유권해석 수술이후 혈소판수치 50,000/mm3 이상에서 투여된 혈소판농축액 인정여부

[sigma]

 

수술이후 혈소판수치 50,000/mm³ 이상에서 투여된 혈소판농축액 인정여부

■ 청구내역(남/63세)

   0 상병명 : 상세불명 방광의 악성 신생물, 신정맥의 색전증 및 혈전증, 요로감염, 심비대

   0 주요 청구내역

     [ 혈액 및 혈액성분제제 ]

       마102-가(15) 농축혈소판(전혈) 320ml  9 x 1   

       마102-가(16) 농축혈소판(전혈) 400ml  7 x 1

     [ 처치 및 수술료 ]

       자323-1가 요관장피부문합술[양측],실금성  1 x 1

       자348가   방광전적출술(근치적-림프절적출포함)[제2의수술]  0.5 x 1

■ 진료내역

     10.10  Admission

              C/C) Known Bladder Ca

              P/I) 동 환자는 Gross hematuria로 타 요양기관 방문후 본원으로 전원함.

              P/Hx) Gross hematuria for 10days으로 타 요양기관 외래 방문하여, IVP, ,Cystoscope,

                    Pelvis MRI시행함.

              Imp) Bladder Ca, multiple mass (ant & post wall) stage > T₂

     10.15  Op Note

               - Pre/Post Dx) Bladder Ca

               - op name : Radical Cystectomy c￣ ileal conduct

               - 수술시간 : 7시간 20분(8:30 ～ 15:50)

                 · Pentaspan 10% 500ml, 씨제이플라즈마솔루션에이주 1000ml 3 x 1, 젤로푸신주 500ml x 1

                 · CBC c￣ platelet count x 1 시행 (14:15)

                 · EBL : 10,000cc (≒ include gauze 200장 + s-bottle 5500ml)

                 · T/F : W/B 8ｕ￣, PRC 4ｕ￣

            ICU transfer (PM 5:10)

               · FFP 2ｕ￣ q 8hrs(6pm～) & PC 10ｕ￣(10pm～) Botropase 3a inj, BP : 130/60

               · Wd oozing, CVP 3이하, hourly urine 50 - 200, No fever

     10.16  0) FFP 4ｕ￣ T/F

               Wd : clean but oozing 양상, Drain : Pad x 3이상, fresh blood, Hematuria양상

               V/S stable

     10.17  0) PC 6ｕ￣, FFP 2ｕ￣ q 8hrs 투여후 fever develop --> H-scv 투여후 subside

               oozing : Pad x 2이상, fresh blood, hemovac drainage 50정도

     10.21  0) abd discomfort, bowel sound increased

            A) R/O ileus, mild,  Foley로 drainage 되는 양이 적어 Foley out

            P) Abd E/S F/U, NPO

     10.23  0) V/S stable, tolerable to soft diet

        ※ 혈액검사 결과

          

구  분	참고치	10/10	10/15 (OP시행)		10/16	10/17
			수술중	수술후
WBC	5-10 103/mm3	7.0	9.1	8.3	7.8	6.6	5.8
RBC	4.5 - 5.5 106/mm3	4.23	4.34	4.14	3.55	3.09	3
Hgb(Hct)	14-18  g/dL (42 - 52%)	13.6 (39.7)	14.1 (39.8)	13.4 (38.1)	11.3 (32.6)	10.1 (28.4)	9.4 (26.9)
Plt Count	150 - 450 103/mm3	221	87	89	124	98	105
PT	10 - 14 (sec)	10.9	13.5		12.6	13.1
	80 - 100 %	100	74.4		84.8	78.8
aPTT	25 - 40 (sec)	25.0	51.9		30.8	79.1
Antithrom-binⅢ	75 - 125 %				69.1
D-Dimer	200이하 ～ μg/L				712
Fibrinogen	360 - 175 mg/gL		201.8
T/F 내역			※ 수술중    W/B 8ｕ￣, PRC 4ｕ￣ ※ 수술후    FFP 4ｕ￣(6pm～)    PC 10ｕ￣(10pm～)		FFP 4ｕ￣	PC 6ｕ￣,  FFP 6ｕ￣,  PRC 2ｕ￣

■ 의사소견서

   동 환자는 수술 당시에 blood loss 매우 심했으며(약 10,000ml include gauge 200장 포함), 10/15～10/17까지 PT:74%로 prolonged, DIC 소견보여 수술 후 재 출혈에 대한 위험이 높아서 혈소판농축액을 투여하였음

■ 참고사항

  (1) 요양급여의적용기준및방법에 관한 세부사항(고시 제2000-73호, ‘00.12.30)

       혈소판 수혈 및 혈소판 페레시스는 혈소판 수혈을 계속 받을 경우 발생될 수 있는 면역형성 등 부작용을 감안하여 환자의 임상증상, 합병증의 유무, 혈소판 기능 등 임상 적응증에 따라 혈소판 수혈이 불가피하다고 판단되는 경우에 선별적으로 시행되어야 함. 따라서 통상 혈소판 수혈은 혈소판 농축액, 혈소판 페레시스 구분 없이 혈소판 수치 50,000/mm³ 이하로 떨어졌을 때 투여하는 것을 원칙으로 하되 그 이상의 경우에는 환자상태 및 적응증에 대한 진료담당 의사의 투여사유 등 소견서를 첨부하여야 함.

  (2)「Blood Transfusion Practice」 50th anniversary Technical manual

                          American association Blood Bank  14th edition, 2002, p 457 - 458

      [Prophylactic Platelet Transfusion]

        Published guidelines suggest a platelet transfusion trigger of 50,000/㎕ for most major surgery, with counts "near" 100,000/㎕ possibly required for patients undergoing neurosurgery or ophthalmic procedures.

 (3)「Practice Guidlines for Blood Transfusion」

                   American Red Cross Biomedical Headquaters, First Edition, May 2002

      - Platelets General information

      - Platelets Utilization Guidelines (Perioperative)

        ․ Cardiothoracic Surgery : 생략

        ․ Other Surgical Procedure

            a) Intraoperative platelet counts should be obtained to guide transfusion.

               Microvascular bleeding in the setting of potential dilutional thrombocytopenia may require empiric transfusion before counts are available.

            b) Prophylatic preoperative transfusion is rarely required for counts >

               100,000/mm³, is usually required for counts < 50,000/mm³ and is guided by risk factors for intermediate counts.

            c)～ e) 생략

  (4)「수혈의학」 고려의학,1993,  p112-113

  (5) GRI Blood transfusion Guideline 등.

       - Indications for use of platelets

■ 심의내용

   - 혈소판 수혈은 혈소판 농축액, 혈소판 페레시스 구분 없이 혈소판 수치 50,000/mm³ 이하로 떨어졌을 때 투여하는 것을 원칙으로 하되, 그 이상의 경우에는 환자상태 및 적응증에 대한 진료담당 의사의 투여사유 등 소견서를 첨부토록 되어있음.(고시 제2000-73호, ‘00.12.30)

   - 동 건은 Bladder Ca 진단하에 Radical cystectomy op를 시행하였으며 혈소판 농축액을 수술이 끝난(15:50)  당일(22:00～) 10pint, 수술후 2일째 6pint를 투여하였음.

     의사소견서에 의하면 동 환자는 수술중 Blood loss(약 10,000ml)가 심했고, DIC 소견으로 인한 수술 후 재출혈의 가능성 때문에 혈소판 농축액을 투여하였음.

     그러나 환자의 전반적인 상태, 혈소판 검사결과(수술당일: 87K, 89K), 현행기준 및 제외국의 혈소판 수혈관련 임상진료지침 등을 참조해 볼 때 혈소판 수혈을 인정하기는 곤란하다고 판단됨.

     따라서 혈소판 농축액은 인정하지 아니함.