A형 간염

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A형 간염

삼육의료원 서울병원 소아청소년과 / 조 기 영

서 론

A형 간염은 발열, 황달, 식욕부진, 구역 등의 증상을 동반한 급성 감염성 질환으로 주 감염경로는 대변-경 구 전파이다. 6세 이전에 감염은 무증상 또는 경증으로 나타나나, 6세 이상에서는 임상증상을 동반한 현증 감 염으로 나타난다. 드물게 생명을 위협하는 급성 전격 간염으로 진행되며, 이런 경우는 기존의 간 질환자에서 더 흔하게 나타나나 만성화되는 경우는 없다. 국내에서 A형 간염의 발생은 1990년대 후반부터 점 차 집단적으로 발생하기 시작하여 2000년 이후 폭발적 인 증가 추세를 보이고 있다1) . 이는 사회경제적 발전과 생활환경의 개선으로 A형 간염 항체 양성률이 감소하 여 급성 A형 간염의 발생 연령이 점차 증가하는 것과 연관이 있다.

이와 관련하여 A형 간염의 특성을 알아보고, 백신 및 노출 후 처치, 해외 여행 등에 대한 예방법, 국내의 현 재 상황에 대해 소개하고자 한다.

A형 간염

1. 원인

A형 간염 바이러스(HAV)는 27 nm의 Picornaviridae 과 Hepatovirus속인 RNA 바이러스다. VP1, VP2, VP3 3종류의 구조 단백질 60쌍으로 구성된 icosahedral protein capsid가 RNA 제놈을 싸고 있다2). 사람의 HAV 혈 청형은 한 가지로 알려져 있는데 이것은 다른 RNA 바 이러스와는 달리 항원부위의 변이가 적은 데서 기인된 다. 따라서 항체가 형성된 후에는 다른 분리 종류의 HAV에 노출이 되어도 감염되지 않으며 지속적으로 면 역이 유지된다.

85o C 이상에서는 1분(60o C 이상 온도에서는 1시간) 이내에, 포르말린 처리하고, 염소 소독, 또는 자외선 조 사 등을 하면 불활성화 된다. 건조 상태 또는 저온 상태 에서는 1개월 이상 안정성이 유지되며 특히 수분이 있 는 곳에서는 12개월 이상 생존할 수 있는 특징이 있다2). 바닷물, 민물, 폐수 땅에서 오랜 기간 살아남으며, 세제, 산(pH 1.0, 2시간), 에테르 등의 지용성 물질, 계면활성 제, 단백분해효소 등에도 저항력이 강하다.

2. 감염경로

HAV는 거의 대부분 대변-경구 전파를 한다. HAV는 인체 내에 침투하여 인두부와 위장관 내에서 1차 증식 된 후 바이러스 혈증을 거쳐 간세포에 침투하여 증식된 다3) . 감염 10∼12일 후부터는 혈액 내에 존재하고 담도 계를 통하여 대변으로 배출되는데 임상 증상의 유무에 상관없이 배출된다. 대변 내에 바이러스의 숫자가 가장 높은 시기는 임상 증상이 시작되기 2주 전이며 이때가 가장 감염력이 높은 시기이다. 임상 증상이 시작되면서 배출되는 바이러스 숫자는 감소하기 시작하여 3주가 경과되면 대부분에서 바이러스를 더 이상 대변으로 배 출하지 않는다. 성인에 비하여 소아의 바이러스 배출기 간이 더욱 길어 임상 증상 발현 후 10주 간 지속되기도 하며 감염이 신생아기에 일어나면 6개월간 지속될 수 도 있다. 경제 상태가 나쁜 후진국에서는 소아 연령에 서 대부분 감염된다. 감염된 소아의 대부분이 증상이 없기 때문에 감염원으로서의 조심이 불가능하여 다른 사람들에게 전파시키는 주된 원인이 된다. A형 간염은 감염자와의 접촉으로 전파되는데, 가족 내 전파, 어린 이집, 유행 지역에서 여행자로 감염 등이 문제가 된다. 집단 발생의 원인은 오염된 음식물과 식수 혹은 조리하 지 않은 음식 등이다. 드물지만 바이러스 혈증의 환자 로부터의 혈액 수혈로 감염된 예도 있다.

3. 역학

우리나라에서도 20∼30년 전에는 영, 유아기 및 소 아기에 앓고 지나면서 10세 이후의 소아나 성인에서는 거의 전부가 IgG anti-HAV를 가지고 있었다. 그러나 최 근에는 경제 발달과 함께 위생 상태가 개선되어 영, 유 아에서 초등학교 연령까지도 감염 기회가 없어 현재 20 세 미만의 IgG anti-HAV 보유율은 0∼20%에 불과하다1). 청소년에서도 항체가 없는 인구가 많아짐에 따라 20대 전후의 청소년에까지 집단 감염 증례가 발생하고 있 다4).

1996년 대전에서의 유행이 보고되면서 다시 질환의 중요성이 인지되었는데, 서울을 포함한 수도권에서는 1998년부터 발생이 증가하기 시작하였다. 4) 2001년부터 질병관리본부 전염병 정보망으로 보고된 환자는 2001 년 105명에서 2008년 7,895건으로 A형 간염 유병률은 계속 증가 추세에 있다4). 1990년대에는 많이 발생하는 연령층이 10대, 20대의 순서이고 30대에서는 환자의 발 생이 거의 없었으나 최근 6년간 발생한 3,804명의 연령 별 분포는 5세 미만이 0.5%, 5∼9세 1.4%, 10∼14세 3.9%, 15∼19세 8%, 20∼29세 50.5%, 30∼39세 32.6%, 40세 이상 2.9%로 전체의 83.1%가 20∼39세의 젊은 성 인에서 나타났다4). 2006년 연령별 A형 간염 항체 보유 상황 조사결과를 보면 1∼4세 55.6%, 5∼9세 47.2%, 10 ∼14세 13.6%, 15∼19세 8%, 20∼29세 15.8%로 10세 이하의 항체양성은 주로 예방접종으로 인한 항체획득 인구로 추정되나, 1997년 이전 출생한 10세 이상 연령 층은 위생환경개선으로 자연면역 획득이 안 되고, 예방 접종으로 인한 면역도 없는 상태로 감염가능성이 높은 고위험 집단이다5). 과거 우리나라에서는 무증상 감염 이 대부분인 유, 소아 층에서 주로 일어났으나, 최근 감 염 연령이 연장아나 청소년까지 확대되어 감에 따라 황 달 등이 동반된 현증 감염이 늘고 있다5).

4. 증상

A형 간염의 증상의 유무나 심한 정도는 환자의 연령 에 따라 차이가 있다. 영, 유아에서는 간염이 감기 앓듯 이 가볍게 지나가나, 연장아나 성인 연령에서는 증상이 심해지며 황달 발생률과 사망률도 높다. A형 간염의 증 상은 세 가지로 분류할 수 있는데, 간효소 수치의 상승이 없는 무증상의 불현성(inapparent) 감염, 간효소 수치 의 상승을 동반한 무증상의 검사 이상을 보이는 불현성 (subclinical) 감염, 간효소 수치 상승과 증상을 동반한 현성(apparent) 감염이 있다. 2∼3세 유아에서는 약 80%에서, 4∼6세경에서는 약 50%에서 황달이 나타나 지 않는다. 그러나 성인 연령에서는 많게는 80%에서 황달이 나타난다.

A형 간염은 평균 28일(15∼50일)의 잠복기 후에 무 증상의 감염 또는 간염의 임상 증상을 동반한다. 급성 간염의 전형적인 임상 증상은 전구기, 황달기, 회복기 로 나누어 볼 수 있다. 급성 A형 간염은 다른 간염과 구별되지 않은 비슷한 증상을 나타나는데, 피로, 무기 력, 식욕부진, 열, 근육통, 복통, 오심, 구토 등의 증상이 급작스럽게 시작되고, 소아는 설사증상이 있거나 드물 게 호흡기계 증상이 나타나기도 한다.

황달이 나타나기 전 수일 간의 전구기에서 발열, 쇠 약감, 위장관 증세(구역, 구토, 식욕 부진, 우측 상부 또 는 명치 부위의 복통 등)가 나타난다. 이 시기에는 대부 분의 환자에서 간비대와 압통을 볼 수 있으며, 20∼ 25%에서는 비비대가 온다. 황달기에 들어서면 소변 색깔은 담황색으로 진해지 며, 간조직 내 담즙 정체가 심해지면 대변 색깔은 회백 색의 진흙 색깔을 띠게 된다. 이 때 담즙의 피부 침착으 로 인한 가려움증이나 정신적 우울 상태가 올 수 있다. 황달 증상은 소아의 경우 대개 1∼2주간 지속되며, 어 른에 비하여 빨리 없어진다. 드물지만 심한 가려움증과 함께 황달이 12주 이상 계속되는 비전형적인 담즙 정체 간염(cholestatic hepatitis)으로 이행하기도 한다.

증상 및 징후가 2개월 미만으로 지속되지만 10∼ 15%가 6개월간 지속되거나 재발할 수도 있다. 바이러 스 간염이 회복기에 들어서면 환자의 식욕이 돌아오고, 황달, 간기능 검사 이상이 2∼6주 정도 내에 정상으로 되는데, ALT의 이상이 3∼6개월까지 계속되는 경우도 있다.

임상 증상의 유무와 관계없이 바이러스는 간에서 증 식하고 담즙을 통해서 대변으로 배출된다. 전염성이 가 장 높은 시기는 간 효소치의 증가 또는 황달이 생기기 전 2주간으로, 이 때는 대변의 바이러스 농도가 가장 높다. 따라서, 황달 발생 후 1주일까지는 환자와의 접촉 을 피하고 손을 잘 씻도록 한다. 대변으로 배출되는 바 이러스의 농도는 황달이 발현한 후에 서서히 감소한다. 소아는 성인에 비해 바이러스 배출기간이 길어서 임상 증상 발현 후 10주까지도 지속될 수 있으며 신생아 시 기에 감염되어 6개월간 지속된 예도 있다. 바이러스 혈 증은 감염 후에 곧 생겨서 간 효소치가 상승해 있는 동 안 지속된다.

5. 진단

A형 간염은 임상적 혹은 역학적 소견만으로는 다른 원인의 간염과 감별이 어렵다. 전신증상이 나타난 후 일주일 이내에 황달이 나타나는 임상 양상을 통해 A형 간염을 의심할 수 있고, A형 간염항체 검사를 통해 확 진할 수 있다. A형 간염의 확진을 위해서는 IgM antiHAV를 확인하여야 한다. IgM anti-HAV는 최근의 감염 을 의미하는데, 가양성이 나타날 수 있다. A형 간염 예 방 접종 2주 후 백신 주사를 맞은 사람의 20%까지 IgM anti-HAV가 발견되었다. IgM anti-HAV는 대부분의 환 자에서 임상 증상 발현 5∼10일 전에 검출되며, 보통은 4개월이 지나면 소실되나 6개월 이상 지속되기도 한다. IgG 항체는 감염 초기에 나타나기 시작하여 일생 동안 유지되며, 과거 감염을 의미하며 질병을 예방하는 역할 을 한다. IgM anti-HAV를 측정하는 검사와 total antiHAV (IgM과 IgG의 합)를 측정하는 검사가 사용되고 있으며, 총 anti-HAV는 과거 감염의 유병률을 측정하거 나 노출 전 예방목적으로 면역을 가지고 있는지 여부를 알기 위해 사용된다.

일반적으로 백신에 의해 유도된 항체량은 자연 감염 에 의한 것보다 10∼100배 정도로 낮기 때문에 첫 1회 백신 접종으로는 상용검사로 항체 검출이 안될 수도 있 다. 그러나 추가 접종을 실시하면 상용검사로 항체 검 출이 대개 가능하다. HAV-RNA는 급성기에 PCR로 혈 액과 대변에서 검출 할 수 있다. 그러나 이 방법은 임상 적으로는 잘 이용되고 있지 않다.

6. 치료

바이러스 간염에 특별한 치료 약제는 없다. 안정과 고단백, 비타민 B의 투여가 관습적으로 권장되고 있다. 절대적인 안정이나 지방의 제한은 꼭 필요한 것이 아니 다. 뇌증이 동반된 급성 전격 간염에서는 단백 섭취를 제한한다. 항바이러스제 사용은 일반적으로 회복 속도를 빠르게 하지는 않으므로 필요 없다.

소아의 경우 A형 간염에 걸리면 대부분 감기처럼 앓 고 지나가는 가벼운 증상을 보이지만 20세 이상의 성인 에서는 급성 간염이 유발되고 한 달 이상 입원이나 요 양을 해야 하는 심각한 증상이 나타날 수 있다. 따라서 침상 안정, 적절한 영양공급 등의 보존적 치료를 권장 한다. 급성 A형 간염의 경우 85%는 3개월 이내에 임상 적, 혈액학적으로 회복되나, 고연령, B형 또는 C형 간 염 등의 만성 간질환을 가진 경우에는 간염 증상이 악 화되어 전격성 간염으로 진행될 수 있으며 심각한 결과 를 초래하게 된다.

질병관리본부에서는 A형 간염에 대한 정확한 진단 을 위한 경우, 심한 황달이 있거나 자주 토하는 등의 중한 병증, 황달이 심한 수혈후성 간염, 고령의 노인의 경우에 입원을 권장하였다6). A형 간염의 대부분은 바 이러스 분비량이 매우 적기 때문에 장관 안전조치는 권 장되지 않고 대부분 격리도 필요 없으나, 증상이 나타 나기 전 약 1∼2주일, 증상 나타나나 뒤 1∼2주일 동안 대변을 통하여 바이러스가 배출되므로 의료인 혹은 간 병인에게 전염되지 않도록 위생관리를 철저히 하도록 한다6). 2009년 Redbook에 따르면 표준적인 예방 지침 이외에도 기저귀를 차거나 요실금이 있는 환자에 대해 증상 시작부터 적어도 1주일간 접촉 주의가 추천된다7) .

7. 합병증과 예후

98%의 소아에서 A형 간염은 완전 회복되며 만성화 되지 않고, 합병증은 드물다. 합병증이 발생할 경우에 는 드물게 Guillain-Barre 증후군, 급성 신부전, 담낭염, 췌장염, 혈관염, 관절염 등이 있을 수 있으며 소수에서 재발성 간염, 자가면역성 간염, 담즙 정체성 간염 등 발 생 가능하다8). 드물지만 환자의 1% 미만에서 전격성 간염으로 이환된다. 나이가 많거나 만성간염과 같은 기 저질환을 가질 경우 전격성 간염으로 이환 될 가능성이 높다. 황달이 차차 심해지고, 의식 장애, 장출혈, 복수 등이 나타나며, 간의 크기가 갑자기 줄어들면서 만져지 지 않을 때에는 전격성 간염을 생각해야 한다.

예 방

A형 간염은 발병 후 2주가 지나면 성인 환자들은 전 염원이 될 가능성은 떨어지지만, 소아와 면역결핍 성인 은 드물지만 6개월 이상까지도 전염원이 될 가능성이 있다. A형 간염을 예방하기 위한 주요 방법은 상수원, 식재료 취급과 같은 위생 상태의 개선과 육아에 있어 기저귀를 교체할 때마다 손씻기를 하는 철저한 개인위 생 유지, A형 간염 환자와의 노출 후 백신 투여, A형 간염이 전파되기 쉬운 대상자는 예방접종을 시행한다. 급성 A형 간염에 이환된 소아와 성인은 임상 증상이 생기고 1주 후까지는 대중과 접촉을 피해야 한다.

1. 예방접종

1997년 말부터 국내에서 처음 사용되기 시작한 A형 간염 백신은 각 제품마다 순차적으로 허가를 받아, 현 재 사용되는 백신은 HavrixⓇ (GSK, Belgium), VaqtaⓇ (MSD, USA), EpaxalⓇ (BernaBiotech, Switzerland), AvaximTM (Sanofi Pasteur, France)이 상품화되어 있다. 12∼ 23개월의 영유아에게 2회 근육 접종(2차는 백신 종류 에 따라 6∼12개월 후 또는 6∼18개월 후)한다(Table 1)9). 2차 접종을 35개월(24∼66개월)까지 미루어도 접 종효과는 같다는 제한된 연구가 있으나 권장 간격보다 빠르게 2차 접종했을 때의 항체가에 관한 연구는 없다1). 제조회사에 따라 성분과 항원량에 차이가 있지만 항체 양전율, 면역원성에서는 별 차이가 없으며 항체 양전 율, 면역원성에서는 별 차이가 없다. 1차와 2차 접종을 제조회사가 다른 제품으로 하더라도 항체 양전율과 면 역원성에는 큰 영향을 미치지 않는다9).

모든 백신은 18세 이상에서는 매우 높은 면역원성을 보이며 1차 접종 4주 후에 94∼100%에서 방어항체를 갖는다. 두 번째 접종 후에는 모든 접종자에서 매우 높 은 항체가를 보인다. 2∼18세의 접종자에서 1차 접종 후 4주에 97∼100%에서 방어수준의 항체가에 도달하 였으며 2차 접종 후 4주에 100%에서 방어수준의 항체 가에 도달하였고 매우 높은 기하평균치를 나타냈다. 모 체로부터 받은 수동면역이 없는 1세 이상에서 A형 간 염백신의 접종의 면역원성이 좋다는 보고가 있다9). 용 량과 스케줄에 따라 차이가 있지만 접종받은 모든 영아 에서 충분한 방어항체가를 보였다9). 그러나 모체로부 터 수동면역을 받은 영아에서는 백신 접종 후 항체가가 낮았다.

최근의 A형 간염 예방접종의 예방효과의 지속기간 에 대한 역학모델을 이용한 분석연구에서는 성인에서 는 25년 이상, 소아에서는 14∼20년 이상 방어 수준의 항체가를 유지할 수 있다고 하였다1) . 현재까지 가장 오 래된 연구는 소아에서 접종 후 9년까지 추적 관찰한 것 이며 A형 간염 발병은 한 명도 없었다1).

백신 접종 후의 이상 반응은 주사부위의 동통 및 발 적, 식욕부진, 두통 등으로 다른 백신과 동일하였고 중 대한 이상반응은 거의 발생하지 않았다. 특별한 금기사 항은 없어 이전 접종 시 심한 알레르기 반응이 있었거 나 백신 첨가물에 심한 알레르기 반응이 있었던 경우는 금기가 된다. A형 간염 백신을 엉덩이 근육에 주사하면 항체 형성이 저하되므로 영아는 대퇴부 전 외측에, 연 장아 및 성인은 삼각근에 근육 주사한다.

국내에서는 40세 이상 성인의 경우 HAV 항체 보유 율이 높으므로 일반적으로 접종이 권장되지 않으며 HAV 항체가 없는 소아나 일부 성인의 경우에 감염의 위험성이 높아지는 다음 경우에 접종을 권장한다6). (i) A형 간염의 풍토성이 높은 지역으로 여행하는 경우 (미국, 캐나다, 서유럽, 북유럽, 일본, 뉴질랜드, 호주 이 외의 나라) (ii) A형 간염의 풍토성이 높은 지역으로 파 견되는 군인 또는 외교관 (iii) HAV를 다루는 실험실 종사자 (iv) 혈우병환자: 혈액응고 인자(특히 solventdetergent로 처리한 응고인자)를 투여 받는 사람은 백신 을 접종해야 한다. (v) 남성 동성연애자 (vi) 약물 중독 자 (vii) A형 간염 환자와 접촉하는 사람(접촉 후 2주 이내의 경우) (viii) 만성 간 질환 환자(B형 간염, C형 간염 보유자 포함): 만성 간 질환 환자가 A형 간염에 감염되면 전격성 간염으로 진행될 위험이 높기 때문에 만성 간 질환이 있으면서 감수성이 있는 환자는 백신을 접종 받아야 한다. 그러나 급성 B, C형 간염 환자에 대 한 상용적 접종은 필요하지 않다. 간이식 수술이 예정 되어 있는 A형 간염 감수성자 역시 접종한다. 소아에서 접종 전 anti-HAV 검사는 추천되지 않는다7). 과거 감염으로 면역 획득의 가능성이 높은 환자, 즉 유 년기를 유행지역에서 보낸 사람이나 HAV로 인한 것으 로 의심되는 황달의 기왕력이 있는 사람 그리고 50세 이상의 노인에서 항체 검사는 비용 대비 효과적이다7). 백신의 항체 양전율이 높기 때문에 접종 후 anti- HAV 의 검사는 성인과 소아에서 적응이 되지 않는다7) . 게다 가, 통용되는 항체 검사로는 1차 접종 후에 낮은 농도 이면서 면역성이 있는 항체가를 검출 할 수 없다7).

2. 수동면역

면역글로불린은 수동 면역방법으로 정맥용과 근육 용 면역글로불린 모두 A형 간염에 대한 항체를 갖고 있으나 예방에는 근육용을 사용한다. 접촉 전 0.02 mL/ kg을 근육주사하면 예방 기간은 3개월 미만이고, 0.06 mL/kg을 근육주사하면 5개월 이하의 예방 기간을 얻을 수 있다10). 환자와 접촉 후 2주 이내에 접종(0.02 mL/kg) 받으면 80∼90%에서 A형 간염의 예방이 가능 하다10). 노출 직후에 접종 받으면 그 효과는 더욱 크고 후기에 접종 받으면 임상 증상이 약하게 나타난다.

3. 노출 후 처치

과거의 지침에는 HAV에 노출된 후 2주 이내에 면역 글로불린 0.02 mL/kg을 투여하면 80∼90%에서 발병을 예방할 수 있다고 하였다. A형 간염 백신이 노출 후에 효과가 있다는 제한된 결과가 있었으나 면역글로불린 과의 효과를 비교한 연구는 없었다. 그러나 최근 ACIP 에서는 무작위, 이중맹검 시험에서 노출 후 예방효과가 백신은 86%, 면역글로불린은 90%로 큰 차이가 없음을 규명하고 A형 간염 백신을 권장하고 있다11). 노출 후의 처치에 대한 지침은 다음과 같다12). (i) 12개월에서 40 세 사이의 건강한 사람에게는 A형 간염 백신을 접종한 다. (ii) 40세를 초과하는 연령은 면역글로불린이 추천 되며 이를 사용할 수 없으면 백신을 접종한다. (iii) 12 개월 미만의 영아, 면역저하자, 만성 간질환자 혹은 백 신접종의 금기대상자에게는 면역글로불린 0.02 mL/kg 을 준다(Table 2).

면역글로불린을 투여 받은 사람도 동시에 A형 간염 백신을 받아야 하며 백신을 접종 받은 사람은 접종 스 케줄에 따라 2차 접종을 한다7) . 그러나 면역글로불린과 A형 간염 백신 모두 노출 후 2주가 지난 경우 그 효과 가 알려져 있지 않다.

어린이 보육시설의 경우, 다음과 같은 경우 예방접종 을 받지 않은 전 직원과 해당 보육원에 다니는 어린이 들은 A형 간염 예방접종이나 면역글로불린을 접종해 야 한다7). (i) 직원이나 어린이에서 1명 이상의 A형 간 염 확진 환자 발생시 (ii) 직원의 가족 중에서 2명 이상 의 A형 간염 확진 환자 발생 시 (iii) 기저귀를 사용하지 않는 보육원의 경우는 환자가 발생된 반에만 접종한다.

A형 간염으로 진단받은 요리사가 있으면 다른 요리 사들에게 모두 백신 혹은 면역글로불린을 투여한다7). 공통감염원으로 고객에게 전파될 가능성이 적지만, 요 리사가 감염성이 있는 시기에 요리를 하였고 설사증상 이 있거나 위생상태가 불량한 경우 혹은 음식을 섭취한 사람이 노출 후 2주 이내에 발병되고 치료를 해야 한다 면 고객들에게도 백신이나 면역글로불린을 접종을 고 려해야 한다. 이미 동일 감염원에 의한 집단발생이 나 타났다면 노출된 사람은 이미 접촉 후 2주가 지났을 가 능성이 크기 때문에 면역글로불린을 주지 않는다.

학교나 사무실에서 환자가 한 명 발생했고 외부로부 터 감염된 것이면 다른 교사나 학생들에게 노출 후 예 방을 하지 않는다7). 그러나 A형 간염의 발생이 학생들 사이에서 일어난 것이거나 병원내의 환자나 의료진 사 이에서 일어난 것이라면 A형 간염 환자와 접촉한 모든 사람에게 백신이나 면역글로불린 접종을 권장한다.

4. 해외여행

고도 혹은 중등도 풍토병 지역으로 여행하거나 이주 하는 경우에는 백신이나 면역글로불린을 투여한다. 과 거에는 백신접종 후 4주 이내에 출발한다면 면역글로 불린과 백신을 동시에 접종하도록 하였으나 2007년 WHO지침에는 백신접종을 권장하였다(Table 3)11).

첫 번째 백신은 여행을 계획하는 즉시 접종한다. 40 세 이하의 건강한 사람에게는 면역글로불린과 백신이 효과 면에서 차이가 없다는 연구가 있다11). 따라서 백 신 접종이 더 권장된다. 그러나 40세가 넘는 성인이나 면역 결핍환자, 만성 간 질환 환자, 그 외 만성 질환 환 자는 2주 이내에 출발한다면 면역글로불린과 백신을 동시에 다른 부위에 투여한다. 12개월 미만의 영아나 백신알레르기 환자는 면역글로불린 0.02 mL/kg을 투여 하며, 이 경우 3개월 정도 지속되는 예방효과가 있다. 2개월 이상 여행을 계획하는 경우는 0.06 mL/kg의 면역 글로불린을 투여하여야 하며 5개월 이상 여행을 하는 경우 재접종을 한다11).

국내의 현재 상황

2009년 ACIP는 모든 소아에게 12∼23개월에 A형 간 염 예방접종을 기본 접종으로 할 것을 권고했다10). 2005년 미국 질병예방센터(CDC)는 1∼2세 사이에 기 본접종 스케줄에 포함하여 시행하고 있다10). 우리나라 질병관리본부에서는 지난해 A형 간염 국제자문회의 ('09. 10.) 및 예방접종에 대한 비용-효과분석 연구용역 완료(’09. 12.) 결과에 따라, 향후 2011년부터는 영유아 필수예방접종에 A형 간염을 추가하도록 할 방침이다6) . 또한 2011년부터 A형 간염을 현행 지정전염병에서 제1 군 전염병으로 변경하여 기존 표본의료기관에서의 신 고를 전체 발생 환자 신고로 확대하는 한편, 발생 시 역학조사를 강화할 것임을 발표하였다6).

결 론

최근에 청소년과 성인에서 항체 보유율이 낮아 A형 간염이 집중적으로 발생하고 있다. 또한 이들 연령층은 단체생활을 포함한 활발한 사회 활동으로 인해 HAV에 대한 노출 기회가 많아지게 되어 향후 A형 간염 발생 이 더욱 폭발적으로 증가할 것으로 전망된다. 현증 A형 간염 환자의 대부분이 가정과 사회의 주된 활동 연령층 이기 때문에, 이들이 상당 기간 업무에 종사하지 못하 면 사회경제적 비용과 손실은 대단할 것이다.

A형 간염은 백신접종으로 예방이 가능한 질환이다. 보건복지부에서 2011년부터 영유아 필수예방접종에 A 형 간염을 추가하도록 할 방침이어서 예방효과를 기대 해 볼 수 있다. 앞으로 군집 생활을 하는 군인, 병의원 종사자, 유아원과 유치원 등 아동 보호기관에서 소아를 돌보는 보모에 대한 의무 접종 추진, 항체가 없는 20∼ 30대 젊은 연령군에서 따라잡기 접종도 고려해 보아야 한다. 

ㆍ대한소아소화기영양학회지：제 13 권 부록 1호 2010

A형간염의 최근 현황과 관리 대책
서울대학교 의과대학 내과학교실, 간연구소 / 김 윤 준

A형간염바이러스(hepatitis A virus, HAV)가 급성 간염을 앓고 있는 환자의 대변에서 전자현미경을 통하여 밝혀진지가 이미 35년 이상이 흘렀다. HAV는 외피가 없는 single strand, positive-sense RNA 바이러스로 바이러스는 Picornaviridae과의 Hepatovirus종에 속하며 27~32 nm 크기의 7,480개 뉴클레오타이드로 구성된 선형의 single-stranded positive sense RNA 바이러스이다. 바이러스는 낮은 pH, 냉장, 열에 안정적이어서 음식을 85℃ 이상으로 열처리하거나 수돗물에서 1:100 NaOH로 소독해야 불활성화 된다.

A형간염은 주로 분변-경구 경로를 통하여 감염 되는 질환으로서, 급성 간염을 앓는 환자가 중요한 바이러스 보유원이다. A형간염바이러스(HAV)에 노출된 사람의 60~90%에서 anti-HAV가 발생하는 전염력이 매우 높은 질환이며 우리나라에서는 주로 오염된 음식물이나 식수, 어패류 등을 통하여 전염된다. 임상 증상은 다른 급성 간염과 매우 유사하나, 자연적으로 치유되는 질환이며 만성화가 되지 않는다. 급성 간염의 증상은 보통 경하며 영아의 경우에 일반적으로 증상이 없다. 6세 이하에서 감염되면 약 70%에서 위장염과 상기도 염증같은 가벼운 비특이적 증상이나 불현성 감염을 보이지만 반대로 성인에서 감염되면 약 70%에서 황달을 포함한 보다 심한 증상이 나타날 수 있다. 드물게 전격성 간염, 재발성 간염이 발생되기도 한다. A형간염은 급성 간염의 임상 소견과 함께 혈중 anti-HAV (IgM) 항체가 양성이면 진단할 수 있다. 증상 발현 직후 검사한 anti-HAV (IgM) 항체가 음성이더라도 1주 정도 경과 후 재검사시 항체가 양성으로 전환되어 A형간염으로 진단되는 경우가 5~10% 정도의 환자에서 보고되므로 임상 소견이 A형간염을 의심하였으나 1차 항체검사 음성일 경우 일주 정도의 시간 간격을 두고 재검할 필요가 있다. IgG anti-HAV는 증상이 소실되는 시기에 증폭되어 평생 지속되어 재감염에 대한 면역을 나타내나 예방접종의 과거력이 없는 젊은 환자에서는 IgM anti-HAV와 같이 검사 시 진단에 도움이 될 수 있다.

A형간염의 감염 양상은 사회경제학적인 지리적 분포와 비교적 일치하며, 특히 개인 및 사회적 위생 정도와 밀접한 관계를 갖는다. 따라서 HAV 감염은 세계적으로 볼 때 나라마다 다양한 역학 양상을 보이는데 사회경제 여건의 향상과 더불어 위생상태가 개선되면서 우리나라를 포함하여 많은 지역에서 역학 변화가 급격하게 일어나고 있다. 저개발국에는 불량한 공중 위생으로 인하여 젊은 연령에서부터 이 바이러스에 노출이 되는데 위에서 설명한 바와 같이 5세 이하의 소아 연령의 감염은 증상이 경미하므로 불현성 감염으로 지나가는 경우가 대부분이다. 이에 반해 선진국에서는 좋은 위생 환경으로 인하여 낮은 연령층에서 이 바이러스에 노출되는 경우가 매우 드물고 성인이 된 후 바이러스에 노출이 되면 증상이 현저한 현증 A형간염으로 발현하게 된다. 따라서, 사회경제 수준의 향상과 위생 환경의 개선으로 A형간염에 대한 그 사회 구성원의 항체양성률이 현저히 감소하는 것으로 알려져 있고 어떤 인구집단의 anti-HAV (IgG) 양성률은 그 인구집단의 급성 A형간염 발생 양상에 큰 영향을 주게 된다. A형간염은 전세계적으로 특징적인 역학 양상을 보이는데 이는 사회경제수준 및 공중 위생 상태 그리고 인구집단의 항체 보유율에 따라 4가지 유형으로 분류된다(그림 1). I군은 중남미 일부, 인도, 아프리카, 아시아의 일부 저개발국가의 경우로 대부분 6세 이하의 유소아에서 발생되어 불현성 감염을 통해 자연면역을 획득하므로 성인에서 현증 A형간염이나 대규모의 집단 발생은 매우 드물다. II군은 동구 유럽, 아시아 및 중남미 일부 국가 등 개발도상국가의 경우로 유소아들에서 HAV 감염이 점차적으로 감소하여 면역이 없는 상태로 성장해 청소년과 젊은 성인층에서 현증 A형간염의 빈도가 증가하는 양상을 보인다. 따라서 규모가 큰 A형간염의 집단 발생이 유행하기 시작한다. III군, IV군으로 갈수록 선진화된 형태이며 전 인구의 anti-HAV의 양성률이 현저히 낮고 현증 A형간염이 특정 고위험군(A형간염 유행 지역으로의 여행자, 위생 상태가 불량한 약물중독자, 군인, 남성 동성연애자, 유아원 근무자)에서 주로 발생하며 대규모의 집단발생은 감소한다. 국내에서 A형간염은 1998년 이전에는 산발적으로 발생하였으나 이후 꾸준히 발생하고 있으며 최근 그 발생 예가 급속히 증가하고 있다. 즉, 우리나라는 지난 30년간 고도의 경제성장과 생활 환경 개선 및 개인 위생의 호전으로 소아, 청소년 그리고 젊은 성인 연령층에서 A형간염 항체 양성률이 현저히 낮아지면서 오히려 현증 A형간염의 발생 위험도는 더욱 증가하였다고 하겠다. 2006년부터 현재까지 경기도 지역에서 전향적으로 진행하고 있는 급성 바이러스간염 연구의 중간 결과를 보면, 245예의 급성 바이러스간염 환자의 약 70%가 A형간염에 의한 경우여서 아직 전국적인 통계는 없으나 현재 우리나라 성인의 급성 바이러스간염에서 A형간염이 가장 중요한 원인인자라고 할 수 있다. 30년 전까지만 해도 우리나라 성인의 90% 이상이 HAV에 대한 방어항체를 어릴 때 자연감염을 통해 획득하고 있었기에 성인에서 현증 A형간염 증례를 보기가 어려웠다. 우리나라는 지난 30년간에 걸쳐 I군에서 현재 III군에 들어서고 있다고 보이며 이렇게 짧은 시간에 걸쳐 인구 집단의 항체 보유울이 급격히 변화하였다. 그 외에도 빠른 경제 성장에 따라 아직 지역에 따른 불균형이 아직 존재하고 있다는 점도6 현증 A형간염의 증가에 기여하고 있다고 하겠다. 이러한 지역적인 불균등성과 급속한 변화 두 가지가 현재 우리나라에서 일어나고 있는 청소년과 20~30대에서 발행하는 임상 증상을 보이는 현증 급성 A형간염의 증가와 가장 밀접한 관계가 있다.

 A형간염은 만성화가 되지 않기 때문에 급성기에 환자에 대한 지지적 치료로 충분하나 우리나라와 같이 주 현증환자가 10~30대인 경우에는 매우 심한 간염의 경과를 보여 급성신부전, 간부전과 같은 심각한 양상을 보일 수 있으며, 심한 경우 간이식이 필요하기도 하다. 최근 우리나라의 현증 A형간염 환자들이 평균 나이는 29세였으며, 87%의 환자가 20대와 30대의 나이였다. 가장 흔한 증상은 황달, 고열, 구역, 전신쇠약감 등이었으며 83%의 환자들이 입원치료를 받았고, 53%의 환자들이 심한 증상으로 응급실을 통해 입원하였으며, 평균 입원기간은 6.7±3.8일이었다. 환자들의 평균 총빌리루빈치는 5.2 mg/dL (0.6~24.3), AST/ALT치는 2,124/3,108 IU/L였다. 20세 미만의 환자들에 비해 20세 이상의 환자들에서 AST/ALT치가 유의하게 높았다. 현증 A형간염이 전격 간부전으로 진행할 확률은 0.1% 정도이고 우리나라 전체 전격 간부전 중 A형간염이 차지하는 경우는 3.5%로 알려지고 있다. 5예의 A형간염에 의한 전격 간부전 환자를 보고한 한 보고에 따르면 환자들의 나이는 20대가 2명, 30대 1명, 40대 1명, 70대 1명이었고, 1예에서 간이식이 시행되었으나 사망하였으며 간이식을 시행되지 않았던 4명 중 2명이 사망하였다. 이와 같이 우리나라의 호발 연령층인 20~30대에서 심한 경과를 보이며 특이한 치료 방법이 없는 것과는 대조적으로 효과적인 백신이 이미 널리 개발되어 있어 A형간염에 대한 대책은 백신이 가장 효과적임은 비교적 명백하다.

현재 널리 사용되고 있는 백신은 4종류가 있는데 미국에서 허가받은 Havrix (GlaxoSmithKline, Philadelphia, NC, USA) 및 Vaqta (Merck & Co. Inc., West Point, PA, USA) 백신과 유럽에서 주로 많이 사용되는 Avaxim (Sanofi Pasteur, Lyon, France), Epaxal (Berna Biotech Ltd, Bern, Switzerland)이 있다. 위 4종류의 비활성화 백신들은 모두 면역원성이 매우 높아서 2세 이상의 어린이들과 성인에서는 1회 접종만으로도 95% 이상에서 높은 항체역가가 생성되고 1회 접종 후 6~18개월에 추가접종을 하면 백신의 효과는 최소 5~10년간 유지되며 아마도 20년 이상 유지될 것으로 보고되었다. 그러므로 위험지역으로 여행을 떠나기 전 1회 접종과 귀국 후 추가 접종이 대부분 가능하다. 백신접종 후 A형간염을 얼마나 예방할 수 있는가로 나타나는 백신의 효과는 95% 이상으로 보고되고 있다. 그리고 추가 접종시 거의 모든 접종자에서 중화항체를 가지게 된다.

일반적으로 알려져 있는 백신의 적응증은 A형간염 유행지역을 여행하거나 유행지역에서 군인으로 복무할 경우, 마약중독자나 동성연애자, 만성 간질환자, 혈우병 환자, 직업적으로 A형간염에 노출되는 실험실 종사자 등이다.8 우리나라의 경우에도 위와 같은 일반적인 백신의 적응증은 유효하다고 생각된다. 그러나 우리나라의 경우와 같이 생활 수준의 차이가 나는 지역이 가까운 거리에 혼재하고, seropreval‎ence가 지난 2~30년간 high endemic area에서 low endemic area로 급속히 변한 사회에서는 1~2세의 소아에 대한 universal vaccination이 추가적으로 적절한 대책이라고 생각된다. 현재 1~2세의 소아 모두에게 백신을 접종하는 전략이 이스라엘, 이태리, 미국 등에서 시행되고 있다. 이는 백신의 비용-효과 연구 결과 선택적인 대상 접종보다 routine vaccination이 더 유리한 결과를 보이기 때문이다. 이는 미국과 같이 발생률이 낮은 지역과 이스라엘과 같은 II군에 해당하는 지역 모두에서 효과적인 방법임이 밝혀졌다. 더욱이 현재 우리나라 10대와 20대의 항체보유율은 10%에 불과하므로 향후 지속적으로 성인 및 청소년기의 급성 A형간염 환자가 발생할 가능성을 가지고 있다. 따라서 일반적인 백신의 적응 중에 추가하여 1~2세 연령의 소아들에 대한 백신접종이 현재로서는 필요하다고 판단하며 이와 더불어 10~30대의 연령층에게도 백신접종에 대한 홍보가 필요하다. 특히 우리나라에 많은 만성 간질환 환자에서의 백신 접종은 더욱 시급하다고 하겠다.

요 약
급성 A형간염은 가장 흔한 감염성 질환의 하나로서 주로 간을 침범하는 만성화하지 않는 급성 질환을 일으킨다. 지난 20년 동안에 걸쳐 A형간염바이러스(HAV)의 혈청보유율은 많은 아시아 국가에서 급격한 경제 성장에 따라 많은 변화가 있었다. 그에 따라 성인에서 심한 증상을 동반하는 급성 A형간염 환자가 수년 전부터 급격히 늘고 있으며 현재 우리나라에서 급성 간염의 가장 큰 원인으로 부상하고 있다. 급성 A형간염의 역학은 사회경제적 그리고 위생 상태에 따라 많이 좌우되며 한국에서의 증상을 가진 급성 A형간염의 급격한 증가는 과거의 급격한 경제 상승과 이에 따른 생활 환경의 개선에 의한다. 급성 A형간염에 대한 효과적이고 특이적인 치료가 없는 상황에서 예방접종은 급성 A형간염의 통제에 중요한 의미를 갖는다. 현재의 환자의 증가, 환자의 나이가 증가함에 따라 증가한 환자의 중증도 그리고 항체 보유율의 급격한 변화와 지역적인 불균일성은 우리나라에서의 소아 예방접종과 청소년, 성인을 대상으로 한 성인 예방접종에 대한 적극적인 시행을 시급히 촉구하고 있다.

2008년 대한간학회 추계학술대회

Fig.1 한국내 A형 간염의 상황

A) 한국내 A형간염 항체의 보균률 변화: 약 30년 동안 빠른 사회환경의 변화로 20-30대의 A형간염 항체의 보유율이 급격하게 감소되었음을 확인할 수 있습니다. 

B) 한국내 A형 간염의 발생률: 2001년 10,000명당 1명 미만이었던 A형간염 환자가 2008년에는 10,000명당 16명에 가깝게 매우 빠른 속도로 증가하고 있습니다. (김윤준, Interviology 2010)

20~40대에게 A형 간염이 급증한 이유는 오리무중

최근 젊은 세대에서 A형 간염 환자가 급증하면서 정부가 고민에 빠졌다. A형 간염이 증가한 원인을 찾지도 못했고, 마땅한 해결책도 없어서다. 
A형 간염은 지난 2009년 대규모 유행을 정점으로 감소하는 추세였다. 그러다 2014년 다시 급증하더니 올해 9월 초까지 1만 4000여건(인구 10만명당 27.4건)이 보고됐다. 
구체적으로 살펴보면 2014년 A형 간염 신고 건수는 1307명, 발생률은 10만명당 2.55명이었다. 이후 2017년 신고건수 4419건, 발생률 8.54였고, 2019년 9월에는 1만4214건, 발생률 27.4였다. 전년 동기간 1818명 대비 약 7.8배 증가한 수치다. 

"A형 간염 증가 원인은 정확히 알 수 없어" 

전문가들은 A형 간염이 급격히 증가한 이유로 숙주(항체 유병률과 중증도), 미생물(유전형 변화), 환경(식습관의 변화, 신고증가) 등의 요인을 꼽는다.

이중 환경요인 중 조개젓이 유일하게 밝혀진 A형 간염 발병 원인이다. 

9월 질병관리본부는 8월에 발생한 A형간염 집단발병 26건에 대해 역학조사를 한 결과 21건((80.7%)에서 조개젓 섭취가 확인됐다고 발표했다. 
환자와 대조군 비교를 했을 때 조개젓을 섭취한 군에서 그렇지 않은 군보다 A형 간염 발병률이 8배가량 높았던 것이다.
이에 질병관리본부는 조개젓 제품의 유통판매를 당분간 중지하고, 향후 A형 간염 바이러스 유전자가 검출된 제품은 회수와 폐기, 판매중지를 지시했다. 
전문가들을 괴롭히는 것은 조개젓을 제외하고는 그 어떤 것도 명확하게 밝혀진 게 없다는 점이다. 

조개젓 이외에 명확히 밝혀진 것 없어 

분당서울대병원 김의석 교수(감염내과)는 위생 환경이 개선되면서 우리나라가 A형 간염 발생률이 높은 국가에서 낮은 국가로 바뀌었다는 점을 지목했다.  
김 교수는 "생활 환경이 깨끗해지면서 20~30대 성인들이 A형 간염바이러스(HAV)에 노출되지 않은 점을 눈여겨봐야 한다"며 "2015년 A형 간염 항체양성률을 보면 30~39세 31.3%인데 반해 40~49세는 80.3%다. A형 간염 면역이 없는 성인들이 많아지면서 발생률이 많이 증가하고 있는 것"이라고 말했다.
또 "현재 젊은 세대에서 A형 간염이 많이 생기고 있는 만큼 앞으로 오랫동안 A형 간염 발생이 많아질 수 있다"고 우려했다. 
낮은 항체양성률만으로 설명할 수 없는 부분도 있다는 게 김 교수의 생각이다.

순천향대서울병원 장재영 교수(소화기내과)도 같은 의견을 냈다.
장 교수는 "오래전에도 20~40대는 A형 간염 항체가 없었다. 그런데 그때는 A형 간염이 증가하지 않았다"며 "항체양성률로 이해가 안 되는 상황"이라고 말했다. 

지역적 특성도 있다. 올해 9월까지 A형 간염 발생률이 대전(138.63), 충북(55.30), 충남(54.91), 세종(115.78)이 다른 지역보다 월등하게 높았다는 점이다. 또 40~49세에서 발생 비율도 36.3%로 다른 세대보다 높았던 것이다. 

또 유전형의 변화, 병원 내 유행, 의료 종사자의 A형 간염 등 여러 가지 변수가 원인으로 등장했지만, 현재까지 명확한 답은 찾지 못하고 있다

백신접종하면 문제 해결 ... 만만찮은 비용이 걸림돌 

원인은 알 수 없지만 해결책은 간단하다. 정부나 혹은 개인이 A형 간염 예방백신을 맞으면 된다.   
정부는 2015년부터 소아(2012년 1월 이후 출생 12~23개월)는 국가필수예방접종사업에 A형 간염백신이 포함됐고, 군대에 입대하는 군인에게 1회 예방접종을 실시하고 있다. 
이번 사태가 커지자 질병관리본부는 환자 접촉자에 대한 예방접종을 강화하고, 2020년에는 A형 간염 감염 시 사망위험이 높은 B형, C형 간염환자와 간경변환자, 혈액응고질환자 등 고위험군을 대상으로 예방접종을 실시한다고 밝혔다.

고위험군을 대상으로 하는 예방접종에는 찬성하지만 국가예방접종사업으로 추진하는 것에는 반대하는 것으로 전문가들의 의견이 모인다. 

김 교수는 "건강한 20~40대를 대상으로 추진하기는 어려울 것이다. 내년에 용역보고서가 발주되고, 결과가 나오면 알겠지만, 비용이 만만치 않게 들 것"이라며 "비용도 문제지만 설혹 국가예방접종사업이 되더라도 국내 백신 수급에 문제가 있을 것"이라고 걱정했다.

장 교수도 같은 생각이었다. 
장 교수는 "A형 간염 백신을 국가예방접종하는 것이 나쁜 것은 아니지만 비용 대비 효과적이지 않을 거"이라며 "급성간염이 악화돼 간이식 등이 필요한 상황은 약 1%다. 대부분 만성간질환으로 가지 않고 3~4일 정도 입원 후 퇴원한다"고 말한다. 
또 "A형 간염 백신을 건강한 성인에게 접종하는 것보다 C형 간염 환자에게 40세와 60세에 한번 항체검사를 하는 것이 더 효과적일 수 있다"고 덧붙였다. 

질병관리본부 관계자도 "20~40대 연령층에 대해서 모두 하면 좋겠지만, 막대한 비용이 필요해 모든 대상에 대해 예방접종 모두 할 수 없다. 전략적으로 접근해야 한다"며 "항체형성률이 낮은 20-40대를 대상으로 하는 예방접종 필요성 평가를 위한 예방접종 비용-효과성평가와 연구와 A형 간염 면역수준을 파악하기 위한 항체양성률조사는 내년 상반기에 용역을 발주한다"고 말했다. 

출처 : 메디칼업저버(http://www.monews.co.kr)

[운영진]

장기이식환자의 A형 간염에 대한 예방접종은, 이식 전에 A형 간염항체의 보유 확인 및 백신접종완료를 권유합니다. 만약, 이식 전에 투여를 받지 못한 경우에는 이식 후에라도 백신을 투여 받도록 권장합니다. 일반적으로 최초 투여 후 6~12개월 후 추가 접종을 권유하며, 신장이식환자의 항체 생성률은 90% 이상으로 정상인과 차이가 없었습니다. 그리고 A형 간염 항체가 없는 환자가 급성 A형 간염환자에게 노출시 면역글로불린을 투여가 도움이 됩니다.

[운영진]

독일에서 보고한 자료에 의하면 신장이식을 받은 267명의 환자중 138명만이 A형 감염 항체를 보유하고 있었으며, 이중 55명만이 백신투여를 통해서 항체가 생성되었습니다 (이식전 12명, 이식후 43명). 이러한 저조한 백신투여율이 말해 주듯이 A형 간염에 대한 신장이식 환자분들의 적극적인 관심을 필요합니다.