1.들어가는 말
carpal tunnel syndrome은 cumulative trauma disorder중 가장 보편적인 것으로써 손 치료사들이 대하는 가장 자주 있는 진단 중에 하나이다. 과중한 힘이 필요한 움직임의 잦은 반복이 주원인인데 염증의 진행으로 다른 다양한 신경질환이 이 병을 생기게 한다. 환자를 건강하게 하는 것이 목적이지만 CTS는 치료하기가 어렵다. 치료 후에도 환자가 정상적인 activity 수행방법을 변형하는 것이 필요할지 모른다. 그러므로 교육이 치료적 방법중 일차적 도구의 하나이다.
2.정의와 일반적 현상
CTS란 손의 중요한 신경중의 하나이며 손과 손가락에 주요한 영향을 미치는 median nerve가 침범당하고 꽉 껴진 상태를 주로 말한다. 처음에는 손의 불편한 느낌이 있으며 자주 찌릿찌릿하거나 감각 마비가 온다. 이러한 감각 마비는 상태가 지속되면서 더욱 자주 나타나며 때때로 계속 지속된다. 이러한 현상들은 밤이나 잠을 잘 때 더욱 자주 나타나서 환자들이 자다가 자주 깨는 원인이다.
Ⅱ.원인
1.Wrist에서의 compression의 원인
1) carpal tunnel 내 내용물의 부피증가
2) wrist를 구성하는 boned의 deformity에 의한 volume의 감소
예) osteoarthritis, fracture
3) transverse carpal ligament의 두꺼워짐
4) tunnel내 이례적인 구조
-foream bone의 fracture
-직접적인 violence
-virus에 의한 neuritis
-neuralgic amyotrophy
2.carpal tunnel syndrome의 일반적 현상의 원인
tenosynovitis, myxoedema, acromegaly, amyloid disease, median nerve의 neuron lunate 의 앞쪽으로 dislocation, 나쁜 자세에서 colles'fracture의 결과가 있다.(Robins 1961)
3.CTS의 원인(acute traumatic accident)
carpal bone fracture나 손목에 가까운 distal radius가 그 예이다. 그리고 비록 매우 짧은 기간 stress를 받았지만 자동차 사고와 같은 과도한 acute injury도 원인이다.
4.CTS가 발생할 가능성이 있는 상황
alxolrism, hemophilia 그리고 lipomate, ganglia와 같은 local trumas가 있으며 hormonal changes, menopause, pregancy, theumtiod arthris, thyroid imbalance, acromegaly,multiple myeloma, amyoidosis, diabetes melltus 등이 있다.
5. 해부학적 구조에서의 원인
1)해부학적 구조
가. Carpus는 대개 손목이라고 부르는 신체의 일부분이다. 이것의 구성은 scaphoid, lunate, psiform, triquetrum, trapexoid, capitate hamate라고 불리는 8개의 bone으로 되어 있다. 이 8개의 뼈는 metacarpal에 한쪽에 인접하고 있고 다른쪽 radius와 ulnar에 인접해 있다.
나. carpal canal 또는 tunneldms 뒤쪽에 있는 carpal bone에 의해 묶여 있는 손목의 손바닥쪽 공간인데 ulnar side와 little finger side에는 hamate의 hook과 pisiform이 그리고 radius과 thumb side에는 scaphoid가 접해 있고 volar side에는 transverse carpal ligament가 구성되어 있다
2)해부학적 원인
가. transeverse carpal ligament는 carpal tunnel syndrome에서 손상당한 구조인데 사실 어떤 상황에서는 이것의 손상이 CTS의 중요한 원인이 된다.
나. carpal tunnel에는 9개의 tendon과 1개의 신경이 있다. 손가락 각각에는 2개의 flexer tendon이 있고 thumb에는 하나의 flexor tendon이 있다. 물론 신경은 median nerve이다.
다. carpal tunnel의 부피가 늘어나는 것은 cannel안의 압력을 증가시킬 것이다.
라. 명백하게 ligaments와 bone는 매우 탄력성이 없다 그러므로 canal은 크기에서는 증가하지 않는다. 그러나 드문 상황에서는 늘어난 압력으로 인해서 libament자체 크기가 크게 보이는 경우도 있다.
마.carpal tunnel의 부피가 증가하는 때는 명백히 심각한 acute traumatic event로 인해 fracture가 생길 때이고 muscle과 tendon의 hypertrophy 있을 때이다. 근육이 계속 운동을 할 때 크기가 커지는데 biceps경우에는 문제가 없지만 carpal canal 안에서의 특별한 근육의 확대는 분명히 canal에 압력을 준다. 이것은 역시 일상 생활에서 ‘overuse'의 경우에 나타난다.
바. carpal tunnel에는 9개의 flexor tendon이 있다. 이러한 tendon은 flex된 손에서 grasp할 때 stress를 받는다. 시간이 더욱 지나면 tendondms 더욱 확대되고 그것으로 인해서 carpal canal에 압력이 주어지고 median nerve가 더욱 압력을 받는다. 하지만 nerve에서의 압력과는 차이가 있는 것은 tendon에서 압력을 더 잘 견딘다는 것이다.
사. 심화 연구를 해보면 carpal canal안에 tendon들 각각을 둘러싸고 있는 구조가 있다.
이구조가 synovium이다. synovium은 tendon뿐만 아니라 몸의 관절의 대부분과 행을 이루고 있다. synovium은 synovial fluid를 생산하며 이것은 관절과 tendon sheaths안에서 윤활 작용을 한다. synovium은 대부분은 과도하고 반복적인 움직임에 확대되는 첫 구조인 데 이것에 의해 생성된 염증은 또한 carpal canal에서 증가된 압력의 원인이다.
아. 많은 연구에서 carpal canal 안에서의 늘어난 압력은 손목의 과도한 모습을 증가시킨다. 과도한 wrist의 dorsiflexion은 carpal canal에서의 과도한 압력의 원인이다. 하지만 radius과 ulanr에서의 deviation과 flexion역시 손목의 과도한 압력의 원인이다.
Ⅲ. 평가도구 및 내용
Moberg pick-up test
Phalen'sign
Tinel' sign
Semmes-Weinstein Monofilaments
Tuning forks
Jeben hand function test
Nine-hole peg test
Valpar work sample, Valpal corporation, Tucson, AZ
1.평가
1)initial visit or operative
-sensory evaluation
-ROM
-MMT
2)nonoperative therapy를 위해 매달 반복되는 정기 평가가 중요
3) postoperative therapy
-postoperative 첫검사
.ROM
.wonde evaluation
-3 weeks postoperative
.MMT
-4 weeks postoperative
.sensory evaluation
.repeat monthly
Ⅳ.문제점
1)CTS의 최초의 증상은 과거에 쉽게 다루고 조절했던 물건들을 조작하기가 힘들어 진다는 것이다. 환자들은 역시 weakness와 이상감각 그리고 마비들에 의해 불평한다. 특히 median nerve가 지배하는 index, thumb, midd finger에 numbness와 tingling이 나타나면 반복된 쥐기 동작을 수행할 시에 이러한 증후가 나타난다.
2) 마비는 결국 줄어든 감각, 손상당한 신경이 지배하는 손가락의 numnessdhk 같은 치밀한 감각 이상을 초래한다. 자주 손에 장갑을 끼거나 가죽을 두른 듯한 느낌이 있기도 하다. 이러한 현상도 단계에 따른 개인차가 있게 마련이다.
3) median nerve에 더욱 손상을 입은 환자는 감각이 더욱 줄어들고 명백한 numbness가 나타난다. 그러나 numbness가 생기기전 오랫동안 운동에 어려움이 있다. 이것의 첫 현상으로써는 coordinatipn의 일반적인 부족현상이다. 이러한 현상은 cubital tunnel syndrome이라는 ulnar nerve의 손상에서도 가끔 나타나지만 일반적으로 median nerve 손상에서 많이 나타난다. coordination의 약화가 진행됨에 따라 전반적인 weakness 는 thumb에서 나타나서 opposition을 방해하거나 손바닥으로 thumb를 가져오는 것이 어렵다.
4) rheumatoid arthritis의 가장 초기 현상 중 하나가 CTS인데 그것은 median nerve에서 rheumatoid flexor tendon synovitis의 압력의 결과이다.
5) median nerve의 손상은 특별한 병적 현상을 생산한다.
-pronator quadratus 의 weakness와 paralysis
-flexor pollicis longus의 weakness와 paralysis
7) 단계에 따른 현상
3가지 단계를 정하야 CTS의 현상을 분류할 수 있는 데 이것은 compression과 병적 해부의 단계를 기준으로 하였다.
1. early compression stage
초기 compression에서는 epineural blood flaw가 손상된다. 이것은 axonal transport의 손실을 야기하는 것으로 형태적 변화는 없다. 환자는 간헐적 현상에 대해 불평할 것이며 positive provocative test에서 수치가 256까지 나타났으며 hypersensitive를 발견할 수 있다. 이러한 환자는 보수적인 치료를 실시하는 것이 좋다.
2.moderate compression stage
신경내에 미세한 순환에 대한 계속적인 방해가 epineural edema와 intrafascicular edema와 함께 존재한다. intrrneural fibrosis 가 존재하지만 wallerian degeneration은 일어나지 않는다. vibratory sense에 대한 반응이 줄어들고 ppsitive provocative test, thenar의 weakness그리고 비정상적인 감각에 대하여 환자가 불평을 한다.
3.severe compression stage
오래 유지 되어온 epineural edema는 endoneural edema와 fibrosis에 의해 생성되는데 muscle에 denervation potential가 나타난다. 계속적인 감각변화가 있고 4mm보다 터큰 static twe-point discrimination이 존재하고 thenar의 atrophy가 생성된다.
Ⅴ.치료
1. 치료의 개요
carpal tunnal 안에 median nerve에 압착하는 힘을 줄이기 위해서 수술을 하지 않는 치료방법으로는 flexor tendon synovium의 염증을 줄이기 위해 hand와 wrist의 사용을 줄이는 데 있다. 이것은 주로 work modification, wrist splinting, anti-inflammatory 약품을 사용할 수 있다.
surgery로써는 transeverse carpal ligament를 줄이면서 carpal tunnel로 확장하는 직접적인 방법이 있다. 이렇게 함으로써 median nerve의 더 많은 공간을 허락할 수 있다.
2. 일반적인 치료 목표
1) pain과 parasthesia를 감소
2) muscle strength 증가와 유지
3) hand의 기능유지
4) education
3.nonoperative indication and precautions for therapy
1)indication
- 간헐적인 이상감각, pain, clumsiness
-positive provocative tests
-hypersensitive to 256
2) precautions
-metabolic diease
-alcohol abuse
4.nonoperative therapy
-거의 똑같은 시간동안 실시하며 neutral position에서 3,4주 동안 wrist splint를 하게 한다.
-carpal tunnel에 steroid injection
-vitamin B6
-phonophoresis
-iontoproresis
-crytherapy
-nonsteroidal anti-inflammatory agents
5.nonoperative complications
1) 지속적인 pain, 지속적인 이상감각
2) thenar atrophy계속 진행
3) nerve injury의 진행
4) function의 상실
6. postoperative indication and precaution for therapy
1) indication
보수적인 치료가 실패했을 경우
moderate- severe compression
2) precaution
metabolic disease
alcohl abuse
7.postoperative therapy
1)1~14days
-neutral position에서 환자의 손목을 움직이지 않도록 해준다.
-모든 손가락에 AROM exercise
2)15days
-suture 제거
-wrist AROM exercise
-모든 손가락에 계속 적인 ROM exercise
-필요에 따라 desensitization 시킴
-scar management
3)21day
-strengthening 시킴
4) 28day
-감각 평가와 재훈련 시킨다.
-무겁고 비중 있는 작업을 시작해도 된다.
8.postoperative compication
1)infection, dehiscence(열개)
2)neuroma
3)계속적인 pain과 numbness가 있을 경우
4)hypersensitive scar
5)reflex sympathetic dystrophy(RSD)
9. 예방
아무리 반복횟수가 적은 일을 하는 사람이라 할 지라도 carpal tunnel syndrome의 발생을 예방해야 하는데 여기에 CTS를 피하는 예방 적 방법을 몇 가지 소개한다.
1)Keyboard operations
CTS가 가장 과도하게 영향을 받는 작업영역으로는 대표적으로 keyboard 사용하는 것을 들 수가 있다. wrist의 position의 변화에 대해 연구했던 많은 연구에서 CTS의 의미있는 유병률을 변화시킬 수 있다고 선행 연구에서는 밝히고 있다. 또한 wrist, elbow 또는 shoulder자세의 변경으로 CTS의 발생의 변화에 영향을 미친다는 것도 연구된 바 있다.
변경된 keyboard dml 모양, keyboard와 사용자의 위치 그리고 사용자가 표준 keyboard 에 대해 keyboard 의 각도와 그 높이에 잘 적응된 훈련 등이 CTS의 유병률을 예방할 수 가 있다.
CTS의 유병률을 막을 수 있는 또 하나의 유용한 방법은 환경을 변화시키는 것이다. 그 예로써 가구의 위치 배열을 들 수가 있는 데 의자, 등받침대, keyboard 손잡이, 팔받침대,. 책지지대, 종이 지지대 그리고 조명등의 위치 변화와 설치를 들 수가 있다.
keyboard 로 인한 carpal tunnel syndrome의 발생을 예방할 수 있는 가장 최선의 방법은
keyboard를 사용하지 않는 것이다. 이것은 computer의 발전으로 가능한 일인데 사람의 목소리를 명령체계로 받아들이는 잘 발달된 목소리인지 softwear의 설치를 들수가 있다.
typewrite나 keyboard를 장기간 항상 사용하는 사람들에게 CTS를 예방하는 방법으로써 필요하다.
2) 다른 작업에서의 CTS 예방
가. keyboard 작업 외에도 CTS를 발생시키는 가능성 있는 작업들이 많이 있다. 몇가지 예를 들면 check-out 사원, 신문배달원, 미용상, 매니큐어 등을 들 수가 있다.
이런 종류의 일에 종사하는 사람들의 CTS를 예방하는 방법은 CTS를 생기게 하는 가능성들을 최소화 시켜주는 것인데 이를 위해서 작업 따른 개성 있는 자세와 환경에 대한 평가가 작업치료사에 의해서 정확히 실시되는 것이 우선이다.
나.CTS를 생기게 하는 가능성들을 최소화 시키는 기본적인 원리가 있다. 그것은 그 사람의 특수한 활동에서 손의 유용한 사용을 위해 teaching하는 것이다. 예를 들면 오전에는 작업의 수행시 왼손을 사용학 오후에는 오른손을 사용하는 것이 간단한 예로 들 수 있는데 cane을 다룰 때 이러한 방법을 사용하면 좋다. 하지만 섬세하고 기능화 된 작업에서는 제외된다. 손을 사용하는 작업에 대해서 사용자의 알맞은 자세가 매우 효과적이다.
몇 인치의 높이에서의 작업중 작업자의 잘못된 vertical alignment는 wrist alignment는 wristdp 많은 무리를 줄 수가 잇어 CTS의 발생을 초래할 가능성이 크다.
다. 팔의 길이를 길게 하고 행해지는 작업에서는 splint의 사용이 도움을 준다.
라. 손 도구 사용에서 역학적이고 변경된 조작은 의미 있게 역학적 grip을 변경시키고 carpal tunnel 안에 존재하는 tendon에 주어진 힘을 최소화 시킬수 있다. 이것은 건설적 작업이나 자동차에 대한 작업시 CTS를 줄일 수 있는 유용한 방법이다.
마.finger들의 패인 부분을 늘여주면서 grip의 크기를 늘여주는 것이 손에 무리한 사용에서 도움을 줄 수 있다. 이것은 물건을 집을 때 과도한 힘의 양을 분산 시켜주고 activity의 반복된 사용에 의해 생기는 cumulative trauma disorder를 예방하고 힘의 정도를 줄여준다.
바. hand tool의 손잡이와 힘이 작용하는 부분과 각도를 변경 시켜주는 것도 효과적인 방법중 하나이다. carpal tunnel에서의 압력은 손목의 위치가 neutral position에서 멀어질 때 더욱 커진다. 작업시 wrist를 flexion 시키느냐 extention 시키느냐 또는 ulnar deviation 시킨 상태에서 실시하느냐 radius deviation시킨 상태에서 실시하느냐에 따라 그 효과면에서 손잡이와 힘이 작용되는 부분의 각도를 잘 조절하는 것이 손목의 압력을 최소하시키는 또 하나의 유용한 방법이다.
10. 치료
1)non- surgical treatment
CTS의 원인에 대한 이론만큼이나 그 치료에 대한 많은 방법들이 있다. 그러므로 그 원인에알맞은 goal을 잘 세우고 치료 들어가는 것이 효과적이다. 그리고 무엇보다도 치료사는 ,CTS의 원인을 잘 평가하고 분석해야 한다.
만약 throid dysfunction과 같은 호르몬이 원인이면 거기에 맞는 CTS의 성공적인 해결 방법을 찾아야 한다.
가. CTS의 특별한 원인에 의한 것이 아니라 예를 들어 cumulative micro- trauma같이 손목의 일반적인 영향 때문이라면 치료의 초기에 휴식을 취해야 한다.
나. 휴식이 활동에서 완성 부족이라고 항상 말해지는 것은 아니다. 비교적 휴식은 과도한 활동의 상황에 대해서 적절히 효과적이다. CTS가 있는 대부분의 환자들은 조립작업이나 keborard작업, 은행원같은 과도한 반복된 작업을 수행하는 것이 원인이 되므로 무리가 생기는 순간 순간마다 휴식을 취하는 것이 이러한 현상을 완화 시켜 주고 때때로 문제를 치료하기도 한다. 현대적인 작업에서 특별한 직업에서 일하기를 필요로 하는 사람들에게 이와 같은 충고는 적적하지가 않을 수 도 있다 그러나 작업현장에서 노동자가 적절히 작업을 변형시킬 수 있는 자율성을 허락하는 것이 유용한 치료의 효과적인 방법이다.
다. 작업의 상태를 변형하는 것이 유용한 방법이 아닐 때는 손목과 손가락에서 더욱 형식을 갖춘 휴식이 알맞다. 표준화된 손목에서의 easy-on, cock-up splint가 작업현장이나 가정에서 유용하다. 그리고 잠을 잘 때 이런 것을 사용하는 것이 자주 도움을 준다고 한다.
라. Exercise
exercise는 CTS를 초기에 완화시킬 수 있는 유용한 방법이다. exercise 는 처음에는 CTS를 더욱 악화시키는 손목에서의 과도한 작업이라 생각되어 치료의 모순이라고 생각하기 쉽다. 그러나 특별히 setting된 exercise는 치료에 대해 효과적인 것을 보여준다. . digitorum ,superficiailis, abductor pollicis brevise 그리고 효과적인 것을 보여준다. digitorum, superficialis, abductor pollics brevis그리고 palmaris longus 같은 근육의 streching은 이러한 근육의 tendon의 synovial sheath의 자극을 감소 시켜준다.
carpal tunnel을 지나는 flexor tendond의 사용과 압력을 완화시켜 손목의 extensor 근육의 강화가 손의 기능을 상호 균형을 맞춰 준다. 이러한 stretching과 strengthening은 carpal tunnel syndrome을 초기에 완화 시켜주는 보수적인 치료 방법이다.
마. 이외 다른 작업치료적 접근 방법
-activity의 grading을 통해서 hand의 strength를 증가시킨다.
-손목의 extension10-20도 정도 유지하기 위해서 static volar splint를 고료하고 특별히 손목의 flexion과 손목의 ulnar deviation을 방지한다.
-손의 dexterity와 coordination에 관계한 activity를 통해서 훈련을 시킨다.
-손목의 flexion과 extention 그리고 circumduction을 포함하고 손의 opening과 closing을 포함하며 thumb의 extention과 opposing을 포함하는 activity(craft, game, cooking 등)을 통해서 joint의 mobility를 유지한다.
-elevation과 massage를 이용해서 수술후 edema를 조절한다.
-ROM를 유지하기 위해서 shoulder exercise를 한다.
-외과적 수술 후에 adhesions를 예방한다.
2)nutrition factors
가. 영양적 요소가 많은 medical 상황에서 도움을 주듯이 CTS에서도 중요한 역할을 한다. pyridoxine이라는 Vitamin B6가 CTS의 증상을 완화시키는 데 도움을 준다. 심지어 어떤 상황에서는 치료의 역할을 하기도 한다. 가장 좋은 영양식으로는 Mega- B라고 불리는 비타민인데 이것 하나에 비타민 A,D,C,E.B1.B2.B6그리고 B12들이 함유되어 있기 때문이다. 이것은 성인의 경우 하루에 한알씩 복용하는 것이 좋다.
나. 다른 더욱 좋은 치료 방법은 밤에 손목과 손가락의 완전한 휴식을 도와 주는 Pil-O-Splint이다. 이것은 manual activity의 한 어떤 형태와도 필적할 수 없지만 단지 취침 시나 휴식 시에만 사용할 수 있다.
다. G두싣 massage와 조직의 stretching이 CTS치료에 도움을 주는 요소이다. 이것은 많ㅇ느 물리치료사와 작업치료사에 의해서 그 효과가 확증되었다. 가정에서는 손목의 traction이 도움을 준다.
3) Surgical treatment
가. carpal tunnel syndrome에 대한 표준적인 수술적 치료는 the carpal tunnel release이다. 이것은 수십년 동안 성공적으로 이행되어 왔다. 많은 수술이 성공률 90%를 시사하고 있다.
나. standard arm에서의 지혈과 전체 arm의 마비와 함께 Bier Block anesthesia에서 수행된다.
다. 단지 2inch의 수술이 손바닥에서 수행되어지고 transe carpal ligament에서는 2 inch내의 절단이 행해진다. 종종 synovium의 작은 조각이 제거되기도 하고 microscopic examination에 대한 실험에 보내지기도 한다.
라. carpal tunnel release의 다른 형태로써 최근에는 endoscopic release를 많이 수행하기도 한다. 여기서는 2inch 보다 작은수술이 손바닥에서 수행되고 수술에 따라 피부아래를 지나는 transeverse carpal ligament의 절단이 수행된다.
마. 수술에서는 경험상 수술의 많은 형태에 대해서 의미있고 높은 비율의 합병증이 있다. 이러한 것은 standard open method에서 유사하게 발견되는데 작업시간 외에는 느슨해지는 경우가 많이 발생한다는 것이다