[보험] ‘수술’이냐 아니냐? 법원, 고주파 절제술에 보험금 지급 명령

[슈바 (박병규)]

갑상선 고주파 절제술도 수술에 포함돼

약관 해석, 고객에게 유리한 방향으로 판단

[팜뉴스=우정민 기자] 서울중앙지방법원(이건희 판사)은 지난달 6일, 갑상선 고주파 절제술을 받은 환자가 제기한 보험금 청구 소송에서 피보험자 A씨의 손을 들어줬다. 법원은 해당 시술이 보험 약관에서 규정한 ‘수술’에 해당한다고 판단하며, 보험사 B, C, D 주식회사(이하 보험사들)가 총 6,100만 원의 보험금을 지급해야 한다고 판결했다(2022가단5004635). 

2020년 갑상선 질환 진단을 받은 A씨는 약물치료를 받던 중 결절 크기가 커지자 2021년 10월, 전북 전주의 H병원에서 고주파 절제술을 받았다. 이후 A씨는 보험사에 보험금을 청구했으나, 보험사들은 “해당 시술은 보험 약관에서 정한 ‘수술’이 아니다”라며 지급을 거부했다.

그러나 재판부는 A씨의 시술을 약관 해석상 ‘수술’로 인정했다. 재판부는 “보험 약관이 ‘수술’을 치료 목적으로 기구를 사용해 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위로 정의하고 있다”며, "고주파 절제술은 바늘을 삽입해 고주파 열로 조직을 괴사시키는 시술로, 결절 제거라는 점에서 절단·절제와 동일한 효과를 내므로 약관에 규정된 ‘수술’로 인정하는 것이 타당하다"고 판단했다.

보험사들은 A씨의 시술이 의학적으로 필요하지 않았다는 점을 근거로 제시해 반박했지만, 재판부는 이를 인정하지 않았다. 재판부는 감정 결과와 주치의의 소견 등을 종합한 뒤, "A씨는 결절 크기 증가와 함께 불편감을 호소했고, 고주파 절제술은 이를 완화하기 위한 치료로 적합하다"며 "주치의의 판단이 합리적 재량을 벗어났다는 보험사들의 주장은 받아들이기 어렵다"고 설명했다.

특히, 감정의는 "결절이 커질 경우 인접 조직에 영향을 미칠 가능성이 있어 주치의가 시행한 고주파 절제술은 증상 완화를 위한 필요성이 인정된다"고 의견을 제시했다.

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<기사 핵심>

1. 사건 개요:
- 갑상선 고주파 절제술을 받은 환자 A씨가 보험금 청구 소송 제기
- 서울중앙지법은 보험사들에게 총 6,100만원 보험금 지급 판결

2. 주요 쟁점:
- 고주파 절제술이 보험약관상 '수술'에 해당하는지 여부
- 보험사들은 이를 '수술'로 인정하지 않아 보험금 지급 거부

3. 법원 판단:
- 고주파 절제술은 바늘 삽입과 고주파 열로 조직을 괴사시키는 시술로, 절단·절제와 동일한 효과
- 약관상 '수술' 정의에 부합한다고 판단
- 환자의 증상과 의료적 필요성도 인정

4. 판결의 의의:
- 보험약관 해석 시 고객에게 유리한 방향으로 해석해야 한다는 원칙 재확인
- 보험사의 자의적 약관 해석 관행에 제동

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