 변화는 모든 크기의 동맥내막에 염증을 형성하며 작은 혈관의 구멍은 막힐 수 있다. 세망내피체계의 지속적인 과자극은 때때로 비장크기를 증가시킨다.
3)관절특징
전반적으로 Hand와 Wrist의 작은 관절의 조기침범과 함께 대칭적 말단다관절염을 이룬다. Cervical, elbow, knee, ankle 그리고 metatarsal joint가 종종 침범당한다. 비록 어떤 유형의 질병은 모든 Synovial jt를 침범할 수 있지만, 둔부와 원위부 지골간관절(DIP jt)은 대체로 침범당하지 않는다. 주된 특징은 동통, 압통, 종창, 관절부위의 화끈거림, 운동제한, 근위축, 그리고 변형이다.
①동통: 이것은 휴식시에도 호소하며 움직임에 의해 악화된다. 격렬한 통증과 함께 둔통이 있을 수 있다.
②압통: 이것은 침범된 관절부위에 나타나며 옷이나 잠옷의 압박에 의해 악화 될 수 있다.
③종창: 연부조직에 삼출액과 관절주위 팽창이 모두 있다. 급성기에 종창은 액체이나 병이 진행됨에 따라 활액막과 다른 연부조직도 두꺼워져 관절이 커 보인다.
④관절부위의 화끈거림: 침범된 관절부위의 피부는 활액막의 염증과 관련되어 병의 악화중 에 따뜻해진다.
⑤운동제한: 처음에는 동통에 의해서 일시적으로 제한되나 종창이 섬유화되고 관절 표면의 침식에 의해 강직이 일어나면서 영구적으로 제한된다.
⑥근위축: 질병 진행의 한 부분으로써 또 관절을 사용하지 않음으로써 염증이 있는 관절주 위에 빠르게 근 위축이 일어난다.
⑦변형: 급성 악화기에 관절은 편안한 자세를 취하려 한다. 병이 진행됨에 따라 비가역적 관 절변화가 일어나는데 그 변형은 영구적이다.
4)관절 변형
①shoulder jt adduction 및 internal rotation
②elbow jt flexion
③wrist jt flexion with ulnar deviation
④MP jt flexion
⑤PIP jt hyperextension & DIP jt flexion (swan neck deformity)
⑥Boutonniere deformity
⑦hip jt internal rotation 및 flexion
⑧knee jt flexion deformity
⑨족부 equinovarus deformity
⑩claw toe deformity

4.진단 (일반적으로 1958년 미국 류마티스학회에서 채택된 진단기준이 많이 이용되고 있음)
1)전형적인 RA
①아침에 일어났을 때 관절이 뻣뻣하다.
②적어도 한 관절 이상의 운동통 혹은 압통이 있다.
③적어도 한 관절 이상의 swelling이 있다.
④soft tissue hypertrophy나 액체에 의한 swelling이 있다.
⑤양측의 동일 관절에 대칭적 침범이 있다.
⑥관절 근처에 noddle이 있다.
⑦RA의 전형적인 방사선소견이 있다.
⑧응집반응이 양성이다.
⑨활액의 점소 응괴반응이 불량하다.
⑩noddle에 특징적인 조직학적 변화가 있다.
상기기준 중7개 항목을 충족해야 하며 제 1에서 5항목 까지는 관절증상이 적어도 6주이상 지속되어야 한다.
2)확실한 RA
상기 항목 중 5개 이상의 주증상이 6주 이상 계속되면 RA진단 가능
3)확률이 큰 RA
위 진단 기준 중 3개 이상의 주증상이 4주이상 계속되면 RA진단 가능

5.평가 (일반적인 평가 항목)
1)일반적인 정보 파악: 환자의 연령, 직업, 성별, 생활환경
2)ROM: deformity가 잘오는 jt중심으로 실시
3)MMT: 근력의 불균형은 2차적인 변형을 초래하므로 정확한 근력평가가 필요
4)Sensory test: 온열이나 보조기 등을 착용시키기 전에 감각상실 여부를 평가하는 것은 매 우 중요. 감각의 상실은 손기능의 장애와 물건을 조작하는데 장애를 가져
올 수 있다.
5)Functional eval‎uation: 크게 6가지 범주로 나뉨
①self-care: 음식물 먹기, 개인위생, 옷입기 등
②mobility: gait, transfer, transfortation 등
③homemaking: 식사준비, 청소, 세탁 등
④outdoor activity: 정원가꾸기. 오락, 시장보기 등
⑤environment: 환자에게 있어 환경이란 가정과 사회 직장으로 구성됨
⑥hand function: 쥐기, 꼬집기 등 여러 가지 손의 동작평가

6.치료
1)목적
①완치가 목적이라기 보다는 염증반응을 최소한으로 줄여 ROM을 유지시키는데 있다.
②근력을 유지하여 jt motion 원활을 기하는데 있다.
③jt의 강직이나 변형을 예방하는데 있다.
④동통의 완화나 제거에 있다. (특히 acute stage)
⑤환자의 전신적인 조건을 개선시키는데 있다.
2)약물치료
어떤 경우든 약물치료로 질병의 경과를 바꾸거나 완치 시킬 수는 없으나 염증을 가라 앉히거나 소염작용을 하는데 효과가 있다.
①급성기: 주로 염증의 감소를 위한 약물이 처방
․Acetylsalicylic acid: 가장 흔하게 처방. 보통 12～18알/day 복용
②후기: Acetylsalicylic acid를 계속 사용하거나 다른 nonsteroidal agent or gold, plaquenil 등이 사용
․gold: 가장 흔하게 사용, 경구투약 뿐만 아니라 injection도 가능
3)물리치료(보존적 치료)
①Rest
급성기에 안정은 매우 중요, 각 관절의 긴장감소 뿐만 아니라 염증의 완화도 가져온다. 침상 안정시 딱딱한 침대를 사용하는 것이 좋으며 기형예방자세를 취하는 것이 무엇보다 중요하다. 일반적으로 침상에서는 supine position을 취해주고 아침과 낮에 약 10분정도 prone position을 해주는데 이자세에서는 hand와 upper extremity를 똑바로 하여 trunk옆에 놓아주고 머리에는 낮은 베개를 받쳐준다. 그러나 knee jt 하방에는 절대로 베개를 받혀서는 안된다.
RA는 systemic disease이기 때문에 야간에는 10～12시간 정도의 수면을 취하는 것이 좋고,
낮에도 1～2시간 정도 낮잠을 자는 것이 피로방지를 위해 좋다. 운동시 피로가 나타나지 않는 범위 내에서 하는 것이 좋으며 각운동과 운동사이에는 휴식시간을 5～10분정도 갖도록 한다. 장기적 침상안정에 의한 근력의 불균형이나 골다공증 근약화, ROM의 감소와 같은 현상이 나타날 수 있으므로 이들을 방지할 수 있는 운동계획을 수립한다.

②동통감소를 위한 치료
관절염에서 발생하는 동통은 그 원인이 매우 다양한데, 관절 혹은 관절주위 bone, muscle, skin, nerve들 중의 하나 혹은 이들의 복합으로 동통을 일으킨다.
․articular pain: 관절의 염증이나 기계적 불안정성으로 기인
․periarticular pain: bursitis, tendinitis, tenosynovitis
․muscle pain: postual strain, muscle sprain
․skin pain; 허혈, ulcers
․nerve pain: 신경압박

a)heat therapy: 동통의 이완이나 경련의 감소, 순환의 증진등과 관계됨
․superficial heat treatment
paraffin bath: 손이나 발에 관절염이 있을 때 유용한 치료법
moist heat: 습열은 건열보다 많은 이완을 제공. hot pack 등
Hubbard tank: 부신피질의 자극이나 부력을 이용한 운동, 습열효과, 맛사지효과 등.
탱크안에서 온도에 작용하게되면 pain point를 넘지 않는 범위내에서
최대한의 관절운동 실시.
․deep heat treatment
short wave , micro wave, ultrasound등이 있는데 이중에서 ultrasound는 hip jt와 같은
deep jt에만 주로 사용하는데 shoulder jt capsule의 scar tissue를 깨뜨리는데로 효과적.
․cold treatment
RA치료시 신중한 주의가 필요하며 muscle spasm감소나 초기염증완화위해 사용되어지
고 있음.
b)traction
동통감소와 prevent contracture, 급성 염증기에는 금기증
c)massage
일차적인 목적은 신장운동이나 근력증강 운동을 실시하기 전에 근 이완을 유도하는데 있다. stroking은 soothing effect와 deep muscle의 이완을 위해 표면에 가볍게 사용. compression은 부종의 제거나 유착조직의 신장 그리고 근이완을 위해 사용, percussion은 counterirritart이나 vibration, vigorous percussion을 주기 위해 사용
d) TENS
e) EST: 주로 근경련의 감소를 목적으로 처방, 간헐적인 수축을 이용
f) biofeedback

③보조기
:부목 이용한 일반적인 고정자세
shoulder 45°abducation 45°flexion, elbow 70°flexion, forearm 15°supination,
wrist 30° extension, finger 45°flexion, vertebrae maximal extension
mindible 최소 2.5㎝ 정도 벌린 상태 hip 5°flexion 8.5°abductoin, knee 5°flexion
ankle 90° middle position,
*tall-hand resting splint 수근관절과 모지, 수지 고정, 수근관절과 손에 심한 염증 있을 때 사용
*wrist stabilization splint 수지의 침범이 없는 상태에서 수근관절에만 침범이 있을 때 사용
*protective ulnar drift splint 중수 지절관절에 활액낭염이 있을 때 사용.
MP joint 0˚~25˚유지 ulnar devation 과 volar subluxation prevent.
*metacarpal ulnar drift splint 이미 심한 ulnar devation이 잇거나 subluxation이 있을 때 사용.
*thumb carpometacarpal stabilization splint 퇴행성 관절 질환이 동반된 환자에게 동통을 감소시키고 손의 기능을 증가시키기 위해 사용.
④therapeutic exercise
운동범위의 증진이나 유지, 근력의 증강, 지구력의 증진, 순환의 증가,
a) acute stage: 목적은 운동범위의 유지에 있으며 결코 무지한 신장이나 동통을 유발하는 심한 운동을 하여서는 안된다. 운동은 주로 관절의 운동범위 내에서 수동운동으로 가볍게 주어지며 능동운동은 가능할 경우 부분적으로 주어진다.
b) sub-acute stage: 능동 보조운동을 실시하거나 등척성 운동 혹은 간단한 기구를 이용한 운동을 실시한다. 등척성 운동은 관절에 긴장이 주어지지 않는 범위내에서 완전한 수축을 실시하여 근력을 유지 혹은 증진시키도록 한다.
c) chronic stage: 염증이 없거나 염증이 매우 미약한 상태가 되면 근력의 증강이나 지구력 증진 혹은 운동범위의 증진을 위한 운동을 처방, 능동 혹은 능동 보조 운동으로 실시한다. 관절의 동통을 유발하지 않는 범위내에서만 실시하고 관절의 동통이 있으면 중단한다. breathing exercise는 흉곽의 완전한 확장과 수축을 위하여 필요하며 횡경막에 관한 운동도 필요하다.
⑤자외선 조사
크로마이어등을 이용 third-degree eryehema dose로 치료, count-irritation에 의한 동통 감소와 국소 충혈 효과 그리고 정신적 안정을 가져온다. 자외선을 전신에 적용하면 비타민D3생성효과가 동반된다.
⑥이온도입법: R.A에는 여러 형태의 이온도입법이 적용되는데 주로 사용되는 약품으로는
a)Histamin: 반자극효과와 국소충혈효과를 위해사용. 1%의 Histamin연고를 환부에 잘문질러 바른후 양극을 활성전극으로 5～10mA의 전류강도로 5분정도 치료
b)coline: 부교감신경계의 자극으로 혈관을 확장시키며 한선의 활동을 증가시키는 작용이 있다.
c)cocaine or novocain: 국소마취효과를 얻기 위하여 적용, 에틸알콜(18%)에 1%의 novocain을 섞어서 환부에 바르고 양극을 활성전극으로 하여 약 10분정도 치료
⑦가정치료
대부분의 환자들은 이 질병의 특성상 장기적으로 병원에 내원하여 치료하기가 힘들기 때문에 적당한 시기가 되면 치료사는 환자 혹은 그 가족에게 가정에서 손쉽게 치료할 수 있는 방법을 교육하여 가정에서도 그대로 치료를 계속할 수 있도록 해준다.
4)외과적 치료
약물이나 물리치료 등을 충분히 실시하였음에도 불구하고 변형이 고정되면 절제술이나 관절 고정술, 활액막 절제술, 관절 성형술등을 실시한다.