204. 자궁내막증의 치료

[바람소리]

자궁내막증

치료

자궁내막증의 치료는 병변을 제거하고, 골반 장기의 구조를 회복시키며, 장기적으로 병변의 증식을 억제하는데 목적이 있습니다. 현재 사용되는 자궁내막증의 치료에는 약물요법과 수술적 치료가 있습니다.

자궁내막증은 난포호르몬의 영향을 받는 질환이므로 대부분의 약물 치료제는 난포호르몬의 영향을 상쇄시키는 호르몬 약제들입니다. 약물 치료는 수술 전후로 시행할 수 있으며, 수술 전 약물 치료는 병변을 위축시키고 주위 염증을 감소시킬 수 있어 수술을 용이하게 할 수 있습니다. 하지만, 오히려 수술 시기를 지연시킬 수 있으며, 재발이나 통증의 감소에 효과가 있는지는 아직 불확실합니다. 반면, 수술 후에 시행하는 약물 치료는 임신율을 증가시키고 재발을 늦추는 효과가 입증되고 있습니다.

자궁내막증은 약물 치료만으로는 병변을 제거할 수 없으므로 수술을 통한 절제가 가장 중요한 치료이며, 수술 후 보조적인 약물 치료를 시행하는 것이 현재 가장 보편적으로 사용되는 치료방법입니다.

1. 약물요법

1) 성선 자극호르몬 방출 호르몬 유사체(GnRH 항진제)

GnRH 항진제는 현재 자궁내막증 환자에게 주요한 약물 치료로서 널리 사용되고 있습니다. 여성에서 풍부한 난포호르몬은 자궁내막증 병변을 자극하는 효과가 있습니다. 난포호르몬은 여성의 난소에서 주로 만들어지는데, 이 약물을 사용함으로써 난포호르몬의 생성을 억제시킬 수가 있습니다. 약물 투여는 피하 (피부 아래 조직)에 주사하는 것으로 일반적으로 한 달에 한 번, 3개월에서 6개월간 투여를 합니다. 이 약물은 난소의 기능을 일시적으로 억제함으로써 폐경 시와 비슷한 증상을 유발할 수 있습니다. 즉, 얼굴의 홍조감, 열감, 식은땀 등과 구역 증상 및 일시적인 골감소증을 유발할 수가 있으며, 따라서 이러한 증상을 경감시키는 다른 약물들과 함께 사용하기도 합니다. 하지만, 약물 투여를 중단한 후에는 다시 난소의 기능이 정상적으로 회복되기 때문에 이러한 증상들은 소실됩니다.
GnRH 항진제는 치료 기간 중 골반통, 생리통 등의 통증 증상의 완화에 매우 효과적이며, 자궁내막증의 재발을 늦추는데 유의한 효과가 있습니다.
하지만 GnRH 항진제는 자궁내막증에 사용되는 여러 약물(경구용 호르몬제제, 황체호르몬)들에 비해 비용이 높은 편입니다.

2) 경구용 피임제

경구용 피임약은 여러 가지 형태의 약물이 나와 있습니다. 일반적으로 피임약은 3주 복용 후 일주간의 휴약기를 가지게 되나, 자궁내막증의 치료요법으로 사용되는 경우에는 쉬는 기간 없이 계속 복용하게 됩니다. 경구피임약은 자궁내막증 환자에서 월경통이나 골반동통을 완화시키는데 효과가 있으며, 월경혈이 골반 안으로 역류되는 것을 줄임으로써 자궁내막증이 진행되는 위험성을 감소시킬 수 있습니다. 경구피임제는 약 6개월에서 1년간 계속 복용하는 것이 좋으며, 이 경우 60-95%의 환자들에서 골반통과 월경통의 완화가 보고되고 있습니다.

3) 황체호르몬 제제

황체호르몬은 자궁내막증의 치료에 사용할 수 있는 다른 종류의 호르몬 제제입니다. 황체호르몬은 자궁내막을 위축시키고 내막조직의 분열을 막는 효과를 나타냄으로써 골반통증 및 월경통을 완화시킬 수 있습니다. 부작용으로는 구역, 체중 증가, 자궁출혈 등의 증상이 있을 수 있습니다.

4) 비스테로이드성 소염진통제

일반적으로 생리통을 호소하는 여성들이 가장 흔히 사용하고 있는 것이 비스테로이드성 소염진통제입니다. 이는 자궁내막에서 분비되어 월경통을 유발하는 물질들을 억제함으로써 월경통을 감소시키는 효과를 나타냅니다. 월경통이 있는 자궁내막증 환자의 경우, 이를 사용하여 통증 완화의 효과를 볼 수는 있지만, 이 약물 자체가 자궁내막증 병변의 위축이나 퇴화를 유도하지는 않으므로 치료제로서는 아직 확실하지 않으며, 통증의 경감을 위해서 일시적으로 사용할 수는 있습니다.

5) 항우울제

실제적으로 자궁내막증 자체만의 치료로는 완전히 통증을 소실시키지 못하는 경우가 많습니다. 그러나 최근에는 만성적 골반통에 항우울제를 같이 사용하여 좋은 효과를 보인다는 연구들이 있습니다.

2. 수술적 치료법

자궁내막증은 자연적으로 없어지지 않으며, 약물만으로는 병변을 제거하기가 불가능한 질환으로, 수술을 통한 병변의 절제가 매우 중요합니다. 자궁내막증의 수술적 치료에는 보존적 치료와 근치(적)치료가 있습니다.

보존적 치료란, 자궁내막증 병변을 제거하고 자궁내막증으로 인한 유착이 있는 경우 유착을 제거해 줌으로써 정상적인 해부학적 구조를 만들어 주는 수술로서, 자궁내막증 환자의 일차적 수술은 보존적으로 시행하는 것이 원칙입니다.
보존적 수술이 불가능한 경우는 근치(적) 수술을 고려해야 하는데, 이는 약물이나 보존적 수술 후에도 지속적인 통증이 있거나 재발을 반복하는 중증 자궁내막증의 경우 자궁, 난관, 난소 등을 모두 제거하는 수술을 시행할 수 있습니다. 근치(적) 수술은 환자의 증상, 연령, 결혼상태, 출산 여부 등을 충분히 고려한 후 시행하게 됩니다.
수술의 이점으로는 자궁내막증의 수술 후 약 70%에서는 통증이 없어지고, 약 20%에서는 통증의 호전이 나타납니다. 하지만 약 10%에서는 수술 후에도 통증이 지속될 수도 있습니다. 불임 증상을 보이는 자궁내막증 환자의 경우, 수술을 통해 임신율의 향상을 기대할 수 있습니다.

1) 골반경 수술

골반경 수술은 배꼽 부위에 1cm 정도를 절개하여 복강 내를 볼 수 있는 내시경을 이용하여 모니터 화면을 보면서 수술하는 방법입니다. 추가로 복부에 약 0.5cm 정도의 구멍을 2-3개 뚫은 후 수술 기구를 넣고 일반 개복 수술과 똑같은 수술을 진행하는 것으로, 현재 산부인과 수술에서 널리 사용되고 있습니다. 골반경 수술의 장점은 작은 복부 절개로 인해 수술 후 통증이 적어 회복이 빠르다는 점입니다. 하지만, 비용이 개복 수술에 비해 높으며, 유착이 심한 환자에서는 골반경 수술을 진행하기 힘든 경우가 있습니다.

2) 개복 수술

개복 수술은 복부를 절개하여 수술하는 방법으로, 절개 위치는 여러 방법이 있으나, 현재는 하복부에 가로로 절개하는 방법이 가장 많이 사용됩니다. 이는 속옷을 착용 시 상처가 가려지므로, 미용적으로 좋은 효과를 기대할 수 있습니다.
앞서 언급한 바와 같이 자궁내막증의 수술은 골반경을 사용하는 것이 우선적인 방법이며, 개복수술을 하는 경우는 제한적입니다. 복강 내에 심한 유착이 의심되거나 골반경으로 수술 중 유착으로 인해 진행이 힘들 때에 개복 수술을 시행합니다. 개복하여 수술하는 경우에도 자궁내막증 병변을 제거하고 유착을 박리해 주는 보존적 수술을 먼저 고려합니다. 하지만 병의 상태에 따라 근치(적) 수술이 필요한 경우도 있습니다.

자궁내막증 환자에서 근치(적) 수술(자궁적출술 또는 난소적출술)이 필요한 경우는 다음과 같습니다.

• 증상이 심한 환자로, 아이를 전부 출산하여 향후 임신을 원하지 않는 상태인 경우
• 약물 및 기존의 보존적 수술 치료에도 반응하지 않는 극심한 통증이 있는 경우
• 골반 전체에 퍼져 있는 심한 중증의 자궁내막증이 있는 경우

3. 통증 치료를 위한 특수 치료

1) 전천골 신경 절제술(Presacral neurectomy)

전천골 신경 절제술은 골반 장기를 지배하는 신경을 절제해 줌으로써(개복수술이나 복강경 수술을 통해) 통증이 전달되는 자율 신경 통로를 차단하는 방법입니다. 이 치료는 심한 골반 통증을 호소하는 자궁내막증 환자에게 사용할 수 있습니다.

2) 자궁천골인대 절단술(Resection of uterosacral ligament)

자궁 후벽 양측에는 자궁을 지배하는 신경이 포함된 자궁천골인대가 있습니다. 골반경 수술을 통해 이 인대를 절제하여 신경 경로를 차단함으로써 골반 통증의 호전을 기대할 수 있습니다. 하지만 확실한 효과가 있는지에 대해서는 다소 이견이 있습니다.

4. 자궁내막증의 보조적 치료

1) 미레나

미레나는 자궁 내에 삽입하는 루프 형태의 장치입니다. 이는 자궁 내에서 지속적으로 황체호르몬을 분비하는 장치로서 피임 목적으로 개발되었으나, 자궁 내막을 위축시키고 월경량을 줄여줌으로써 월경통이나 과다월경을 보이는 질환(자궁근종, 자궁선근증)에 대한 치료로 사용되고 있습니다. 또한 자궁내막증 환자에서도 월경통을 감소시키는데 효과가 있는 것으로 알려져 증상의 조절을 위해 많이 사용되고 있습니다. 시술과 제거가 간편하며 5년마다 교체가 필요합니다.

2) 그 외의 보조 요법

• 통증 클리닉
• 바이오 피드백 요법
• 에어로빅 등의 운동요법

5. 자궁내막증의 재발과 치료 후 정기 진찰

자궁내막증은 복강 내 전체적으로 퍼져 있는 질환으로 눈으로 보이는 병변은 수술로 제거할 수 있으나, 눈에 보이지 않는 초기 병변은 수술로 제거가 곤란합니다. 약물 치료를 하더라도 병변이 전체적으로 완전히 소실되지는 않습니다. 따라서 수술 후 또는 약물 치료 후에 자궁내막증의 재발률은 5년에 40% 정도로 알려져 있습니다.
현재 많이 시행되는 치료인 수술과 추가적 약물 치료요법은 재발을 지연시키는 데는 효과적이지만 재발을 완전히 억제하긴 힘듭니다. 따라서 자궁내막증을 진단받은 환자들은 반드시 3-6개월마다 자궁내막증 전문의에게 정기적인 진찰을 받아야만 재발 여부를 조기에 진단할 수 있습니다. 재발 여부는 증상의 변화와 골반 장기의 촉진 및 진찰을 시행하고, CA-125 혈액검사 수치 및 질식 초음파 등을 같이 시행한 후 판단하게 됩니다.