내년 4세대 실손의료보험을 개편한 ‘4.5세대 실손보험

[슈바 (박병규)]

금융당국 ‘실손보험료 산출 TF’ 가동

자기부담금 높고 한도 낮춘 ‘4.5세대’

1만원대 4세대 실손보다 저렴할 듯

시내 한 대형병원에서 환자가 진료를 기다리고 있는 모습. [연합]

[헤럴드경제=서지연 기자] 내년 4세대 실손의료보험을 개편한 ‘4.5세대 실손보험’이 나온다. 자기부담금을 높이고 보장한도를 낮추는 대신, 1만원대 4세대 실손보험보다 저렴하게 출시될 전망이다.

5일 금융당국 및 보험업계에 따르면 금융감독원은 최근 ‘실손보험료 산출 TF(태스크포스)’를 출범하고 본격 준비 작업에 들어갔다. TF에는 주요 생명, 손해보험사와 보험개발원, 양 보험협회 등이 참여한다. 4세대 실손보험에서 개정하는 형태인 만큼 4.5세대로 명칭되고 있다.

보험업계 관계자는 “개편되는 실손보험에 따른 보험료를 시뮬레이션해 보는 단계”라며 “개편안에 따라 요율도 다르게 책정되니 여러 가지 방안에 대해 효과를 분석해 보험료 인하 효과가 어느 정도 될지 보고 있다”라고 설명했다.

이는 비급여 관리를 강화한 4세대 실손보험이 3년 만에 손해율 관리에 실패했다는 평가를 받는 데 따른 조치다.

보험연구원에 따르면 1~4세대 실손보험 손해율은 모두 100%가 넘는다. 2021년 7월부터 판매를 시작한 4세대 실손보험은 올해 1분기 손해율이 134.5%로 작년 1분기(117.8%) 대비 16.7%포인트 급등했다.

손해율은 받은 보험료 대비 지급한 보험금의 비율인데 100%를 초과할 경우 초과분만큼 적자를 본다. 보험사들이 적자를 메우기 위해 보험료를 높이면 선량한 가입자의 부담만 늘어날 수 있다.

4세대 실손보험은 지난달부터 적용된 보험료차등제로 개선의 여지가 있지만, 비급여 과잉진료 문제를 해결하기 위해서는 4세대 실손보험 상품 구조 개편이 불가피하다는 것이 보험업계의 지배적인 시각이다.

개편되는 새 실손보험 상품은 대략 윤곽이 잡힌 상태다. 과잉 의료의 주범으로 꼽히는 비급여 항목의 이용 횟수와 보장한도가 종전보다 더 강화될 전망이다. 의료 남용 방지와 실손보험료 부담 완화를 위해 비급여 보장 범위와 수준을 합리화한다는 것인데, 지난 8월 발표된 의료개혁 1차 실행 방안에도 관련 내용이 포함됐다.

또한, 급여와 비급여의 자기부담금에 차등을 둬, 급여는 병원 급별로 차등을 둘 것으로 알려졌다. 최초 요율 조정 주기를 현행 5년에서 3년으로 조정하는 등의 방안도 논의되고 있다. 현재는 실손보험 신상품 출시 후 5년까지 보험료를 동결해야 한다.

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<핵심 내용>

금융당국이 '4.5세대 실손보험' 도입을 준비하고 있습니다. 

주요 내용은

1. 새로운 변경사항
- 자기부담금 인상
- 보장한도 감소
- 기존 4세대(1만원대) 대비 보험료는 더 저렴해질 전망
- 급여/비급여 자기부담금 차등 적용 예정
- 보험료 조정 주기를 5년에서 3년으로 단축

2. 도입 배경
- 현행 4세대 실손보험의 손해율 관리 실패 (134.5%로 급증)
- 비급여 과잉진료 문제 해결 필요성

3. 향후 계획
- 2024년 초 출시 예정
- 보건복지부는 12월 중 비급여 관리 강화를 포함한 2차 개혁 방안 발표 예정
- 기존 1·2세대 가입자들의 새 상품 전환을 위한 인센티브 제도 검토 중

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