(조현병 치료실무지침 2판) 안정기치료 핵심요약

F. STABLE PHASEF. 안정기The goals of treatment during the stable phase are to ensure that symptom remission or control is sustained, that the patient is maintaining or improving his or her level of functioning and quality of life, that increases in symptoms or relapses are effectively treated, and that monitoring for adverse treatment effects continues. Regular monitoring for adverse effects is recommended 【I】. If the patient agrees, it is helpful to maintain strong ties with persons who interact with the patient frequently and would therefore be most likely to notice any resurgence of symptoms and the occurrence of life stresses and events that may increase the risk of relapse or impede continuing functional recovery 【II】. For most persons with schizophrenia in the stable phase, psychosocial interventions are recommended as a useful adjunctive treatment to pharmacological treatment and may improve outcomes 【I】.안정기의 치료목표는 증상완화 또는 증상관리가 유지되도록 하는 것, 환자가 자신의 생활기능과 삶의 질의 수준을 유지하거나 개선하도록 하는 것, 증상악화와 재발에 효과적으로 대처하도록 하는 것, 그리고 불쾌한 치료부작용에 대한 모니터링을 지속하도록 하는 것이다. 불쾌한 부작용에 대한 정기적인 모니터링이 권고된다 【I】. 환자가 동의한다면, 환자와 자주 접촉하고 따라서 재발 위험성을 증가시키거나 지속적인 기능회복을 방해할 수 있는 증상의 재출현과 생활 스트레스의 발생을 가장 잘 알아차릴 수 있는 사람과 강력한 유대를 형성하는 것이 도움이 된다 【II】. 안정기에 있는 대다수 조현병 환자들에게, 심리사회적 개입이 약물치료의 유용한 보조치료로써 권고되는데, 심리사회적 개입은 치료결과를 개선시킬 수 있다 【I】.Antipsychotic medications substantially reduce the risk of relapse in the stable phase of illness and are strongly recommended 【I】. Deciding on the dose of an antipsychotic medication during the stable phase is complicated by the fact that there is no reliable strategy available to identify the minimum effective dose to prevent relapse. For most patients treated with first-generation antipsychotics, a dose is recommended that is around the "extrapyramidal symptom(EPS) threshold" (i.e., the dose that will induce extrapyramidal side effects with minimal rigidity detectable on physical examination), since studies indicate that higher doses are usually not more efficacious and increase the risk of subjectively intolerable side effects 【II】. Lower doses of first-generation antipsychotic medications may be associated with improved adherence and better subjective state and perhaps ultimately better functioning. Second-generation antipcyhotics can generally be administered at doses that are therapeutic yet well below the "EPS threshold." The advantages of decreasing antipsychotic doses to minimize side effects can be weighed against the disadvantage of a somewhat greater risk or relapse and more frequent exacerbations of schizophrenic symptoms. In general, it is more important to prevent relapse and maintain the stability of the patient 【III】.항정신병 약물치료는 안정기에 재발위험을 상당히 감소시키며 따라서 강력히 권고된다 【I】. 안정기 동안의 항정신병 약물 용량의 결정은 단순하지 않은데, 그 이유는 재발을 방지하는데 효과적인 최소용량을 찾아낼 수 있는 신뢰로운 전략이 없기 때문이다. 1세대 항정신병 약물을 처방받는 대다수 환자들의 경우, “추체외로증상(EPS) 역치”(즉 신체검사로 확인가능한 최저 경직도를 지닌 추체외로계 부작용을 초래할 수 있는 용량) 근처의 용량이 권고되는데, 연구결과에 따르자면, 그 이유는 이보다 더 높은 용량은 대개 약효를 더 높이지는 못하면서 주관적으로 견디기 힘든 부작용의 가능성만 증가시키기 때문이다 【II】. 보다 낮은 용량의 1세대 항정신병 약물은 개선된 약물준수(=약물복용), 보다 양호한 주관적 상태, 그리고 아마도 최종적으로(=치료가 모두 끝난 후의) 보다 양호한 기능과 관련될 수 있다. 2세대 항정신병 약물은 일반적으로 “EPS(=추체외로증상) 역치”보다 상당히 낮아도 치료적인 용량으로 처방할 수 있다. 부작용을 최소화하기 위해 항정신병 약물 용량을 감소시키는 것의 이점이, 다소간의 재발 위험성 증가와 조현병 증상의 보다 빈번한 악화에 따른 불이익보다, 더 중요하게 고려될 수 있다 【III】.The available antipsychotic medications are associated with differential risk of a variety of side effects, including neurological, metabolic, sexual, endocrine, sedative, and cardiovascular side effects. Monitoring of side effects based on the side effect profile of the prescribed antipsychotic is warranted. During the stable phase of treatment it is important to routinely monitor all patients treated with antipsychotics for extrapyramidal side effects and the development of tardive dyskinesia 【I】. Because of the risk of weight gain associated with many antipsychotics, regular measurement of weight and body mass index (BMI) is recommended 【I】. Routine monitoring for obesity-related health problems (e.g., high blood pressure, lipid abnormalities, and clinical symptoms of diabetes) and consideration of appropriate interventions are recommended particularly for patients with BMI in the overweight and obese ranges 【II】. Clinicians may consider regular monitoring of fasting glucose or hemoglobin A1c levels to detect emerging diabetes, since patients often have multiple risk factors for diabetes, especially patients with obesity 【I】.사용가능한 항정신병 약물은 신경학적, 신진대사적, 성적, 내분비계적, 진정작용적, 그리고 심장혈관계적인 부작용과 같은 다양한 부작용들의 차별적인 발생가능성과 관련된다. 부작용 프로파일을 사용하여 부작용을 모니터링 하는 것이 확실한 방법이다. 치료의 안정기 동안에 항정신병 약물을 처방받는 모든 환자들의 추체외로계 부작용과 지발성 운동장애(TD)를 정기적으로 모니터하는 것이 중요하다 【I】. 상당수 항정신병 약물의 경우 체중증가의 위험이 있기 때문에, 체중과 체질량 지수(BMI)의 정기적인 측정이 권고된다 【I】. 비만관련 건강문제 (예로써, 고혈압, 지방질 이상, 그리고 당뇨병의 임상적 증상들)를 정기적으로 모니터링하고 적절한 개입을 고려할 것이 권고되는데, 특히 BMI 상에서 과체중이고 비만 범위에 속하는 환자들의 경우에 그러하다 【II】. 임상가는 당뇨병 발생을 탐지하기 위해 공복상태에서의 글루코오스와 헤모글로빈 A1c 수준을 정기적으로 모니터링할 수 있는데, 왜냐하면 환자들에게는 종종 당뇨병의 다양한 위험요소들이 있을 수 있으며, 특히 비만인 환자들은 더욱 그러하기 때문이다. Antipsychotic treatment often results in substantial improvement or even remission of positive symptoms. However, most patients remain functionally impaired because of negative symptoms, cognitive deficits, and limited social function. It is important to eval‎uate whether residual negative symptoms are in fact secondary to a parkinsonian syndrome or untreated major depression, since interventions are available to address these causes of negative symptoms 【II】.항정신병 약물치료는 종종 양성증상의 상당한 개선 또는 완전한 경감을 가져온다. 하지만 대다수 환자들은 기능적 손상이 남아있는데, 그 이유는 음성증상, 인지결손, 그리고 제한된 사회적 기능 때문이다. 잔여 음성증상이 실은 파킨슨증후군 때문인지 또는 치료되지 않은 주요우울장애 때문인지의 여부를 평가하는 것이 중요한데, 그 이유는 이러한 이유로 인한 음성증상을 처리할 수 있는 개입법이 있기 때문이다.Most patients who develop schizophrenia and related psychotic disorders are at very high risk of relapse in the absence of antipcyhotic treatment. Unfortunately, there is no reliable indicator to differentiate the minority who will not from the majority who will relapse with drug discontinuation. It is important to discuss with the patient the risks of relapse versus the long-term potential risks of maintenance treatment with the prescribed antipsychotic 【I】. If a decision is made to discontinue antipsychotic medication, additional precautions to minimize the risk of a psychotic relapse are warranted. Educating the patient and family members about early signs of relapse, advising them to develop plans for action should these signs appear, and encouraging the patient to attend outpatient visits on a regular basis are warranted 【I】. Indefinite maintenance antipsychotic medication is recommended for patients who have had multiple prior episodes or two episodes within 5 years 【I】. In patients for whom antipsychotic medications have been prescribed, monitoring for signs and symptoms of impending or actual relapse is recommended 【I】.조현병 및 이 계열의 정신병적 장애를 가진 대다수 환자들은 항정신병 약물치료를 중단하면 매우 높은 재발위험에 놓인다. 불행히도, 약물치료 종결로 인해 재발할 다수로부터 재발하지 않을 소수를 변별할 수 있는 신뢰로운 지표가 없다. 환자와 함께 (약물치료 종결에 따른) 재발위험성과 처방된 항정신병 약물치료를 지속할 때의 장기적인 잠재적 위험성을 비교하며 의논하는 것이 중요하다 【I】. 만일 항정신병 약물치료의 종결을 결정하게 되면, 정신병적 재발의 위험성을 최소화하기 위한 추가적인 예방책이 마련되어야만 한다 【I】. 무기한적인 항정신병 약물치료의 유지는 이미 수차례의 삽화를 보였거나 또는 5년간 2회의 삽화를 보인 환자에게 권고된다 【I】. 항정신병 약물치료를 받았던 환자의 경우, 임박한 또는 실제적인 재발의 징후와 증상을 모니터링 하도록 권고된다 【I】.Adjunctive medications are commonly prescribed for comorbid conditions of patients in the stable phase. Comorbid major depression and obsessive-compulsive disorder may respond to antidepressant medications 【I】. Mood stabilizers may also address prominent mood lability 【II】. Benzodiazepines may be helpful for managing anxiety and insomnia during the stable phase of treatment 【II】.안정기 환자의 합병증적 상태(=질환) 때문에 보조적인 약물이 흔히 처방된다. 합병증으로서의 주요우울장애와 강박장애는 항우울제 약물에 효과를 보일 수 있다 【I】. 기분안정제(=항불안제)는 현저한 기분 이자극성(=변화)에 처방된다 【II】. 벤조디아제핀은 안정기 동안의 불안과 불면을 다루는데 도움이 된다.In assessing treatment resistance or partial response, it is important to carefully eval‎uate whether the patient has had and adequate trial of an antipsychotic medication, including whether the dose is adequate and whether the patient has been taking the medication as prescribed. An initial trial of 4-6 weeks generally is needed to determine if the patient will have any symptomatic response, and symptoms can continue to improve over 6 months or even longer periods of antipsychotic treatment 【II】. Given clozapine's superior efficacy, a clozapine trial should be considered for patient who has had no response or partial and suboptimal response to two trials of antipsychotic medication (at least one second-generation agent) or for a patient with persistent suicidal ideation or behavior that has not responded to other treatments 【I】.치료저항(=약효가 나타나지 않는 것) 또는 부분적인 반응(=약효)을 평가할 때, 환자가 항정신병 약물을 복용하는지 적절한 횟수로 복용하는지를 주의 깊게 평가해야 하며, 용량은 적절한지 환자가 처방대로 약물을 복용하는지도 평가해야 한다. 환자가 증상에서 어떤 반응을 보일지 그리고 증상이 6개월 이상 동안 또는 심지어 보다 더 장기간 동안 항정신병 약물치료에 의해 지속적으로 개선될 지를 결정하려면, 일반적으로 4-6주간의 최초 시행이 필요하다 【II】. 클로자핀의 탁월한 효과성 때문에, 두 번 (그 중에서 적어도 한 번은 2세대 약물)의 항정신병 약물치료에서 아무런 반응이 없거나 또는 부분적이고 저조한 반응을 보인 환자들의 경우와, 다른 치료법들로는 효과가 없는 자살사고 또는 자살행동을 보이는 환자들의 경우에는 클로자핀 처방을 고려해야만 한다 【I】.A number of psychosocial treatments have demonstrated effectiveness during the stable phase. They include family intervention 【I】, supported employment 【I】, assertive community treatment 【I】, skills training 【II】, and cognitive behaviorally oriented psychotherapy 【II】. In the same way that psychopharmacological management must be individually tailored to the needs and preferences of the patient, so too should the selection of psychosocial treatments 【I】. The selection of appropriate psychosocial treatments is guided by the circumstances of the individual patient's needs and social context 【II】.많은 심리사회적 치료법들이 안정기에 효과적임이 입증되었다. 예로써, 가족개입 【I】, 지지적 고용 【I】, 적극적 지역사회 치료 【I】, 기술훈련 【II】, 그리고 인지행동적 기반의 심리치료 【II】 가 그것이다. 정신약물치료의 운용이 환자의 욕구와 선호에 따라 개인적으로 맞춤형이어야 하듯이, 심리사회적 치료법의 선택도 그래야만 한다 【I】. 적합한 심리사회적 치료법의 선택은 각 개별 환자의 욕구와 사회적 맥락의 환경에 의해 결정된다.Interventions that educate family members about schizophrenia are needed to provide support and offer training in effective problem solving and communication, reduce symptom relapse, and contribute to improved patient functioning and family well-being 【I】. The Program for Assertive Community Treatment (PACT) is specific model of community-based care that is needed to treat patients who are at high risk for hospital readmission and who cannot be maintained by more usual community-based treatment 【I】. Persons with schizophrenia who have residual psychotic symptoms while receiving adequate pharmacotherapy also may be offered cognitive behaviorally oriented psychotherapy 【II】.가족원들에게 조현병에 대해 교육하는 개입법은 지지를 제공해야 하며, 효과적인 문제해결과 의사소통에 대한 훈련을 제공해야 하고, 증상재발을 경감시켜야 하며, 환자의 기능과 가족의 안녕(=웰빙) 증진에 기여해야 한다 【I】. 적극적 지역사회 치료 프로그램 (PACT)는 병원재입원의 위험이 높고 보다 통상적인 지역사회-기반 치료로는 유지하기 힘든 환자들을 다루기 위한 지역사회-기반 관리의 특수한 모형이다 【I】. 조현병을 지닌 사람들 중에서 적절한 약물치료를 받고 있지만 잔여 정신병 증상을 지니고 있는 사람들은 인지행동적 기반을 지닌 심리치료를 제공받을 수 있다 【II】.Supported employment is an approach to improve vocational functioning among persons with various types of disabilities, including schizophrenia, and should be made available 【I】. The evidence-based supported employment programs that have been found effective include the key elements of services focused on competitive employment, eligibility based on the consumer's choice, rapid job search, integration of rehabilitation and mental health care, attention to the consumer's preferences, and time-unlimited and individualized support.지지적인 고용은 조현병을 비롯한 다양한 종류의 장애(=기능저하)를 지닌 사람들의 직업적 기능을 증진시키고 활용가능하게 하는 접근법이다 【I】. 효과가 입증된 증거-기반 지지적 고용 프로그램의 핵심 서비스 요소는 경쟁적 고용(=사회적으로 높이 평가받는 직업을 갖는 것), 소비자 선택에 기초한 대상자 선정, 신속한 직업 탐색, 재활과 정신건강 관리의 통합, 소비자 선호(=취향)에 대한 주목, 그리고 무기한적인 개별적 지원이다.Social skills training may be helpful in addressing functional impairments with social skills or activities of daily living 【II】. The key elements of this intervention include behaviorally based instruction, modeling, corrective feedback, and contingent social reinforcement.사회기술훈련은 사회기술 또는 일상생활 활동의 기능적 손상을 다루는데 도움이 된다 【II】. 이 개입법의 핵심요소는 행동-기반 지시, 모델학습, 교정적인 피드백, 그리고 수반적(=즉각적) 사회적 강화이다.Treatment programs need to combine medications with a range of psychosocial services to reduce the need for crisis-oriented hospitalizations and emergency department visits and enable greater recovery 【I】.치료 프로그램은 위기-중심적 입원치료와 응급기관 방문의 필요성을 감소시키고, 보다 큰 재기를 가능하도록 하기 위해서, 약물치료와 일련의 심리사회적 서비스를 결합해야 할 필요가 있다 【I】.