제12장 정신 생리학과 정신 약리학

[최수진]

일반적으로 심리치료를 받고 있는 많은 트라우마 생존자들은 어떤 종류의 것이든지, 정신과 약물을 복용하고 있음을 고려해야 한다. 이러한 맥락에서, 치료자들은 약물을 처방하지 않더라도 매주 내담자의 심리 상태와 전반적 신체 기능을 가장 잘 알고 있는 전문가라 할 수 있다. 트라우마 정신약리학적 지식은 그러한 내담자들에게 비의료적 임상가들이 적절한 정신과 의뢰와 권고를 할 수 있도록 돕는다.

1. 트라우마의 생물심리학

지난 20년간 외상후 스트레스의 생물학에 대해 많은 관심이 있었다. 이에 따라 증가한 연구 결과들은 해석하기 어렵거나 상반되는 몇몇 결과를 제외하고는 여러 체계와 신경전달물질이 외상후 장애와 관련이 있음을 알려준다.

1) 시상하부 뇌하수체 부신피질(HPA) 축과 아드레날린 발생계

스트레스를 받을 때 일어나는 신체의 정상 반응은 노르에피네프린과 고르티솔을 내보내어 아드레날린과 글루코코르티코이드 발생계 모두를 활성화 시키는 것이다. 건강한 상태에서 이 두 가지 발생계는 서로를 조절한다. PTSD의 경우에는 이러한 균형이 깨져 두 발생계에 조절 부전이 일어난다.

교감신경계(SNS)라고 불리는 아드레날린 발생계는 일반적으로 알려져 있는 투쟁-도피 반응을 담당한다. 이는 각성과 집중을 유지하는 일과 관련이 있으며 특정 종류의 기억을 통합하는 일에도 관련이 있다. 스트레스 요인이 제거된 경우, 아드레날린 발생계는 일상의 기저선으로 돌아온다. 이러한 회복되는 과정이 PTSD에서는 방해를 받는다. PTSD를 겪는 사람들에게서는 많은 신경전달물질들과 대사물질의 증가를 포함한 아드레날린 과잉 활동이 나타난다. 이러한 과잉되고 지속된 활성화는 과각성, 재경험, 해리, 공격성, 범불안장애와 공황발작을 포함한 다양한 외상후 증상과 관련이 있다. 또한 아드레날린 활동의 증가는 불쾌한 감정이 동반되는 기억들을 저장하도록 돕는다.

부신(상하부 뇌하수체 부신피질 축의 끝에 있는 기관)은 코르티솔과 아드레날린 화합물을 내보낸다. 코르티솔의 생산에 의해 만들어지는 폭포는 부신피질자극호르몬방출인자(CRF)를 분비하는 시상하부에서 시작된다. CRF는 뇌하수체를 자극시켜 아드레노코르티코트로핀 호르몬(ACTH)을 분비하게 하고 아드레날린에 의해 코르티솔의 분비를 통제한다. 코르티솔은 다양한 기능을 가진 호르몬인데, 면역과 스트레스 반응을 조절한다. 연구 결과에 따르면 코르티솔이 뉴로펩타이드 Y(NPY)와 같은 다른 화합물과 함께 아드레날린 발생계의 활동을 조절하는 기능을 할 수 있다고 한다. NPY는 코르티솔과 함께 작용하는 것으로 보이는 내생 항불안제이다. 만성적인 스트레스 상황에 있는 사람들에게서 코르티솔과 NPY의 수준이 감소한 것을 볼 수 있다.

HPA 축은 부정적 피드백 고리에 이해 스스로 조절된다. ‘정상적’ 상황에서, 낮은 코르티솔 수준은 시상하부와 뇌하수체에 피드백을 주어 CRF와 ACTH의 수준을 증가 시키고, 결국 부신을 자극시켜 코르티솔을 더 많이 분비하게 하여 체계의 균형을 찾게 한다. 그러나 PTSD의 경우 HPA 축의 부정적 피드백이 강화되어 코르티솔의 수치는 높아지지 않은 채 CRF의 수준만 높아지는 것으로 보인다. 또한 PTSD를 가진 사람은 덱사메타손 검사에서 코르티솔을 과잉억제하는 것으로 나타났다.

2) 외상후 스트레스장애의 기타 생물학적 상관관계

PTSD는 세로토닌 수치, 세로토닌 운반체, 오피오이드 조절장애, 높은 수준의 평상시 갑상선 호르몬 수치와 관련이 있으며, 질병의 병리생리학에 일정 부분 기여하는 면역 기능의 변화와도 관련이 있다. 낮은 감마아미노부티르산(GABA, 신경 흥분을 조절하는 뇌 내 주요 억제 신경전달물질) 수치는 PTSD에 영향을 미친다. 빤복되는 스트레스가 변연계 신경을 민감하게 만들어 이전에는 역치 아래 수준이었던 자극에 반응하게 되는 점화는 PTSD의 발달 모델로 제시되고 특히 아동 학대와 같은 만성 스트레스 상황에서 그러하다.

Boldrini 등은 우울증을 치료하지 못한 사람들, SSRI(세로토닌 재흐수 억제제) 또는 TCA(삼환계 항우울제)로 추울증을 치료한 사람들, 그리고 통제집단의 해마 조직을 해부하였다. 그 결과, 통제집단과 치료되지 않은 집단에 비해 치료된 집단에서 더 많은 세포 분열을 발견하였다.

세로토닌 작용 약물은 아드레날린 작용의 세포체들이 있는 청반에도 영향을 미친다.(SSRI가 HPA에 영향을 미치게 하는 기제). 또한 세로토닌 작용 제제가 PTSD에 주는 영향 중 하나가 내생 항불안제인 신경스테로이드 알로프레그나놀론의 수준을 높이는 것이라고 알려져 있다. 알로프레그나놀론은 GABA를 활성화시켜 불안에 영향을 주며, 따라서 신경 흥분을 하향 조절하게 된다.

3) 신경촬영 연구 결과

최근 신경촬영 기술의 발전은 체내에서 기능하고 있는 뇌를 볼 수 있게 하여, 트라우마가 신경해부학적 ･ 신경생리적으로 어떤 영향을 미치는지 알 수 있게 되었다. 일반적으로, PTSD는 편도체의 활동 항진, 더 작은 뇌의 백질과 회백질, 작은 해마, 작은 전측 대상회와 연관이 있다고 알려져 있다. 신경 촬영은 PTSD를 겪는 사람들이 언어 기억 과제를 할 때 해마의 활동이 감소하는 것을 보여주어, 해마가 기억 통합에 중요한 역할을 함을 증명한다. 또한 흥미롭게도, 최근의 연구는 외상 이후 뇌 내 다른 부위에 의해 나타나는 증상을 감소시키기 위해 배측엽 전두엽 피질(DLPEC) 크기가 증가하면서 그 활동도 증가하는 것을 밝혀냈다. DLPEC 두께의 증가는 회복 기간 동안 증상의 더 많은 감소와 상관이 있으며 시간이 지남에 따라 기저선으로 돌아가기도 한다고 보고한다.

4) 자기외상 모델과 생물학적 모델의 통합

PTSD와 다른 스트레스장애의 성공적인 치료는 다음과 같은 내용들의 조합이나 하위조합을 포함한다.

① 외상성 기억에 대한 적정한 노출을 통해 생물학적 ･ 심리적 체계가 압도되지 않게 함

② 6장에서 설명한 심리 개입을 통해 정서/스트레스 조절을 높이기 위해 노력하며, 어떤 경우에는 변연계와 HPA 축을 안정화하기 위해 약물도 사용함

③ 필요한 경우 불안을 치료하는 약물을 사용하여 교감신경계의 활성화 수준을 줄이는 것뿐 아니라, 이완 훈련, 명상, 기억 둔감화를 통해 전체적인 불안/각성의 ‘부담’(즉, 교감 신경의 과잉활동과 과민성)을 줄임

④ 전체적인 고통을 증가시키거나 정서 조절에 방해가 될 수 있는 공존 불안, 우울, 또는 정신증을 줄이기 위해 약물을 사용함

이 장에서 언급한 대로, 현재 사용할 수 있는 약물로 외상후 스트레스를 완전히 해결할 수 있는 경우는 드물지만, 어떤 트라우마 생존자들은 불안, 과각성, 공존 장애 증상이 너무 심각하여 심리치료만으로 완전히 효과를 보기도 어렵다. 따라서 외상후 상태, 특히 중증 또는 만성 증상의 경우를 성공적으로 치료하는 방법은 많은 경우 심리 개입과 약물 개입 모두를 포함할 것이다.

2. 트라우마 정신약리학

PTSD와 관련 장애의 치료를 위한 약물들의 종류는 몇 가지 안 되지만 이들을 사용하는 것과 환자가 처방을 잘 따르도록 장려하는 것은 상당한 지식과 주의가 요구된다.

약물을 사용하는 것과 관련된 고려사항들은 다음과 같다.

- 약물 순응도 : 트라우마 생존자들은 약물 복용을 종종 기억하지 못한다.

- 불안 : 트라우마를 덜 경험하는 다른 사람들에 비해 이러한 약물에 대한 반응으로 더 심한 불안 증상을 보일 수 있다.

- 진정 : 특정 향정신성 약물들은 ‘둔감’ 진정, 또는 ‘내가 아닌 듯한느낌’을 일이크기도 한다. 특히 트라우마 생존자들은 이러한 부작용이 위험을 감지하고 대처하는 데 방해를 한다고 느낄 수 있다.

- 수면 : 위험한 순간에 잠이 들 것을 두려워하여 수면 약물을 복용하기를 거부한다.

- 기억처리 : 어떤 약물들, 특히 벤조디아제핀(‘뒷골목’ 약물이나 기분 전환 약물도 포함) 계열은 외상성 기억의 심리적인 처리과정을 방해할 수 있다.

- 물질 남용 : 특정 약물과 같이 쓰일 경우 문제가 될 수 있다.

- 권위에 대한 불신 : 예를 들어, 그들은 임상가가 약물을 통해 통제하려 하거나, 드물게는 독살할 것을 두려워할 수 있다.

- 약물 과용 :약물을 적정량보다 과감하게 주거나 중독적인 항우울제를 과다 처방할 수 있다.

1) 심리치료와 정신 약리학

적절한 약물 개입은 극심한 고통을 치료 초기에 경감시킬 수 있다(부분적으로는 외상후 증상에 대한 약물과 위약 효과를 통해서), 수면을 개선하는 약물은 특히 유용한데, 수면장애가 가장 쇠약하게 하는 외상후 스트레스 증상 중 하나이기 때문이다. 치료 초기에 증상 경감을 경험하는 것은 미래의 회복에 대한 희망을 갖게 한다. 따라서 약물치료는 내담자들의 회복 과정에 있어 심리치료에 돌입하여 지속하게 돕는 ‘초서’이 될 수 있다. 그러나 결론적으로, 약물치료는 도움은 될 수 있지만 그 자체만으로는 치유가 어렵고 심리치료에 비해 효과가 작다.

2) 외상후 스트레스에서 치료 결과 연구와 약물의 제한점

향정신성 약물이 종종 필요하다는 것에 대해 상당한 근거는 있지만, PTSD나 기타 외상 관련 상태를 치료하기에는 충분하지 않다. 그러나 이러한 제한점이 임상 현장에서 약물을 적절히 사용하는 것을 막아서는 안 된다.

3) 임신과 수유

PTSD를 겪는 여성들은 건강에 대한 낮은 인식, 재희생자화, HIV, 섭식장애, 우울증, 약물 및 알코올 사용의 증가 등 개별적으로 임신의 부정적인 결과를 가져오는 위험 요인들을 가지고 있어, 사회적 및 의학적 후유증에 놓일 기저 위험이 높다. 뿐만 아니라, PTSD 진단 그 자체와 임신 합병증과의 연관성도 찾을 수 있다. 여기에는 자궁 외 임신, 임신중독증, 유산, 임신 입덧, 과도한 태아생장, 조산을 포함한다. 아기에 대한 회피, 어머니-아기 간 유대의 결함, 성생활 회피, 다른 아기와 어머니들에 대한 기피(사회적 고립을 낳게 됨) 역시 출산 전후의 PTSD와 연관이 있다. 흥미롭지만 놀랍지 않은 사실은, 아동 학대로 발생하는 PTSD가 가장 부정적인 결과를 예측한다는 점이다. 이러한 위험 요인들은 태내 관리에 대한 통제가 있더라도 여전히 지속된다는 점을 주목해야 한다. PTSD 치료를 위한 약물은 태아에 해로운 영향을 줄 수 있어서 FDA에 의해 임신기에 미치는 영향 등급 C로 분류된다. 특정 약물들은 임산부에게 금지되어 있다. 따라서 임산부를 향정신성 약물로 치료하는 결정은 위험성과 이점을 신중히 분석한 후 내려야 한다.

임신 초기 3개월간 신경 발달의 가장 중요한 과정이 일어나기 때문에, 이 시기에는 가능하면 향정신성 약물을 피하는 것이 권유된다. 약물이 반드시 필요하다면, 고려중인 약물이 어떤 성분인지와 관계없이, 발생 가능한 위험이나 부작용에 대해 환자와의 솔직한 협의가 이루어져야 한다. 만약 환자가 약물 투약 중에 임신하게 된다면, 약물 변경에 대한 필요와 약물이 변경될 때 태아가 하나 이상의 성분에 노출되는 가능성 모두를 신중히 고려해야 한다. 또한 만약 환자가 임신 초기 3개월간 약물을 사용한다면, 신행아 합병증에 따른 많은 돌봄이 필요할 수 있기 때문에 출산이 가까워지면서 주의를 기울여야 한다.

대부분의 향정신성 약물들은 모유 안에 들어 있다. 위험 대비 이익에 대한 신중한 분석이 요구된다. 몇몇 사례에서 수유 중 항우울제의 사용은 허용되지만, 항정신성 약물이나 신경 안정제는 아기에게 심각한 부작용을 남길 수 있으므로 산모가 이러한 약물을 사용한다면 모유보다는 분유를 먹이는 것이 권유된다.

4) 보완대체의학과 향정신성 약물

보완대체의학(CAM)은 의과대학에서 보편적으로 교육하거나 병원에서 제공하지 않는, 엄밀하게 정의되지 않은 치료 양식이라 할 수 있다. 대체 의학은 일반적으로 ‘전통의학’과는 구별되며 한약, 동종요법, 마사지, 카이로프랙틱, 침술, 비타민, ‘기 치료’와 같은 이질적인 치료들을 포함한다.

대체 의학 중 몇몇은 자격이 있는 실무자들이 제공하지만, 어떤 것들은 전혀 관련 규정이 없는 것들도 있다. 예를 들어, 한약, 영양제, 비타민, 큰 부작용을 일으키거나 다른 약물과 상호작용할 수 있는 많은 것들이 시중에서 쉽게 구입할 수 있고 FDA로부터 제재받지 않는다.

또한 치유에 대한 신앙들에 기반한 접근들이 CAM에 융합되었다. 주술사들은 종종 치유 의식의 일부분으로 약초나 약을 주거나, 환자들에게 치유 의식이 효과가 있으려면 현재 받는 모든 주류 치료들을 멈추라고 말하기도 한다.

이들 중 모든 치료법과 개입들이 항상 안전하거나 유용한 것은 아니지만 몇몇 연구에서는 대체 치료법들에서 긍정적인 결과를 나타내기도 했다.

현재 대체의학에 대한 관심이 늘어나는 추세여서 우리는 정신건강 치료에 대한 이러한 대체적 접근에 대해 의심 없이 더 많이 배울 것이다. 또한 환자들이 건강 관리에 더 정통한 소비자가 되어가고 인터넷을 통해 보다 많은 정보에 접근 가능하기 때문에, 임상가들은 가장 안전하고 효과적인 케어를 제공하기 위해 항상 최신의 정보에 관심을 기울여야 한다. 우리는 임상가들의 개방적인 접근을 권유한다. 예를 들어, CAM은 단순히 주류 접근의 보완으로서 영성, 일체감, 현대의학에서 부족할 수 있는 새로운 시각(어ᄄᅠᆫ 경우, 새로운 효과성)을 제공할 수 있다.

5) 복용에 대한 주의와 이 장의 한계점

어떠한 경우라도 임상가는 오직 이 장의 내용만으로 약물의 복용량이나 처방 여부를 결정해서는 안 된다.

3. PTSD를 위한 약물

1) 항우울제

① 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)

PTSD에서 SSRI의 사용과 관련해 파록세틴과 설트랄린, 그리고 플루옥세틴을 사용한 몇 가지 무선의, 이중맹검, 위약효과 통제 연구들이 있다. 이러한 연구들의 결과는 SSRI가 PTSD의 세 가지 핵심 증상군(즉, 재경험, 과각성, 회피)의 증상들을 감소기키는 것으로 나타났다.

SSRI가 PTSD에 유용하긴 하지만 반드시 치유력이 있는 것은 아니라는 것은 중요하다. 임상에서 이것이 뜻하는 바는 외상을 위한 약물은 천편일률적으로 처방될 수 없다는 것이다. 임상가들은 환자의 전체적인 양상을 고려하고 특히 어떤 치료에서든지 환자의 반응을 약화시킬 수 있는 공존장애와 합병증을 인지해야 한다.

SSRI 약물들은 대체로 이전의 항우울제(이 장의 뒤에서 설명할 삼환계 약물과 모노아민 산화효소 억제제)에 비해 안전하고 과다복용에도 덜 치명적인 것으로 고려된다. 그러나 이들은 중추 신경 체계의 과다 세로토닌으로 인해 발생되는, ‘세로토닌 증후군’이라 알려진 잠재적으로 생명을 위협할 수 있는 상태와 관련이 있다. 증상들은 떨림과 설사에서부터 섬망, 신경근육 경직, 이상고열까지 다양하게 나타난다. 세로토닌 증후군은 과다복용, 약물 간 상호작용 또는 드문 경우 치료적 이유로 약물을 사용하는 경우에도 나타날 수 있다.

논의된 잠재적 부작용을 고려할 때, 내담자 교육은 필수적이다. 매우 불아나고 과각성된 내담자에게 그들의 불안수준이 복용 초기에는 증가할 수 있으며, 이것은 자연스러운 약물 반응임을 알려주는 것은 중요하다. 또한 내담자에게 발생 가능한 성 관련 부작용에 대해 알려주고 발기와 관련한 문제가 약물을 중단할 때 해결될 것이라고 안심시켜주는 것도 중요하다. 뿐만 아니라, 항우울제가 즉시 효과를 보이는 것은 아님을 알려주는 것이 필요하다.

SSRI는 또한 갑자기 중단할 경우 ‘중단 증후군’으로 알려진 유의한 증상을 야기할 수 있따. 구토, 설사, 메스꺼움, 거식, 어지러움, 두통, 불면, 과민성, 시력 장애, 피로, 떨림 뿐 아니라 팔과 등에 ‘전기 충격’과 같은 감각을 느끼는 것도 보고된 바 있다.

2) 기타 세로토닌 약물

① 벤라팍신

벤라팍신은 세로토닌-노르에피네프린 재흡수억제제(SNRI)이며 우울과 불안의 치료에 효과적인 것으로 확인되었다. 이 약물의 부작용은 신경계를 진정시키기보다는 흥분시키는 경향이 있으며 성 관련 부작용과 중단 증후군을 일으킬 확률이 비교적 높다. 일반적으로 벤라팍신은 어떤 이들에게는 혈압의 상승과 연관이 있으므로 환자의 혈압을 관찰하는 것이 적절하다.

② 듀록세틴

듀록세틴(심발타)은 또 다른 SNRI 약물이며, 우울과 만성 통증의 치료에 종종 쓰인다. 듀록세틴은 외상후 증상과 우울 증상을 모두 감소시키며 수면을 개선하는 것으로 나타났다. 반면 난치성 우울을 겪는 PTSD 환자를 듀록세틴으로 치료한 결과 외상후 스트레스 증상이 악화된 것으로 나타난 사례 보고가 있다.

③ 부프로피온

부프로피온은 흥분제와 같은 효과를 내는 것으로 보이며 따리서 불면을 예방하기 위해 오후 5시 이전에 복용하도록 권고된다. 가장 주의해야 하는 부작용은 간질을 일으킬 수 있는 0.4%의 위험성인데, 이는 다른 항우울제에 비해 네 배나 되는 수치이다. 이러한 위험은 신경성 식욕 항진증을 가진 환자들에서 증가할 수 있고, 따라서 간질장애나 신경성 식용 항진증의 내력이 있는 사람에게는 처방을 금해야 한다. 아동 학대 경험이 있는 몇몇 생존자들은 폭식/토하기(2장에서 언급한 바와 같이) 긴장 완화 행동에 몰입할 수 있기 때문에 식이장애 내력을 묻는 것이 중요하다. 이러한 문제점에도 불구하고 부프로피온은 효과적인 항우울제이며 성적 부작용이 없다는 면에서 또 다른 유의한(그리고 특별한) 장점이 있다. 사실, 부프로피온은 다른 약물이 일으키는 성적 부작용에 대응하기 위해 추가되기도 한다.

④ 미르타자핀

미르타자핀(레메론)은 시냅스 전 알파-아드레날린성 차단뿐 아니라 헤로토닌과 노르에피네프린에 작용하는 또 다른 특별한 약물이다. 미르타자핀은 신경을 진정시켜 숙면을 취할 수 있게 도와준다. 그러나 불행히도 이 약물은 체중 증가를 일으킬 수 있다.

⑤ 트라조돈

트라조돈(데시렐)은 알파-아드레날린성 차단을 활성화시키는 또 다른 세로토닌성 항우울제이다. 이것은 높은 진정 효과가 있으며 정신과에서 가장 자주 수면제로 사용된다. 진정 효과를 제외한 심각한 부작용에는 구강건조증, 흐릿한 시야, 소화기 장애, 남성들에게 나타날 수 있는 음경지속발기증(응급 처치가 필요할 수 있는 고통스럽고 지속적인 발기 상태)을 포함한다.

⑥ 네파조돈

네파조돈(세르포)은 시냅스 후 세로토닌의 강력한 차단제이자 세로토닌과 노르에피네프린의 미약한 재흡수 억제제이다. 네파조돈은 SSRI와 관련한 성적 기능장애가 있는 이들에게 널리 사용되고 있다. 불행히도 이 약물은 몇몇의 치명적인 간 부전 사례와 연관이 있었고, 이에 따라 미국, 유럽, 캐나다 시장에서 철수되었다.

3) 모노아민 산화효소 억제제

모노아민 산화효소 억제제는 SSRI 약물들의 상당한 부작용과 복용 중 따라야 하는 식단 구제로 인해 SSRI를 대체하는 효과적인 항우울제로 널리 사용되어왔다. MAOI 제제는 일반적으로 우울 치료(특히 멜랑콜리형)에서 다른 약물들이 효과적이지 않을 때 사용된다. MAOI 제제는 어지러움, 두통, 졸림, 체중 증가, 변비, 구강건조증, 성기능 장애와 같은 심각한 부작용을 초래한다. MAOI 제제는 또한 고혈압을 유발할 수 있는데, 특히 종합감기약, 충혈제거제, 체중 감소약과 같은 교감신경흥분제를 복용하거나 티라민 함유 음식을 먹는 사람들에게 더욱 그러하다. 따라서 MAOI 제제를 복용하는 사람들은 티라민을 함유한 음식을 피해야 한다.(숙성된 치즈, 이스트 잼, 적포도주, 맥주, 절인 생선, 보존 육류, 누에콩, 지나치게 익은 바나나와 아보카도, 카페인, 초콜릿을 포함하나 이에 국한되지 않음). MAOI 약물은 명백히 복용하기에 간단한 약물은 아니며 복용 지침의 준수가 매우 어렵다.

4) 삼환계 항우울제

삼환계 항우울제는 1950년대에 우울 치료제로 소개되었으며 1980년대에 SSRI 제제가 소개되기 전까지는 우울 약물치료의 주축이었다. TCA 제제는 심신을 매우 쇠약하게 하는 부작용과 과다 복용 시 치명적이어서 지난 20년간 잘 사용되지 않았다. TCA 제제의 일반적인 부작용에는 진정, 구강건조증, 위장 장애, 변비, 흐릿한 시야, 성 기능장애, 체중 증가가 있다. TCA 제제는 또한 EKG에서 QTc의 간격을 연장시킬 수 있고 어떤 경우에는 심장 부정맥으로 이어질 수 있다.

SSRI 제제와 마찬가지로, TCA 제제는 중단 증후근을 일으킬 수 있다. 이는 아세틸콜린의 차단제의 제거로 인한 콜린성 과다에 따른 것으로 추측된다. 중단 증후군에는 복통, 메스꺼움, 구토, 거식증, 오한, 발한, 설사, 피로, 두통, 불안감, 근육통, 쇠약을 포함한다.

5) 벤조디아제핀

벤조디아제핀은 정신과와 일반의학에서 불안 치료에 쓰이는 매우 중독성이 강한 약물이다. 이 약물의 사용은 잠재적 남용과 의존의 위험으로 인해 논란이 되고 있다. 벤조디아제핀은 적절히 관리하지 않는 경우, 치명적일 수 있는 금단 현상을 포함한다는 점에서 알코올과 비슷한 양상을 보인다. 벤조디아제핀은 매우 뛰어난 항불안제이지만, 이는 단지 단기간의 해결책일 뿐이다.

벤조디아제핀 제제는 극심한 불안과 공황발작의 경우에 다른 적절한 방안이 없을 때만 활용하길 권고한다. 만약 이러한 약물들을 사용한다면, 단기 처방되어야 할 것이며 치료 계획의 첫 단계에 환자들에게 잠재적인 위험과 부작용 및 중단 계획까지 설명하는 것을 포함해야 한다. 뿐만 아니라 치료자는 현재 겪고 있는 극심한 증상을 다루기 위해서 SSRI 제제와 같이 덜 중독적이고 장기적으로 처방 가능한 다른 약물에 관해 환자와 의논해야 한다. SSRI 제제 치료는 벤조디아제핀과 동반되고, 첫 10~14일 동안 벤조디아제핀을 점차 줄여나가는 것이 이상적이다. 처방한 치료자가 면밀히 추적 관찰하는 것도 중요하다. 응급 상황에서는 4~5일분의 약만 주는 것이 권고된다(이것은 환자가 후속 조치 전에 의존되지 않도록 하는 방법이다).

6) 기분 안정제

① 리튬

리튬이 PTSD와 관련 있는 공격성 치료에 유용하다고 주장하는 연구들이 몇 가지 있으나 PTSD 치료제로서 사용하는 것에 대한 연구 자료는 없다. 리튬은 체중 증가, 떨림, 발진, 신부전, 갑상선 장애를 일으킬 수 있으며 과다 복용 시 생명에 치명적일 수 있다.

② 라모트리진

라모트리진(라믹탈)은 N-메틸-D-아스파르테이트(NMDA)에 영향을 주는 새로운 약물이다. 소규모 코호트 연구의 환자들 가운데 라모트리진은 PTSD 증상중 재경험과 회피/둔감화에 대해 위약 효과보다 개선된 효과를 보였다.

가장 우려할 만한 부작용은 스티븐-존슨 증후군인데, 몸 전반의 발진과 특히 손바닥, 발바닥, 손등, 발등에 나타나는 희귀하지만 치명적인 다형 홍반이다. 또한 점막 병변을 일으키고 심한 경우에는 신장, 폐, 소화기관에 발생한다. 이러한 이유로 라모트리진은 면밀한 관찰을 통해 천천히 적정화 해야 한다.

③ 발프로산

모든 기분 안정제들 중에 발프로산은 아마도 공격성과 과민성에 가장 널리 쓰이는 약물일 것이다. 발프로산은 체중 증가, 정신적 둔감화, 간 손상을 일으킬 수 있고 과다 복용 시 치명적일 수 있다.

④ 카르바마제핀

카르바마제핀(테그레톨)은 FDA에서 기분 안정제로서 승인되지는 않았으나 빈번하게 그러한 용도로 쓰이는 또 다른 항경련제이다. 이 약물은 나트륨 통로를 안정시켜 뇌의 흥분성을 가라 앉히고, GABA 수용체를 강화시킨다. 몇몇 소규모 공개 실험들에서 카르바마제핀은 PTSD의 세 가지 증상군 모두에 효과적인 것으로 나타났다. 일반적인 부작용에는 위장 장애, 체중 증가, 진정이 있다. 또한 카르바마제핀은 과다 복용 시 치명적이다.

⑤ 토피라메이트

토피라메이트(토파맥스)는 기분 안정제로 쓰이는 새롭게 추가된 항경련제이다. 토피라메이트는 PTSD와 관련한 약몽과 플래시백에 특히 효과가 있었으며 추가적으로 처방되었을 때 수면과 불안을 개선하는 것으로 나타났다. 가장 눈에 띄는 부작용은 인지적 둔감화이며 어떤 사람의 경우에는 이를 견디기 힘들어 하는 것으로 나타났다.

⑥ 가바펜틴

가바펜틴(뉴론틴)은 정신과에서 추가적 기분 안정제로 쓰이는 흔한 항경련제이며 불안과 공격성의 관리에 사용된다. 가바펜틴은 GABA에 영향을 주도록 만들어졌으나 그 활동 기제는 불분명하다. 이 약물은 부작용이 비교적 적고 과다 복용시 위험이 덜한 점이 장점이다.

⑦ 레비티라세탐

레비티라세탐(케프라)은 신경계에 특이한 결속력을 보이는 새로운 항경련제이다. 이 약물은 갘슘 통로에 영향을 주어 신경의 전송을 감소시키는 것으로 보인다. 가장 공통적인 부작용은 과민성, 졸림, 어지러움이며, 많이 복용하는 경우 정신증적 증상을 일으키기도 한다.

⑧ 티아가빈

티아가빈(가비트릴)은 항간질제로서 뇌 내 GABA의 활동을 강화한다. 정신과에서 티아가빈의 복용량은 간질발작에 사용하는 것보다 훨씬 적은 양이다(이것은 대부분의 발작 환자들이 타아가빈의 대사를 유도하는 다른 약들을 함께 사용 중이기 때문으로, 충분한 혈중 농도를 얻기 위해서는 많은 복용량이 필요하다. SSRI 제제나 다른 항우울제에 잘 반응하지 않는 사람들과 공격성이나 극심한 과각성으로 인한 심각한 행동장애가 있는 사람들에게 가장 적절할 것이다.

7) 아드레날린성 약물

① 베타아드레날린성 차단제

프로프라놀롤(인데랄)은 중추 및 말초 신경계에 영향을 주는 비선택적 베타아드레날린성 차단제이다. 일반의학에서 주로 항고혈압제와 항부정맥제로 사용되었는데, 정신과에서도 공격성, 사회 공포, 수행 불안, 정좌불능증을 치료하기 위해 사용되기도 한다. 베타차단제들은 기억의 통합을 방해하는 것으로 드러났다. 이러한 영향으로 인해, 학계와 언론에서는 베타차단제를 처방하여 외상 기억을 형성하는 것을 막아 PTSD를 예방하는 것이 윤리적인가에 대한 많은 토론이 있었다.

베타차단제의 부작용은 소화장애(메스꺼움, 구토 설사, 복통), 수족 냉증, 레이노병, 수면장애, 어지러움, 피로이다. 베타차단제들은 또한 울혈성 심부전과 기관지 경련을 일으킬 수 있으며 이전에 울혈성 심부전, 기관지 경련, 기관지 천식, 동서맥 또는 1급 심차단이 이미 발생했었던 경우에는 처방될 수 없다. 과다복용 시 프로프라놀롤은 심각한 심장 손상을 가져올 수 있다.

② 알파-아드레날린성 차단제

- 클로니딘(카타프레스) : 크로니딘은 시냅스전 알파 2-아드레날린성 효능약으로, 노르에피네프린의 방출을 중추적으로 그리고 지엽적으로 억제한다. 크로니딘은 항고혈압제로 사용되며 아편제 금단증상과 연관된 자율신경 증상들을 치료하는 병용제로 사용된다.

클로니딘의 가장 흔한 부작용에는 구강건조증, 졸림, 진정 작용, 어지러움, 변비가 있다. 클로니딘은 비교적 빠르게 작용하며 투여 후 30~60분 이내에 급성으로 심각한 저혈압을 유발할 수 있다. 따라서 이 약은 심각한 심혈관 질환을 가진 사람들에게 처방될 수 없으며 고혈압 반동을 피하기 위해 중단 시 주의해야 한다.

- 프라조신(미니프레스) : 프라조신은 비교적 부작용이 적고, 클로니딘과는 달리 내성이 없다는 점에서 입상 현장에서 클로니딘보다 더 널리 쓰이고 있다. 프라조신은 알파 1-아드레날린성 수용체를 중추적 ･ 지엽적으로 차단하는 항고혈압제이다. 가장 흔한 부작용에는 메스꺼움, 어지러움, 두통, 졸림, 무기력, 피로감, 두근거림이 있다. 프라조신은 실신(갑자기 의식을 잃는)을 일으키는 것으로 보고되며, 대부분 저혈압으로 인한 것으로 보인다. 프라조신은 특정 금지 사유는 없으나 심장 질환을 앓고 있는 환자에게는 신중해야 하며 혈압 또한 세힘히 관찰해야 한다. 과다 복용 시 알파 차단제들이 심장에 심각한 문제를 일으킬 수 있으며 매우 많이 복용하는 경우 사망에 이를 수 있다.

③ 아드레날린성 약물에 관한 마지막 유의점

자료들은 베타 차단제가 심한 과각성 증상을 치료하는 데 유용하며 알파 차단제는 만성적 수면장애나 악몽에 유용하다고 밝힌다. 이러한 약물을 처방할 때 주의해야 할 현실적인 사항은 (1) 이러한 약제의 성분과 사용하는 이유를 설명하며, 설명에 정신과에서 이러한 약의 사용은 ‘오프라벨’(FDA가 승인하지 않은 상태)임을 포함하는 것이다. 또한 (2) 환자의 내과 전문의와 상의하여 혈압을 낮추는 약을 사용해도 괜찮다는 소견을 받는 것, (3) 특ㅎ히 치료 첫 몇 주간 바이탈 사인을 잘 관찰하고 (4) 노인이나 다른 의학적인 고려사항이 있는 경우 낙상 위험에 주의하는 것이다.

8) 항정신성약

항정신성약들은 중추신경계에서 도파민을 차단하는 약물이다. 이들은 도파민을 차단하는 범위, 영향을 주는 특정 수용체, 부작용에서 제각기 서로 다르다. ‘전형적으로’쓰이는 향정신성약(예 : 할로페리돌, 플루페나진, 크로르프로마진)은 1950년대에 처음 소개되었을 때 조현병에 있어 기적과 같은 치료제가 되었다. 그러나 이들은 도파민에 주는 영향 때문에 심신을 쇠약하게 하고 심각한 운동 부작용을 일으킬 수 있다. 이러한 ‘추체외로 증상(EPS)’은 종종 치료 시작 후 며칠 또는 몇 주 동안 발생하며 세 가지 방식으로 발현된다. : (1) 파킨슨증(떨림, 강직, 발을 끌면서 걷는 것), (2) 정좌불능(한 자리에 가만히 앉을 수 없고 들뜬 기분을 경험함), (3) 긴장 이상(팔다리, 턱, 목이 굳으며 종종 급성으로 나타나 즉각적인 의료적 조치가 필요할 수 있음). 지발성 운동장애(TD)는 치료 초기와 치료가 종료된 후에 보고된 바 있으나 보통은 항정신성약으로 장기간 치료한 후 나타나는 편이다.

① PTSD에 대한 항정신성 약물

- 리스페라돈(리스페달) : 비전형 약물들 중 리스페리돈은 추체외로 증상에 있어 가장 높은 위험을 가지고 있는데, 이 증상은 비전형적 약물의 가장 ‘전형적’ 증상으로 볼 수 있다. 리스페리돈은 또한 체중 증가, 진정, 가임기 여성의 경우 문제가 될 수 있는 프로락틴 수치의 증가를 일으킬 수 있다.

- 올란자핀(자이프렉사) : 올란자핀은 체중증가에 있어 상당한 위험성이 있으며(내담자들이 종종 견디기 힘들 정도의) 당뇨와 대사 증후군의 발병과 상관이 있는 것으로 나타났다. 또한 진정 효과가 상당하여 어떤 경우 저혈압을 일으킬 수도 있다.

- 쿠에티아핀(쎄로켈) : 쿠에티아핀은 상당한 체중 증가와 진정효과를 보일 수 있으며, 대사 증후군의 발병 위험 요인으로 알려져 있다. 쿠에티아핀은 약물 중독자들에게 ‘street value(암시장 내가치)’를 얻었고 이로 인해 교도소와 같은 임상 현장에서는 사용하지 않게 되었다.

- 아리피프라졸(아빌리파이) : 아리피프라졸은 독특한 약물로, 뇌의 어떤 부위에서는 도파민을 차단하고 다른 부위에서는 활동을 늘리는 ‘도파민 균형제’의 여할을 한다. 이 약물은 어떤 사람들에게는 모순적인 활동을 하는데, 진정작용과 위장장애를 일으킨다. 아피프라졸은 심각한 체중 증가를 일으키지 않는 것으로 보여 대사 증후군의 위험이 적다.

- 지프라시돈(게오돈) : 지프라시돈은 체중 증가의 위험성이 적고, 좋은 대사 프로파일을 가진다. 이 약은 반드시 음식과 함께 복용해야 하는데, 이는 약의 체내 흡수율을 두 배로 높이기 때문이다.

항정신성약물이 임상적으로 보증되는 경우에 대한 뒷받침 문헌들은 다음과 같은 경향을 보인다.

⊙ 비전형 약물들은 다른 약물 치료에 반응하지 않거나 부분적으로만 반응하는 증상을 가진 환자들에게 가장 유용할 것이다.

⊙ 올란자핀과 리스페리돈은 재경험, 침습, 과각성 증상에 가장 효과적인 것으로 나타난다.

⊙ 쿠에티아핀은 수면 개선과 악몽 감소에 특히 효과적이다.

⊙ 아리피프라졸은 심한 둔감화/회피 그리고/또는 공존 우울에 가장 효과적일 것이다.

9) 트라우마 관련 정신증을 위한 약물

이 책에서 앞서 설명한 대로, 외상후 스트레스는 종종 정신증을 동반한다. 심한 트라우마는 상당한 스트레스 요인으로 인한 단기 정신증 장애로 이어질 주 있으며, 조현병과 같은 기저 정신증 장애 증상들을 악화시킬 수 있다. PTSD는 비정신증적 우울을 가진 사람들보다 정신증적 우울을 가진 사람들에게 네 배 더 많이 발생하는 것으로 나타났다.

임상적 및 일화적인 경험적 측면에서, 정신증적 우울과 PTSD가 공존할 때, 약물 지속의 필요성을 면밀히 평가하고 후속 조치하면서 항우울제와 항정신성 약물을 처방하도록 제안한다.

10) 급성 트라우마 스트레스를 위한 약물

① 벤조디아제핀

급성 트라우마 생존자들은 심각한 불안, 공황발작, 흥분, 수면장애를 동반하는 굉장한 고통을 종종 경험한다. 생존자들(그리고 그들의 가족과 가까운 지인들)은 치료자에게 트라우마와 관련된 강한 고통을 해소할 수 있는 진정 약물을 요구하기도 한다. 앞서 설명하였듯이, 벤조디아제핀은 급성 불안을 개선하는 데 기술적으로 효과적이지만, 급성 트라우마를 치료하는 데는 유용하지 않으며 사실 PTSD로 발전될 수 있는 높은 위험과 관련이 있을 수 있다.

② 항우울제

SSRI는 약물치료가 필요한 ASD 환자들에게 합당한 선택이다. 벤조디아제핀의 사용과 관련한 문제를 볼 때, SSRI는 ASD의 급성 불안에 개입할 수 있는 최적의 방법일 것이다. SSRI 약물들은 PTSD뿐만 아니라 ASD의 범불안장애와 공황발작에도 효과가 있기 때문이다. 그러나 이 부분에 대해서는 좀 더 명백한 연구가 필요한 것은 사실이다.

③ 아드레날린성 약물

트라우마에 대한 아드레날린성 약물 치료는 이론적으로 가능성이 있지만 현재까지 진행된 몇 가지 연구들은 모호한 결과를 낳았다. 프로프라놀롤이 급성 트라우마 생존자에게 처방되었을 대 처음에는 PTSD의 위험을 감소시키는 것으로 보이지만 3개월 후 이러한 차이는 사라진다. 현재는 급성 트라우마에 이러한 약물을 권고할 수는 없다.

11) 수면을 위한 약물

수면장애는 외상후 스트레스에서 가장 고통스럽고 사람을 쇠약하게 만드는 요소 중 하나이다. 트라우마 생존자들은 종종 취면장애, 수면유지 장애, 악몽, 새벽에 일찍 깨는 거, 잠을 자도 푹 잔 느낌을 가질 수 없는 것에 대해 호소한다.

PTSD 관련 수면장애 치료에 관한 연구들은 제한적이다. 그러나 외상후 증상을 개선하는 기분 안정제, 항정신성약물, 삼환계 약물, 몇몇 항우울제를 포함한 많은 약들은 수면에 도움이 된다.

① 트라조돈

트라조돈(데시렐)은 앞서 말했듯이 진정효과가 높은 항우울제이다. 사실, 트라조돈은 우울 치료제로보다는 수면제(적은 용량으로)로서 더 널리 사용된다. 트라조돈은 졸음을 유발하는 데 효과적이며 의존이나 금단 현상을 일으키지 않는다. 그러나 ‘숙취’와 같은 기분과 낮 시간의 졸린 기분을 유발할 수 있어 어떤 환자들은 견딜 수 없다.

② 항히스타민제

PTSD에 대한 항히스타민제의 사용을 다루는 특정 문헌은 없다. 그러나 디펜히드라민, 베나드럴(약국에서 처방전 없이 구매가능)과 히드록시진(이타락스, 비스타릴)은 진정효과가 있어 수면제로 널리 사용되고 있다. 이들은 비교적 적은 부작용을 일으키고 과다 복용 시의 위험도 적으며 잠재적인 남용이나 의존도 없다. 이들을 수면제로 사용시 발생 가능한 주요 문제는 구강건조증과 아침에 졸릴 수 있다는 점이다.

③ 졸피뎀

졸피뎀은 비벤조디아제핀 수면제로서 널리 처방되고 있다. 약 2.5시간 정도의 짧은 반감기 덕분에 활성화가 빠르게 시작되며 낮에 겪는 졸음이 최소화된다. 그러나 제조사에서 알린 것처럼 어떤 사람들에게는 내성이 생기기도 하고, 반발 작용으로 불면이 생기기도 하고, 심리적 의존도 발생 가능하기 때문에 주의가 요구된다. 또한 3주 이상은 복용하지 않도록 제한하는 것도 권고된다. 주요 부작용은 두통, 졸림, 피로감, 어지러움이 있다.

④ 잘레플론

잘레플론은 최면 효과를 내는 비벤조디아제핀 약물이다. 주요 부작용에는 두통, 메스꺼움, 어지러움이 있다. 잘레플론은 졸피뎀과 같이 꾸벅꾸벅 조는 졸림현상을 일으킬 수 있다.

⑤ 에스조피클론

에스조피클론은 가장 최신의 비벤조디아제핀 수면제이며 졸피뎀과 잘레플론과 관련이 있다. 주요 부작용으로, 기상 시 미각에 이상한 맛을 느끼기도 하는데 어떤 사람들에게는 참기 어렵기도 하며, 이미 언급한 바와 같이, 두통, 졸림을 일으킬 수도 있다.

⑥ 벤조디아제핀

이 장의 앞부분에서 설명하였듯이 벤조디아제핀에는 상당한 위험이 있다. 가능하다면 임상가들은 벤조디아제핀을 수면제로 선택하기 전에 다른 약물을 고려해야 한다. 벤조디아제핀은 생리적 ･ 심리적 의존성이 높으며 남용되기도 쉽다.

12) 외상후 스트레스로 인한 수면장애의 약물 치료 전략

외상후 수면장애에 대한 권고사항은 다음과 같이 요약된다.

- 효과적인 수면을 위해 현재 복용 중인 향정신성 처방약을 최대한 사용하라.

- 필요하다면, 트라조돈이나 항히스타민제와 같이 중독성 없는 수면제를 추가하라.

- 수면장애뿐 아니라 악몽을 꾸는 사람들에게도 프라조신 처방을 고려하라.

- 졸피뎀과 잘레플론과 같은 비벤조디아제핀 최면 약물로 전환하라.

- 이 약들이 효과가 없다면, 적절한 판단을 통해 벤조디아제핀을 사용하는 것이 도움이 될 수 도 있다.

13) 해리를 위한 약물 처방

해리에 대한 우리의 일반적인 치료적 접근은 심리치료를 주요 개입으로 하며, 가장 좋은 경우는 내담자는 트라우마를 처리하고 정서 조절과 대인 간 관계성에 도움이 되는 기술을 배우면서 해리 증상을 줄어들게 하는 것이다. 그러나 해리 증상을 보이는 내담자들이 심각한 외상후 증상, 우울 혹은 기타 불안 증상을 보인다면 약물치료가 적절하다.

14) 외상성 뇌 손상을 위한 약물

FDA는 외상성 뇌 손상(TBI) 이후 발생하는 특정 정신건강 질환에 대한 어느 약도 아직 승인하지 않았다. 뇌의 여러 부분의 병변이 여러 임상 양상으로 나타나는 것을 볼 때, 약물 개입은 일반적으로 환자의 특정 증상군을 치료하는 것을 목적으로 한다. 예를 들어, 충동성, 낮은 집중력, 정신증, 기분장애, TBI로 인해 발생하는 불안은 각각 다른 치료 접근을 요구할 것이다.

① 흥분제

흥분제(도파민 강화제)는 각성, 주의력, 정신운동 활동, 심장박동, 혈압을 높이는 항정신성 약물의 한 분류이다(여기에는 카페인, 니코틴, 코카인, 암페타민과 같은 약물을 포함한다). TBI의 치료에 쓰이는 주요 흥분제는 메틸페니데이트(MPH 또는 리탈린으로, 뇌 내 도파민과 노르에피네프린의 방출을 증가시킴)이며, 주의력결핍 과잉활동 장애(ADHD)의 치료에 흔히 쓰인다.

일반적으로 메틸페니데이트는 하루 5~60mg를 몇 번에 나누어 복용한다. 일반적인 부작용에는 신경과민, 졸림, 불면, 위장장애, 두통, 식욕 저하, 심부정맥이 있다. 임신기에 미치는 영향 등급 C로 분류된 약물이므로 모유에서는 안전한 것으로 보이나, 모유 수유 시 주의가 필요하다.

② 콜린성 약물

콜린성 약물은 부교감 신경 흥분제로도 알려져 있으며, 신경전달물질 아세틸콜린의 활동을 증진시키거나 모방한다. TBI는 많은 경우 저콜린성 상태로 정의되기 때문에, TBI에서 콜린성 약물을 사용하는 것은 타당하다고 볼 수 있다. 일반적인 부작용은 심박수 저하, 메스꺼움, 설사, 거식, 복통, 강렬한 꿈을 꾸는 것이다. 임신기에 미치는 영향 등급 C로 분류되었으며 모유가안전한지 여부는 불명확하다.

③ 비흥분성 도파민 강화제

이 분류에는 본질적으로 각기 다른 약물들이 있는데, 모두 흥분제로서작용하지 않으면서 도파민이나 뇌 내 도파민 활동을 증가시킨다.

- 아만타딘은 대개 하루 100~400mg를 여러 번에 나누어 복용한다. 일반적인 부작용은 긴장, 불면, 불안, 집중이 어려운 것, 간질과 기타 기저 정신 질환의 악화이다. 임신기에 미치는 영향 등급은 C이다.

- 브로모크립틴은 일반적으로 10~30mg를 하루 세 번 복용한다. 흔한 부작용은 메스꺼움, 두통, 피로감, 어지러움, 간 효소 수치 증가이다. 간질을 촉발하기도 한다. 임신기에 미치는 영향 등급은 C이며 모유의 안전성은 불명확하다.

- 프라미펙솔은 일반적으로 0.5~1.5mg를 하루 두 번 복용한다. 브로모크립틴과 비슷한 부작용을 낳으며 임신기에 미치는 영향 등급 역시 C이다. 모유 내 안전성은 불명확하다.

- 아토목세틴는 성인 ADHD에 사용되는 특이한 약물이며, 뇌 내 노르에피네프린과 도파민을 증가시켜 인지 결함을 치료하는 약물로 고려되고 있다. 현재 이러한 가능성에 대한 연구는 아직 없는 실정이다.

④ 항우울제

TBI를 겪는 많은 환자들은 PTSD나 우울 등의 동반 증상들을 보인다. 이러한 증상들을 최대한 줄여주는 것이 치료에 상당한 도움이 될 것이다. 어떤 연구 결과들은 TBI의 인지적 후유증에 대한 항우울제 사용을 지지하며, 세로토닌성 치료에 인지 및 정서 관련 증상이 호전된다고 말한다.

⑤ 기분 안정제

충동 조절 문제와 기분장애 문제는 TBI 후의 증상으로 나타난다. 대부분의 기분 안정제들은 항경련제이기 때문에 뇌 손상으로 인해 발생할 수 있는 간질 발작을 방지하는데 도움이 된다.

⑥ 항정신성 약물

TBI 환자들은 항정신성 약물을 복용할 때 부정적 부작용을 경험할 수 있기 때문에 각별한 주의가 필요하다.

15) 기타 공존 장애를 위한 약물

내담자가 만약 하나 혹은 그 이상의 공존장애를 보인다면, 적절한 약물치료가 권고된다. 다행히도, 우울이나 다른 불안 증상이 있는 경우 SSRI로 치료할 수 있으며 외상후 스트레스도 동시에 치료될 수 있다. 앞서 말하였듯, 명확한 정신증 증상이 있다면 항정신성 약물이 요구된다. 이 장의 앞부분에서 언급하였듯, 외상후 스트레스뿐 아니라 공존장애를 다룰 때, 그리고 특히 부작용과 과용에 대한 문제를 고려한다면, 트라우마 생존자를 위한 일반적인 약물 관리 지침을 적용할 수 있다.

16) 보다 큰 맥락에서의 치료 전략에 대한 고려

우리가 일반적으로 제안하는 정신약리학적 치료의 알고리즘은 다음과 같다.

일차 치료 :

① 심각한 외상후 증상이 있는 환자에게는 SSRI나 SNRI를 일자 치료제로 사용한다.

② 수면장애나 악몽이 현저한 경우 트라조돈이나 프라조신을 SSRI와 함께 사용할 수 있다. 대신에, 미르타자핀과 같은 진정제를 사용하여 수면장애를 도울 수 있다.

③ 과각성에 압도되는 환자의 경우, 알파 또는 베타 차단제를 고려할 수 있다.

④ 정신증이 확실한 경우, 비전형 항정신성 약물을 SSRI와 함께 사용해야 한다.

일차 치료에 반응하지 않거나 부분적으로 반응하는 환자를 위한 이차 치료 :

① SSRI에 반응하지 않는 경우나 부분적으로 반응하는 경우 이차 항우울제를 사용할 수 있다.

② 증상이 여전히 가라앉지 않는다면 저용량의 항정신성 약물을 병행할 수 있다.

③ SSRI로는 개선되지 않는 심한 공격성을 보이는 경우 또는 항정신성 약물이 환자에게 금지되었거나 수용되지 않은 경우 기분 안정제를 처방하는 것을 고려해야 한다.

④ 앞서 설명하였듯, 메조디아제핀은 불안이 압도적이며/또는 즉각적인 하향조절이 요구되는 급성 스트레스의 경우에만 사용하도록 보류해야 한다.

치료에 대한 반응이 보인다면, 그 효과를 지속하기 위해 1년간 약물을 지속하는 것이 이상적이다.

4. 결론

첫째, 현재까지의 임상 연구들을 볼 때, 정신과 약물 자체만으로 대부분의 PTSD 사례들이나 다른 유형의 외상후 장애를 해결할 수 있다고 보기 어렵다. 이러한 약물들은 종종 유용하지만, 완전히 치료적이기보다는 일시적인 효과를 내는 것으로 보인다.

둘째, 정신과 약물이 모든 외상후 증상들을 영원히 없애는 경우는 드물지만, 종종 유용하기도 하다. 우리의 경험에 의하면 약물의 효과적인 사용으로(어떤 경우에는 초기 심리치료 효과가 일어나기 전에도) 초기 증상을 완화(의학적으로 그리고 위약 효과를 통해)시킬 수 있다. 이러한 초기 반응은 치료 순응도를 높이고 중도 탈락을 막고, 내담자의 고통에 상당한 영향을 끼치는 수면 부족 그리고/ 또는 자율신경계 과각성을 줄인다.

※ 발췌 - 『트라우마 상담 및 심리치료의 원칙 – 증상 • 평가 • 치료를 위한 길잡이』 <시그마 프레스 출판사>

※ 참고 문헌 및 더욱 자세한 내용은 위 교재를 참고하세요.