현지실사시 준비서류

[비악새]

1) 실사당일 일차 제출요구 서류:

진료기록부
방사선 필름
개인별 투약기록 및 처방전
요양급여비용 계산서
수진자별 접수및 수납내역대장
비급여 항목 및 수진자별 리스트
요양급여비용 심사청구서 및 요양 급여비용명세서
의약품 및 진료용 재료에 구입에 관한 증빙서류
의약품 구입목록 대장, 의약품 수불대장, 거래명세표
검사,방사선,물리치료,수술,마취 대장
요양기관 일반 현황 및 인력현황에 대한 서류 (기사의 경우 급여통장까지 확인 가능)
장비의 보유 및 구입과 관련한 증빙서류

2) 진행과정에서 추가적으로 필요한 전체 자료 목록

일일 수납대장 - 의료보험, 일반. 자보
진료비 영수증 사본 ( 환자 발행분 )
자보 ,산재환자 투약기록
임금대장
적출물 관리대장
임상병리 주간,월간 검사대장 및 검사기록지
임상병리 장비관리 대장
임상병리 시약 사입대장 및 거래명세표
물리치료실 일일 대장
물리치료실 물리치료 처방전
물리치료기 세금계산서 및 심지어 작동상태까지 확인
물리치료실 인력 및 장비현황
방사선 촬영부
방사선 필름및 조영제 사입대장
배출시설 운영일지
장비관리대장
수술장부
마약관리대장
입퇴원장부
식사대장 ( 퇴원영수증에서 식대 계산부분 확인)
의료비품 대장
물품 사용량 주간집계표
소모품 수불대장 - 거래명세표 포함
주사제 사용대장

확인대상 자료

1. 요양급여비용 심사청구서 및 요양급여비용명세서(5년)
2. 약제, 치료재료의 구입 대장(5년)
3. 요양급여비용 계산서·영수증 부본 또는 본인부담금 수납대장(5년)
4. 환자명부(5년)
5. 진료기록부(10년)
6. 처방전(2년)
7. 수술기록(10년)
8. 검사소견기록(5년)
9. 방사선사진 및 소견서(5년)
10. 간호기록부(5년)
11. 진단서 등 부분(3년)
12. 기타 각종 증빙자표

주의사항
1. 각종 기록과 서류의 작성 및 보존을 철저히 해야 함.
2. 고의적이고 부당금액이 과다한 허위청구기관에 대해서는 형사고발 및 언론공개까지 이루어짐
3. 부당청구가 고의가 아닌 과실에 의해 발생한 경우에도 행정법규 위반에 대한 행정처분은 위반자의 고의나 과실을 요하지 않음.
4. 환자와 사전협의 하에 이루어진 과다징수
- 비록 환자의 사전 동의를 받았다 하더라고 관계규정을 위반하여 가입자 및 피부양자에게 부당하게 부담하게 한 것은 행정처분 대상임.
5. 형사고발 판결결과와 건강보험법령에 의거한 행정처분과의 관계
-형사상의 고발과 건강보험법상의 행정처분은 각기 별개의 처분이므로 형법(사기)에서 무혐의 판결을 받았다고 하더라도 행정처분 대상이 될 수 있음.
6. 본인부담과다징수 금액 중 공단 청구분의 부당금액 여부
-건강보험(의료급여)으로 적용하여 청구하여야 하나 심사삭감 등을 이유로 청구하지 않고 공단부담금을 수진자에게 전액 징수한 경우 실제로 요양기관에서 이득을 보지는 않았다 하더라도 환자에게 징수한 공단부담금은 부당금액임.
7. 의견제출시 사실관계 입증
-현지조사 시 확인된 조사내용을 부인하는 경우에는 이의가 있는 건별로 사실관계를 요양기관에서 입증하여야 함
8. 각종 의료행위에 대하여 시행 주체가 적정하게 시행하도록 하여야함.
-의사나 의료기사가 반드시 시행해야 할 검사 등
9. 조사완료후 확인서 작성시 의료법위반사항 항목이 있는 경우 확인서 내용을 필히 점검 후 확인서에 날인하시기 바람.