사고로 상해를 입고 그 직접 결과로서 치료를 받은 경우에 피보험자의 기왕증이 공동원인이 된 경우도 포함되는지 여부

[김영미]

대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752, 18769 판결

[채무부존재확인·보험금][공2002.5.15.(154),978]

【판시사항】

[1] 상해보험의 경우 보험자가 피보험자의 기왕증이 보험사고의 발생 또는 확대에 기여하였다는 사유로 보험금을 감액할 수 있는지 여부(한정 소극)

[2] 상해보험 특별약관에서 정한 '사고로 상해를 입고 그 직접 결과로서 치료를 받은 경우'에 피보험자의 기왕증이 공동원인이 된 경우도 포함되는지 여부(적극)

[3] 상해보험의 경우 보험자가 보험사고로 생긴 피보험자의 제3자에 대한 권리를 대위 행사할 수 있는지 여부(한정 소극)

【판결요지】

[1] 상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험으로서, 보험사고가 발생하기 전에 피보험자가 고지의무에 위배하여 중대한 병력을 숨기고 보험계약을 체결하여 이를 이유로 보험자가 상법의 규정에 의하여 보험계약을 해지하거나, 상해보험약관에서 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 보험자가 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용의 약관이 따로 있는 경우를 제외하고는 보험자는 피보험자의 체질 또는 소인 등이 보험사고의 발생 또는 확대에 기여하였다는 사유를 들어 보험금을 감액할 수 없다.

[2] 상해보험계약에 적용된 임시생활비담보 특별약관에 정한 '사고로 상해를 입고 그 직접 결과로서 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 입원하여 치료를 받은 경우'나 의료비담보 특별약관에 정한 '사고로 상해를 입고 그 직접 결과로서 요양기관에서 치료를 받은 경우'라 함은, 사고로 입은 상해가 주요한 원인이 되어 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 피보험자가 입원하여 치료를 받게 되거나, 요양기관에서 치료를 받은 경우를 말하고 사고로 입은 상해 이외에 피보험자가 가진 기왕의 질환 등이 공동원인이 되었다 하더라도 사고로 인한 상해와 (입원)치료 사이에 통상 일어나는 원인 결과의 관계가 있다고 인정되는 이상 여기서 말하는 직접 결과에 해당한다고 봄이 상당하다.

[3] 상해보험의 경우 보험금은 보험사고 발생에 의하여 바로 그 지급조건이 성취되고, 보험자와 보험계약자 또는 피보험자 사이에 피보험자의 제3자에 대한 권리를 대위하여 행사할 수 있다는 취지의 약정이 없는 한, 피보험자가 제3자로부터 손해배상을 받더라도 이에 관계없이 보험자는 보험금을 지급할 의무가 있고, 피보험자의 제3자에 대한 권리를 대위하여 행사할 수도 없다.

【참조조문】

[1] 상법 제737조
[2] 상법 제737조
[3] 상법 제729조

【참조판례】

[1] 대법원 1999. 8. 20. 선고 98다40763, 40770 판결(공1999하, 1869)

【전 문】

【원고(반소피고),상고인】 신동아화재해상보험 주식회사 (소송대리인 변호사 오창수)

【피고(반소원고),피상고인】 피고(반소원고)

【원심판결】 광주고법 2000. 3. 9. 선고 99나 1221, 1238 판결

【주문】

상고를 기각한다. 상고비용은 원고(반소피고)의 부담으로 한다.

【이유】

상고이유를 본다.

1. 제1점에 대하여

원심판결 이유에 의하면, 원심은, 피고(반소원고, 이하 '피고'라고만 한다)가 1996. 6. 19. 화물자동차를 운전하던 중, 소외인 운전의 화물자동차에 충격당하고, 같은 날 ○○ ○○정형외과의원에 입원하여 제4-5요추간 추간판 탈출증 등의 병명으로 진단을 받고 이에 대한 치료를 받아 오다가, 1996. 7. 3. 미세현미경에 의한 추간판 수핵 제거수술을 받은 사실, 피고는 그 후로도 같은 의원 및 명재의원 등을 전전하면서 1997. 1. 14.까지 총 210일 동안 같은 상해부위에 대하여 입원 및 통원치료를 받았는데, 그 중 입원기간이 204일에 이른 사실, 피고는 사고 전부터 제4-5요추간 수핵에 약간의 퇴행성 변화가 있었으나, 이 사건 사고로 인하여 비로소 심한 요통 및 하지방사통 등의 증상이 나타났고, 보존적 치료만으로는 증상에 호전이 없자 이와 같이 수핵 제거수술을 받기에 이른 사실을 인정한 다음, 이러한 인정 사실에 의하면, 비록 피고에게 기왕증으로 제4-5요추간 추간판 탈출증이 있었다고 하더라도, 이 사건 사고로 인하여 그 병적 증상이 발현되거나 또는 악화됨으로써 이에 대한 치료가 필요하게 되었으므로, 피고의 제4-5요추간 추간판 탈출증은 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해에 해당하고, 피고가 입은 상해의 부위와 정도, 그에 대한 치료경과 및 내역 등에 비추어 볼 때, 피고의 입원일수 204일은 이 사건 사고로 입은 상해를 치료하는 데 필요하고도 적정한 기간에 해당하므로, 원고(반소피고, 이하 '원고'라고만 한다)는 피고에게 이 사건 각 상해보험계약에 기한 보험금을 지급할 의무가 있다고 판단하였다.

기록에 비추어 살펴보면, 원심의 이와 같은 사실인정 및 판단은 정당하고, 거기에 채증법칙을 위배하여 사실을 오인하거나, 심리를 미진한 위법이 있다고 할 수 없다.

이 점을 탓하는 상고이유는 받아들이지 아니한다.

2. 제2점에 대하여

상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험으로서, 보험사고가 발생하기 전에 피보험자가 고지의무에 위배하여 중대한 병력을 숨기고 보험계약을 체결하여 이를 이유로 보험자가 상법의 규정에 의하여 보험계약을 해지하거나, 상해보험약관에서 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 보험자가 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용의 약관이 따로 있는 경우를 제외하고는 보험자는 피보험자의 체질 또는 소인 등이 보험사고의 발생 또는 확대에 기여하였다는 사유를 들어 보험금을 감액할 수 없다(대법원 1999. 8. 20. 선고 98다40763, 40770 판결 참조).

원심이 이 사건 보험사고에 기하여 원고가 지급할 생활유지비, 임시생활비 및 의료실비 등의 보험금 산정에 관하여 피고의 상해부위에 퇴행성 병변이 있어 왔으므로 그 기여도에 상응하는 보험금을 공제하여야 한다는 원고의 주장을 배척한 것은 위와 같은 법리에 따른 것으로서 정당하고, 거기에 상해보험에서 기왕증의 기여도 참작에 관한 법리를 오해한 위법이 있다고 할 수 없다.

이 점을 다투는 상고이유도 받아들이지 아니한다.

3. 제3점에 대하여

이 사건 각 상해보험계약에 적용된 임시생활비담보 특별약관에 정한 '사고로 상해를 입고 그 직접 결과로서 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 입원하여 치료를 받은 경우'나 의료비담보 특별약관에 정한 '사고로 상해를 입고 그 직접 결과로서 요양기관에서 치료를 받은 경우'라 함은, 사고로 입은 상해가 주요한 원인이 되어 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 피보험자가 입원하여 치료를 받게 되거나, 요양기관에서 치료를 받은 경우를 말하고, 사고로 입은 상해 이외에 피보험자가 가진 기왕의 질환 등이 공동원인이 되었다 하더라도, 사고로 인한 상해와 (입원)치료 사이에 통상 일어나는 원인 결과의 관계가 있다고 인정되는 이상, 여기서 말하는 직접 결과에 해당한다고 봄이 상당하다.

같은 취지에서 피보험자의 기왕증이 보험사고의 발생에 기여하였다는 사유로 보험금을 감액하는 내용의 약관이 따로 있음을 인정할 증거가 없다는 이유로 원고의 보험금 감액 주장을 배척한 원심의 판단은 정당하고, 거기에 법률행위 또는 약관의 해석에 관한 법리를 오해한 위법이 있다고 할 수 없다.

이 점을 다투는 상고이유 역시 받아들이지 아니한다.

4. 제4점에 대하여

상해보험의 경우 보험금은 보험사고 발생에 의하여 바로 그 지급조건이 성취되고, 보험자와 보험계약자 또는 피보험자 사이에 피보험자의 제3자에 대한 권리를 대위하여 행사할 수 있다는 취지의 약정이 없는 한, 피보험자가 제3자로부터 손해배상을 받더라도 이에 관계없이 보험자는 보험금을 지급할 의무가 있고, 피보험자의 제3자에 대한 권리를 대위하여 행사할 수도 없다.

원심은, 피고 지출의 의료비 중 의료비담보 특별약관에 정한 한도인 180일 범위 내의 금액이 이 사건 각 상해보험계약에서 다른 보험계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액을 초과하므로, 원고는 피고에게 그 각 보상책임액의 합계액에 상당한 의료비보험금을 지급할 의무가 있다고 판단하였는바, 기록과 앞서 본 법리에 비추어 보면, 위와 같은 원심의 사실인정과 판단은 정당하고, 상고이유에서 주장하는 것처럼 피고가 이 사건 교통사고로 입은 상해의 치료를 위하여 입은 의료비 상당의 손해에 대하여 가해자가 가입한 자동차종합보험에 의하여 이미 보상받았다 하여, 원고로부터 이 사건 각 상해보험계약에 기하여 추가로 지급받게 되는 의료비보험금이 법률상 원인 없이 얻은 이익에 해당한다고 볼 수는 없으므로, 이 점을 지적하는 상고이유 또한 받아들이지 아니한다.

5. 결 론

그러므로 상고를 기각하고, 상고비용은 패소자의 부담으로 하기로 하여 관여 법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

대법관   윤재식(재판장) 송진훈(주심) 변재승 이규홍