[김포변호사, 류병욱변호사, 대법원판결] 보험금 지급 거절사건 대법원 판결

[류변]

안녕하세요 #김포변호사 #류병욱변호사 입니다.

오늘은 2024다272941 보험금 사건의 대법원 판결을 소개하려고 합니다.

이 사건은 보험계약자가 요청한 보험금을 보험회사가 지급거절한 경우로 계약자 또는 피보험자의 고지의무를 위반한 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 있는지 여부가 문제된 사건입니다.

<사실관계>

원고는 보험회사인 피고와, 피보험자를 원고의 약혼자인 A로, 보험수익자를 원고로 하는 보험계약을 체결하였는데(이하 '이 사건 보험계약'),

A는 이 사건 보험계약이 체결 되기 약 2주 전에 급성 신우신염으로 10여 일간 입원치료를 받았고(이하 '이 사건 입원 치료),

이 사건 보험계약 체결 당일 A가 의사로부터 발급받은 진료의뢰서에는 "백혈구와 혈소판 수치가 지속적으로 높게 확인되어 감염내과 혈액내과 진료를 의뢰한다."라는 내용이 기재되어 있음(이하 '이 사건 진료의뢰서').

그러나 원고는 이 사건 보험계약 체결 당시 피고에게 이 사건 입원치료 사실 및 이 사건 진료의뢰서 발급 사실을 고지하지 않았고, A는 이 사건 보험계약이 체결된 지 약 4개월 후 상급병원에서 '만성기 만성 골수성 백혈병' 진단을 받았음 (이하 '이 사건 보험사고).

원고가 피고에게 이 사건 보험계약에 따라 보험금을 청구하였으나, 피고는 원고의 고지의무 위반을 이유로 이 사건 보험계약을 해지하였고, 이에 대하여 원고는 피고를 상대로 보험금 지급을 청구함.

<쟁점>

상법 제655조 단서에서 정한 '고지의무를 위반한 사실 또는 위험이 현저하게 변경되거나 증가된 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였다는 점'에 관한 증명책임의 소재(= 보험계약자)

<관련 규정> 상법

제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)

보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.

제652조(위험변경증가의 통지와 계약해지)

① 보험기간 중에 보험계약자 또는 피보험자가 사고발생의 위험이 현저하게 변경 또는 증가된 사실을 안 때에는 지체없이 보험자에게 통지하여야 한다. 이를 해태한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에 한하여 계약을 해지할 수 있다.

② 보험자가 제1항의 위험변경증가의 통지를 받은 때에는 1월내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있다.

제655조(계약해지와 보험금청구권)

보험사고가 발생한 후라도 보험자가 제650조, 제651조, 제652조 및 제653조에 따라 계약을 해지하였을 때에는 보험금을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있다. 다만, 고지의무(고지의무)를 위반한 사실 또는 위험이 현저하게 변경되거나 증가된 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 경우에는 보험금을 지급할 책임이 있다.

<관련 법리>

보험계약을 체결할 때 중요한 사항의 고지의무를 위반한 경우 고지의무를 위반한 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였다는 점, 즉 보험사고의 발생이 보험계약자가 불고지하였거나 부실고지한 사실에 의한 것이 아니라는 점이 증명된 때에는 상법 제655조 단서의 규정에 따라 보험자는 위 불고지 또는 부실고지를 이유로 보험금 지급을 거절 할 수 없다.

그러나 위와 같이 고지의무를 위반한 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 존재하지 않는다는 점에 관한 증명책임은 보험계약자 측에 있으므로, 만일 그 인과관계의 존재를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 위 단서는 적용되어서는 안 된다(대법원 1992. 10. 23. 선고 92다28259 판결, 대법원 2014. 3. 13. 선고 2013다91405, 91412 판결 등 참조)

<원심판결>

원심은 이 사건 진료의뢰서상 A의 백혈구, 혈소판 등 수치가 높게 확인된다는 기재가 있고 이러한 증상이 만성 골수성 백혈병을 의심하는 지표 중 하나라 하더라도 그것만으로 원고의 고지의무 위반과 이 사건 보험사고 발생 사이의 인과관계를 인정하기는 어렵다고 보아 피고는 이 사건 보험계약의 해지에도 불구하고 상법 제655조 단서에 따라 원고에게 이 사건 보험사고에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다고 판단하였음

<대법원판결>

대법원은 위와 같은 법리를 설치하면서, 백혈구 및 혈소판 수치의 지속적 증가는 만성 골수성 백혈병을 의심할 수 있는 주된 지표인 점, 이 사건 진료의뢰서 발급 시점과 이 사건 보험사고 발생 시점 사이의 시간적 간격이 백혈구 및 혈소판 수치의 증가와 만성 골수성 백혈병 사이의 인과관계를 전혀 인정할 수 없을 정도로 장기간이라고 볼 수 없는 점 등에 비추어 보면, 원고가 이 사건 보험계약 체결 당시 고지하지 아니한 이 사건 입원치료 사실 및 이 사건 진료의뢰서 발급 사실과 이 사건 보험사고 발생 사이에 인과관계가 존재함을 인정할 여지가 있으므로, 원고가 고지의무를 위반한 사실이 이 사건 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였다는 점이 증명되었다고 보기 어렵다고 보아. 이와 달리 판단한 원심을 파기환송함.

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