[사례] 추간판탈출증(디스크) 장해로 바라본 생손보사의 차이와 자문의 문제점

[박소장]

흔히들 디스크라고 부르는 추간판탈출증의 경우 통합약관에 보면 그 장해에 대한 지급율이 아래와 같이 명시되어 있습니다.

여기서 장해를 결정하는 방법으로는 아래와 같이 한다

즉 추간판 탈출증에 해당만 한다면 사고의 기여도를 측정해서 그 만큼 감하고 지급한다는 취지입니다.

그런데, 또 하나의 걸림돌이 있지요?

그것이 바로 장해의 총론에서 나오는 부분인데요.

즉, 장해는 영구적인 장해만을 얘기하는데, 한시장해라 하더라도 5년이상이 되어야 해당 장해지급율의 20%를

보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 준다는 것입니다.

이말인 즉, 예를 들어 상해로 추간판탈출증 진단을 받은 A씨가 후유장해 진단을 받은결과

지급률은 경미한 추간판탈출증으로 10%인데, 사고의 관여도가 50%라면

지급률 10% x 관여도 50% = 5% 의 지급률을 결정받는 것입니다.

문제는, 이 장해가 영구적이냐 한시적이냐를 또 따진다는 것이지요.

최근에 한 사례를 보면 위 경우에서

생명보험사에 청구한 건들은 모두 위 내용대로 해서 5%의 지급률에 해당하는 보험금을 지급받았습니다.

그런데 손해보험사에 청구한 건들은 자체 자문을 했다며 위 장해가 한시1~2년에 해당하므로

해당 보험금을 지급할 수 없다는 취지로 답변이 옵니다.

즉, 한시장해라도 5년이상이라면

지급률 10% x 관여도 50% x 한시장해 20% = 1%를 줄 수 있으나,

한시 1~2년 장해는 아예 장해에 해당하지 않으므로 보험금을 지급할 수 없다는 것이지요,,,,

그러면서 조정을 제시하는 것이 2~3%에 합의를 하자는 것이지요.

자, 그러면 왜 생보사와 손보사가 같이 사용하는 약관을 두고 왜 다른 형태의 손해사정을 진행하고,

왜 다르게 보험금을 지급한다는 것인지 무척 궁금해지지 않습니까?

그에 앞서, 다른 신체부위의 장해는 이런 것들이 없는데, 척추에 대해서만 이런 규정을 두고 까다롭게 하느냐 부터 풀어봐야 겠습니다. 흔히들 상식적으로 알듯이 척추는 퇴행합니다. 또 대부분 디스크의 증상들은 가지고 있습니다.

나이가 들면서 그 증상들이 심해지지만 모르고 있다가 사고나 충격으로 디스크란 진단이 나오게 되고, 보통 사람들은 아무 이상없었는데 이번 사고로 인해서 디스크가 발생했다고들 합니다.

그러나 앞서 말씀드린바와 같이 디스크는 퇴행합니다. 그렇다고 전부 디스크증상을 가지고 있는 것은 물론 아닙니다.

이제 20대 청년이 디스크가 퇴행되었다고 보기는 어려운 것이지요.

그래서, 보험사에서 처음에 약관에서는추간판탈출증에 대한 항목이 없다가 영업측면에서 추간판탈출증 조항을 보험사 본인들이 만들었습니다. 초기에는 영업도 잘되고 디스크 발생만 하면 다 준다는 광고를 해가며 영업을 했는데, 디스크로 장해진단을 받아오는 경우가 너무 많아지자, 부랴부랴 사고의 관여도 조항을 삽입하게 된것입니다.

재미있는 얘기지 않습니까? 보험사들은 자기필요에 따라서 보험 약관을 이리저리 바꾸고 일반 고객들의 의견은 청취하지도 않고 자기들끼리 회의해서 바꿔버립니다. 그걸 감독하라고 만든 금융감독원조차 세부적인 내용도 모르면서 보험사 얘기만 듣고 승인을 해주고 있는 실태이구요.

그래서 보험의 가입시기에 따라 추간판탈출증이 장해에 포함되있을수도 있고 없을수도 있고, 사고의 관여도 항목이 있을수도 없을 수도 있으므로 개별 계약건의 약관을 살펴보고 알 수 있습니다.

여기서 또 하나의 문제점은 관여도 항목이 없는 계약건임에도 관여도를 적용하려고 하는 보험사도 있다는 점입니다. 황당한 얘기지요.

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일단 서론은 여기까지하고,

보험사에서 디스크관련해서는 나름 협의를 하고 있는 것으로 보입니다.

특히나, 손보사에서는 디스크관련해서는 의료계를 압박하여 거의 한시장해로 취급해 버리고 있습니다.

그러나, 나름 주관이 뚜렷한 의사분들은 얘기합니다.

한시장해라 한다면 과연 그 기간이 지나고 나면 나을 수 있느냐고,,,,

문제점을 몇가지 제시해 봅니다.

1. 보험사의 자문 과연 합법적이고 합리적인 것인가?

얼마전 보험사와 의료계의 수상한 거래라는 게시글을 올렸듯이 보험사는 자문이라는 명목으로 서류와 영상만을 가지고 자신들이 고용하다시피 하는 자문의에게 자문을 의뢰합니다. 과연 그 자문의들이 보험사에 불리하게 적을 수 있을까요?

개인정보에 대한 동의를 받았다고는 하나, 환자도 보지않고 작성하는 자문은 참고용이라고만 되어 있는데 보험사는 그것을 마치 확정된 장해진단서로 착각하고 피보험자들에게 수용할 것을 강요합니다.

그러면서 자문내용을 달라하면 보여주면서 복사는 안해주고 자문했는 의사 인적사항은 다 지워버린채로 보여줍니다.

자신이 있다면 왜 그렇게 할까요?

2. 제3의 병원에서 재감정을 하라?

약관에 보면 보험사와 피보험자간 장해에 대해 이견이 있으면 제3의 의료기관에서 감정을 다시 받아라고 되어있고, 금융감독원에 민원을 제기해하더라도 똑같은 답변을 들을 수 있을 겁니다.

대부분 장해진단서를 발급하는 곳은 대학병원인데 대학병원의 교수가 자신의 이름과 명예를 걸고 작성한 장해진단서를 신뢰하지 못하고 훨씬 경험이 없는 자문의한테서 받은 내용으로 강요를 하는 것이 맞는 것인가 의문도 들고, 제3의 병원에 감정이 어떻게 나오든간에 누가 비용을 대던간에 이렇게 비용을 들이고 시간을 들여야 하는지 조차도 의문이다.

결국, 제가 주장해오듯, 국가에서 장해감정 자격증을 발급한 사람들만 감정을 하도록 하고 그 사람들이 감정한 내용에 대해서는 이의를 달지 않도록 하는 것도 하나의 방법이 될 것이다.

3. 보험사는 정당하게 처리하고, 금감원은 공정하게 결정해라

보험약관의 제3의 병원 운운한것은 얼핏보면 공정한 얘기일수있으나, 반대로 생각해보면 보험사로 하여금 일단은 보험금 지급을 거부하거나 장해진단을 불인할 수 있는 근거를 주는 거나 마찬가지입니다.

일단은 거부하고 3병원에서 나오는대로 주겠다? 이런 꼼수가 있는 것이지요,,,

장해진단이 더 높아질 가능성은 거의 없고 낮아질 가능성이 더 크기 때문입니다.

또한, 금감원은 이런 보험사의 약은 약관을 근거로 묵인하고 있는 셈이 되는 것이지요.

자문의를 공개하고 자문서를 공개하도록 하여야 합니다.

왜 못할까요? 환자를 직접 보고 서류도 같이 검토해서 진단을 해야하는것 아닌가요?

그런 절차도 지키지 않는 자문서 또는 일부회사는 회사소속의 심사간호사라는 분이

검토를 하고서 불인한다고도 합니다.

대학병원 저명한 교수가 발급한 진단서도 불인하면서 소속이 어딘지도 모르고 의사인지 간호사가 쓴건지 직원이 쓴건지도 모르는 자문서를 근거로 불인하는 보험사 그걸 묵인하는 금감원,,,,

정말 답이 없습니다.

※ 결론적으로

생보사는 덜하지만 손보사는 대놓고 이런 보험약관의 헛점을 이용하여 고객들에게 불필요한 시간과 돈과 스트레쓰를 만들게 하고 있는 것입니다.

저같은 경우 고객들이 "어느보험회사 어느 상품에 들까요?" 물어보시면 말합니다.

보험금 지급 잘해주는 곳에 가입하세요~~~

물론 보험사마다 상품의 차이가 조금씩은 나지만, 아무리 좋은 상품에 가입했더라도 보험금을 지급받기가 힘들다면 무슨 소용이 있겠습니까?

물론 소비자들도 정상적으로 보험금을 청구해야 겠지만, 보험사도 고객들을 일단 색안경을 끼고 바라보지 말고 정상적으로 판단하고 정상적으로 지급해야 합니다.