Postherpetic neuralgia. 포진후 동통. 병리 탐구!!

[문형철]

skin 영역에서 통증 대표적 사례는 대상포진 후 통증

72시간 이내에 acyclovir와 같은 antiviral drug을 투여해야

대개 7일간 투여

포진후 동통은 60세이하에서는 1개월에 8.8%, 3개월에 2%, 1년후 0.6%

                    60세이상에서는 1개월에 40.8%, 3개월에 13%, 1년후 7.8%

포진후 동통 치료의 3가지 Target!

1. 피부의 통각 action potential 줄이기 : skin - fasia 근막이완

2. descending pain inhibition : 전침, 봉약침, 웃음 등

3. pain attention(catastrophic thinking)의 제거를 위한 pain distraction

아래 논문은 포진후 동통에 관해 500회가 넘는 인용지수를 가지고 있다.

postherpetic neuralgia 포진후 동통의 병리, 치료, .pdf

 - 병리를 공부해야..

PATHOGENESIS

Latency and Reactivation

Zoster is caused by the reactivation of dormant virus that was seeded in sensory nerves during an earlier bout of primary varicella.17,33-35 Cellular immunity usually prevents the clinical re-expression‎ of varicella–zoster virus disease by an unknown mechanism. The waning of cellular immunity to the virus with advancing age or an immunocompromised state

is associated with clinical reactivation. 36,37 Infectious virus then reappears in neurons and nerve-associated satellite cells and spreads to the skin through peripheral nerves.38

- 과거에 발병했던 수두는 zoster 바이러스를 감각신경에 저장. 이 휴면기 바이러스가 reactivation되는 것.

- 세포면역(cellular immunity)은 알려지지 않은 기전에 의해  varicella–zoster virus의 임상적 활동을 억제하고 있음. 

- 나이가 들거나 면역이 떨어진 상태가 되면 발병. 

- 감염 바이러스는 neuron과 nerve-associated satellite세포 다시 나타나 말초신경을 통해 피부에 퍼져 염증이 발생

Histopathological Features

In acute zoster, the skin is inflamed and already partially denervated, and the dorsal-root ganglion shows inflammation, hemorrhagic necrosis, and neuronal loss. 39-44 Inflammation in peripheral nerves may persist for weeks to months and usually leads to demyelination, wallerian degeneration, and sclerosis. 39,42,45

- 급성 zoster(대상포진)에서 피부에 염증이 발생하고 already partially denervated, and the dorsal-root ganglion에 염증, hemorrhagic necrosis, and neuronal loss이 발생함.

- 말초신경에 염증은 몇주부터 몇달까지 지속될 수 있고 그 과정에서 신경의 탈수초화, 왈러변성, 경화가 일어남. 

참고) 45번 논문 Abstract

The pathological features associated with post-herpetic neuralgia require further study. We report here 5 cases, 3 with severe post-herpetic neuralgia (PHN) and 2 with no persistent pain. The findings of dorsal horn atrophy and cell, axon and myelin loss with fibrosis in the sensory ganglion were found only in patients with persistent pain. Marked loss of myelin and axons in the nerve and/or sensory root were found in cases with and without pain. Some evidence is presented for a more generalized subacute or chronic inflammatory process which may explain the clinical features of some patients. Further studies will be necessary to fully describe the morbid anatomy of this disorder.

- 포진후 동통으로 통증이 지속되는 환자의 경우 Dorsal horn atrophy 그리고 세포, 축삭, 미엘린이 감각절에서 섬유화와 함께 소실됨. 

Ultimately, there may be scarring of the skin, peripheral nerves, and dorsal-root ganglia. Pathologic changes are also evident in the central nervous system during zoster. They include acute degeneration of the dorsal horn of the spinal cord, unilateral segmental myelitis and leptomeningitis, and involvement of spinal cord segments at levels adjacent to affected skin. 39,42,44

- 대상포진은 마지막단계에서 피부, 말초신경, 후신경절에 scar를 형성. 

- 포진을 앓는 동안 중추신경계에서도 병리적 변화는 일어남. 즉, spinal cord의 dorsal horn의 acute degeneration, unilateral segmental myelitis, leptomeningitis(연뇌막염), 대상포진이 발생한 피부에 근처 척수레벨을 포함한 문제..

In patients who have had zoster, atrophy of the dorsal horn has been found at autopsy in those with postherpetic neuralgia but not in those without it.42

- 사체연구 결과  대상포진을 앓은 환자는 포진후 동통이 있는 환자에게서 dorsal horn의 위축이 생검에서 관찰됨. 

PAIN

Normal sensory function is often altered in patients with postherpetic neuralgia. In one study, nearly all patients had scarred areas that were insensitive to pain, with abnormal sensation of light touch, pain, or temperature on the affected dermatome. 10

- 포진후 동통을 앓는 환자는 정상적인 감각기능이 변경됨. 피부염증이 발생한 dermatome부위에 온도, 통증, 가벼운 터치 등의 감각이 변화함. 

Pain is commonly precipitated by movement (mechanical allodynia) or thermal change (warm or cold allodynia). These abnormalities may extend well beyond the margins of the initial eruption (Fig. 2).10 

- 움직임에 통증이 심해지는 mechanical allodynia 또는 온도감각에 통증이 심해지는 warm or cold allodynia

- 이러한 변화는 초기에 피부염증이 발생한 영역을 넘어서 확장되기도 함. 그림 2.

In another study, the degree of sensory deficit was correlated with the severity of the pain. 11 Patients with postherpetic neuralgia tend to have more sensory changes than do patients with zoster who recover without neuralgia.11,12

- 다른 연구에서 degree of sensory deficit는 통증의 심한 정도와 연관성이 있다고 보고. 

- 포진후 동통을 앓고 있는 환자는 동통이 없이 호전된 환자보다 sensory change를 가지는 경향성이 있음.

The pain associated with acute zoster and postherpetic neuralgia is neuropathic and results from injury of the peripheral nerves and altered central nervous system signal processing.46 After the injury, peripheral neurons discharge spontaneously, have lower activation thresholds, and display exaggerated responses to stimuli. Axonal regrowth after the injury produces nerve sprouts that are also prone to unprovoked discharge. 47

- 급성 대상포진 관련된 통증과 포진후 동통은 말초신경의 손상의 결과 중추신경의 변화된 signal processing의 문제임.

- 신경이 손상된 후 peripheral neurons discharge spontaneously, have lower activation thresholds, and display exaggerated responses to stimuli.

- Axonal regrowth after the injury produces nerve sprouts that are also prone to unprovoked discharge.

참고) 꼭 이해해야 할 분야. 말초신경의 재생에 관한 분자생물학적 기전. 

말초신경의 재생.pdf

Summary

The peripheral nervous system has astonishing regenerative capabilities in that cut nerves are able to reconnect and re-establish their function. Schwann cells are important players in this process, during which they dedifferentiate to a progenitor/stem cell and promote axonalregrowth. Here, we report that fibroblasts also play a key role. Upon nerve cut, ephrin-B/EphB2 signaling between fibroblasts and Schwann cells results in cell sorting, followed by directional collective cell migration of Schwann cells out of the nerve stumps to guide regrowing axons across the wound. Mechanistically, we find that cell-sorting downstream of EphB2 is mediated by the stemness factor Sox2 through N-cadherin relocalization to Schwann cell-cell contacts. In vivo, loss of EphB2 signaling impaired organized migration of Schwann cells, resulting in misdirected axonalregrowth. Our results identify a link between Ephs and Sox proteins, providing a mechanism by which progenitor cells can translate environmental cues to orchestrate the formation of new tissue.

The excessive peripheral activity is thought to lead to hyperexcitability of the dorsal horn, resulting in exaggerated central nervous system responses to all input.47,48 These changes may be so complex that no single therapeutic approach

will ameliorate all the abnormalities.

- 과도한 말초신경 활성화는 dorsal horn의 과흥분성을야기시켜, 중추신경계에 input반응을 촉진함. 이러한 변화는 치료를 어렵게 함. 

Ronald Kaplan이 정리한 자료

포진후 동통 pdf정리자료.pdf

포진후 동통은 60세이하에서는 1개월에 8.8%, 3개월에 2%, 1년후 0.6%

                    60세이상에서는 1개월에 40.8%, 3개월에 13%, 1년후 7.8%

- 대상포진의 몇년내 재발가능성은 5~6%

- 대상포진은 2~4주면 complete healing

- 대상포진은 thoracic 흉부에서 55% 발생, cervical에서 12~20% 발생

- 대상포진 피부병이 발생하면 antiviral drug을 72시간 이내에 투여해야

- 대개 7일 투여

[정기홍]

잘 봤어 고마워~!! (중간 중간 짧은 정리를 해주니 완전 좋네~^^ㅋ)

[송영석]

대상포진의 치료는 항바이러스제를 72시간 이내에 투여. 보통 약1주 투여. 2~4주면 완전 healing. 흉부에서 55%, 경부에서 20%. 재발가능성 6%. 60세 이상은 포진후 도통 1개월에 40%. 이하는 8.8%. 말초신경에 염증은 몇주부터 몇달까지 지속될 수 있고 그 과정에서 신경의 탈수초화, 왈러변성, 경화가 일어남. 급성 대상포진 관련된 통증과 포진후 동통은 말초신경의 손상의 결과 중추신경의 변화된 signal processing의 문제임.

[이영호]

1. 수두의 바이러스가 감각신경 저장 후 재발(나이들거나 면역떨어지면)
2. 감각기능변경(온도, 통증, 터치감)
3. 대상포진은 thoracic 흉부에서 55% 발생, cervical에서 12~20% 발생
4. 대상포진은 2~4주면 complete healing, 대상포진의 몇년내 재발가능성은 5~6%
5. 포진후 동통은 60세이하에서는 1개월에 8.8%, 3개월에 2%, 1년후 0.6%, 60세이상에서는 1개월에 40.8%, 3개월에 13%, 1년후 7.8%
6. 대상포진 피부병이 발생하면 antiviral drug을 72시간 이내에 투여해야(7일간)