스크랩 신장암의 진단

[천연물 박사]

     

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신장암

진단

1) 신장암의 일반적 증상

(1) 전반적인 증상

신세포암은 고유의 증상이나 소견이 없고, 다른 대부분의 암과 같이 초기에는 특별한 자각 증상이 없는 경우가 많습니다. 또한 어느 정도 종양이 진행될 때까지도 전혀 아무런 증상을 나타내지 않는 경우도 많아, 다른 장기로의 전이에 의한 증상으로 발견되는 경우도 흔히 있습니다. 특히 신세포암은, "내과의사의 종양’이라고 할 만큼 다양한 증상과 징후를 보여 다른 내과적 질환에 대한 검사 도중에 발견되는 경우도 많습니다.

과거에는 측복부 (옆구리)의 통증이 발생하는 경우, 소변에서 피가 섞여 나오는 경우, 측복부 또는 상복부에서 종괴가 만져지는 경우를 전형적인 신세포암의 3가지 증상이라고 불러왔습니다. 이러한 신세포암의 3대 증상은 이전에는 옆구리의 통증이 약 40%의 환자에서, 혈뇨가 60%, 만져지는 복부의 혹 덩어리가 45%에서 발견되었지만, 실제로 이 세 가지 증상이 모두 나타나는 경우는 전체의 10-15%에 불과하며 특히 이러한 증상이 나타나서 병원을 찾으면 이미 병이 상당히 진행된 경우가 많습니다.

또한 비특이적 전신 증상으로 피로감, 식욕부진, 체중감소, 발열, 빈혈 등이 있으나, 조기 진단되는 대부분의 환자들은 아무런 증상이 없습니다. 그러나 이러한 증상이 있다고 해서 반드시 암을 시사하는 소견은 아니며, 다른 원인으로 이러한 증상이 발생하는 경우가 더 많습니다. 예를 들면 소변에 피가 나오는 혈뇨의 경우는 신세포암뿐만 아니라 방광암, 전립선암 같은 여러 비뇨기계 암에서 나타나며, 더구나 요로감염이나 요로결석 같은 양성의 비뇨기질환인 경우가 더욱 흔합니다.

현재는 건강검진에서 초음파와 같은 영상검사가 많이 시행되고 보편화 되면서 이러한 세 가지 증상을 동반한 신세포암의 빈도는 계속 줄어들고 있으며, 대부분의 신세포암은 건강검진 등을 통해 우연히 발견되는 것이 보통입니다. 실제로 최근 신세포암으로 진단되는 환자의 50-60%이상이 별다른 증상없이 건강 검진이나 다른 증상에 대한 검사 (위장관계통의 증상에 대한 검사 등)에서 우연히 발견되고 있으며, 이러한 경우 대부분 크기도 작고, 병기도 낮은 경향이 있습니다.

그러나 아직도 20-30%의 환자는 진단 당시 이미 다른 장기로 전이된 상태로 발견되며, 폐전이로 인한 호흡곤란, 기침이나 가래, 뇌전이로 인한 두통, 골전이로 인한 뼈의 통증이나 요통 등의 전이로 인한 증상으로 인해 발견됩니다. 신세포암의 전이 부위는 폐(50-60%), 림프절(30-40%), 간(30-40%), 골(30-40%), 부신(20%), 반대편 신장(10%), 뇌(5%) 등으로 다양합니다.

한편, 신세포암과 연관되어 다양한 형태의 전신적 증상이 나타날 수 있는데, 이러한 증상은 종양세포가 생산하는 특정 호르몬 또는 종양에 대한 면역반응으로 발생하는 증상들로 부종양증후군이라고 부릅니다. 고혈압, 고칼슘혈증, 비전이성 간기능 이상(발열, 피로, 체중감소 등의 전신 증상 유발), 적혈구 증가증, 단백성 장질환, 여성형 유방, 성욕감퇴, 다모증, 무월경증, 남성형 탈모, 유즙분비 등 아주 다양한 증상을 유발합니다.

그러나 신절제후 자연 소실되었던 부종양증후군이 추적 관찰 도중 다시 나타난다면 이는 재발을 의미할 수 있습니다. 또한 신절제후에도 부종양증후군 증상들이 소실되지 않는다면 이는 미쳐 발견되지 않는 전신전이가 있는 것을 의미하므로 이 경우 예후는 불량합니다.

(2) 진행단계별 증상

ㄱ. 초기 증상

신장 은 후복막강에 위치하고 있어 종양 발생 후 상당 기간 증상이 전혀 없는 경우가 많습니다. 신세포암이 작을 때에는 증상이 거의 없고 어느 정도 커져서 주위 장기를 밀어낼 정도가 되어야 비로소 증상이 나타납니다. 따라서 진단이 늦게 되는 경우가 많아 첫 진단 시 환자의 20-30%는 이미 다른 장기로 전이된 상태입니다.

ㄴ. 후기 증상

측복부에서 통증이 느껴지거나 소변에서 피가 섞여 나올 수 있으며 측복부 혹은 상복부에서 종괴 (혹덩어리)가 만져질 수 있습니다. 최근에는 건강검진의 보편화와 조기 발견에 의해 이러한 3대 증상이 나타나는 경우는 앞서 말했듯이 10-15% 미만으로 감소하였으며, 특히 이러한 3대 증상이 동시에 나타난 경우는 대부분 진행되거나 전이가 된 상태인 경우가 많습니다.

그 외에 진행성 병변을 시사하는 전신 증상으로는 체중 감소, 발열, 야간 발한 등이 있으며 경부 림프절 촉지, 줄어들지 않는 정계 정맥류, 양측성 하지 부종 등의 소견이 있을 때도 신세포암이 상당히 진행된 상태임을 시사합니다. 약 20-30%의 환자들은 전이성 병변에 의한 골동통이나 지속적 기침, 호흡곤란, 두통 등으로 발견됩니다.

2) 신장 암의 진단 방법

(1) 신체 검사

배에서 혹이 만져지거나, 갑자기 고혈압이나 남성에서 정계정맥류 (음낭에 고환에서 나오는 정맥인 정계정맥이 늘어나서 지렁이가 얽혀있는 것 같이 만져지는 것)가 발생할 수 있으나 비특이적입니다.

(2) 임상병리검사

신세포암을 진단하는 특이적인 혈액검사는 없습니다. 혈뇨 (현미경적 또는 육안적), 빈혈, 혈구침강속도증가가 발견될 수 있으나 비특이적이며, 부종양증후군에 의한 적혈구증가증, 고칼슘혈증, 간기능 이상 등이 있습니다. 신세포암환자의 약 반수에서 혈뇨(대부분 현미경적 혈뇨)가 발견됩니다.

(3) 영상학적 진단

신세포암은 초음파, 전산화단층촬영 (CT), 자기공명영상(MRI) 등을 이용하여 진단이 가능합니다. 하지만 현재 신장에 고형 종물이 의심될 때 신세포암의 진단 및 암 병변의 정도를 가장 정확하게 평가할 수 있는 검사 방법은 복부 전산화단층촬영입니다. 전산화단층촬영을 통해서 신세포암의 국소 병기 및 림프절 전이나 복강 내 원격 전이에 대한 정확한 정보를 얻을 수 있습니다. 자기공명영상도 정확한 검사이나 기존의 전산화단층촬영에 비해 고가이지만 큰 장점은 없습니다.

신세포암이 진행하여 하대정맥 내로 침범하는 경우, 과거에는 혈관조영술을 시행하여 그 침범 정도를 확인하였으나 현재는 대부분 전산화단층촬영이나 자기공명영상이 이를 대체하고 있습니다. 전산화단층촬영 등의 검사를 통해 신세포암으로 의심되면, 단순 흉부촬영이나 흉부 전산화단층촬영을 통해 폐 전이 유무를 확인하게 되며, 골 전이가 의심되는 경우에는 골주사 검사(Bone scan)를 시행하여 암의 국소 병기뿐만 아니라 전신적으로 진행된 정도를 평가하게 됩니다. 최근에는 양전자단층촬영(PET 또는 PET/CT)도 신세포암의 전이 유무 확인 및 추적 관찰에 사용되고 있습니다.

ㄱ. 초음파

복부 초음파촬영은 검사에 따른 위험이나 고통이 없고, 복부내의 여러 장기를 함께 관찰해 볼 수 있는 효율적인 검사로서, 단순낭종(물혹), 복합성 낭종, 고형종물 (덩어리)의 감별에 매우 유용한 검사입니다.

만약 초음파검사에서 단순한 물혹이 아닌 복합성 낭종이거나 고형종물로 진단되면, 전산화단층촬영(CT)을 시행하여 악성종양인지 여부와 병기 (병의 진행정도)를 판단하고 치료방침을 결정하게 됩니다.

ㄴ. 전산화 단층촬영 (CT Scan)

전산화 단층촬영은 신종물의 평가에 초음파검사보 정확하며, 신혈관 주위(신문부), 신장 주변, 신정맥, 하대정맥, 부신, 간, 국소림프절 등 주위 장기로의 침범 및 전이 유무를 파악할 수 있어 신세포암의 병기를 결정하고 치료계획을 세우는데 가장 중요한 검사입니다.

ㄷ. 자기공명영상 (MRI)

신세포암의 진단에 기존의 전산화 단층촬영보다 큰 장점은 없으나 신세포암과의 감별이 필요한 지방조직이 적은 신혈관근지방종의 진단이나 신세포암이 하대정맥을 침범하여 종양 혈전이 존재하는 경우 그 종양혈전의 범위를 평가하는데 효과적입니다.

ㄹ. 신동맥 조영술

신보존술을 시행하기 전에 혈관분포를 파악하기 위해서 시행할 수 있으나, 최근에는 전산화 단층촬영을 이용한 혈관 조영술로 대체되고 있으며, 주로 수술이 불가능하여 신동맥 색전술을 시술할 때 시행합니다.

ㅁ. 단순 흉부 촬영

폐전이 유무를 관찰하기 위해 시행하며, 단순 흉부 촬영에서 폐전이가 의심되는 경우에는 흉부 전산화단층촬영을 시행하기도 하며 , 의심되는 전이병소에 대한 세침흡입생검을 시행하기도 합니다.

ㅂ. 골주사(Bone Scan)검사

골전이가 의심될 때 전이 유무를 판단하기 위해 시행합니다.

ㅅ. 양전자 단층촬영 (PET/CT 또는 PET)

PET검사나 PET/CT 검사 등은 신세포암의 진단이나 병기 검사보다는, 전이 병변 확인이나 재발의 진단에 유용한 것으로 생각하고 있습니다.

(4) 조직학적 진단

이제까지 신종양에 대한 조직검사는 시술에 따른 합병증이나 후유증, 진단의 정확도 등을 고려하여 신세포암이 의심되나 수술적인 치료 방법을 고려하지 않고, 표적 치료나 면역요법 등의 다른 치료를 시행하기 전에 조직학적 진단을 필요로 하는 경우나, 다른 장기의 암이 신장으로 전이된 것이 의심되는 경우에 제한적으로 시행되었습니다. 그래서 일반적으로 신종물의 영상진단 소견이 신세포암의 소견과 부합되면 대부분 조직검사 없이 신세포암에 준하는 치료를 시행하였습니다.

하지만 최근 들어 세침흡인검사 대신 보다 굵은 침을 이용한 조직검사를 시행하는 경우, 침생검으로 인한 합병증의 위험은 유의하게 증가하지 않으면서 과거에 비해 상당히 정확한 조직학적 진단이 가능하다는 연구 결과들이 계속 보고되고 있으며, 특히 최근 급격히 증가하고 있는 크기가 작은 신장 종물의 진단 및 감별에 있어 침 생검을 통한 조직학적 진단 방법이 많은 도움이 될 것으로 생각되어, 조직검사의 중요성이 점점 증가하고 있습니다.

(5) 신장 암의 감별진단

신세포암과 감별이 필요한 신종물로는 신낭종, 양성 신종양, 신우종양 등이 있으며, 단순 신낭종(물혹)과 고형종양신세포암은 초음파촬영만으로도 대부분 감별이 되나, 구별이 잘 안되는 경우에는 전산화단층촬영(CT)을 시행하게 됩니다. 특히 낭성 신세포암이나 복합성 낭종의 경우는 더욱 세심한 주의를 요합니다.

신장 에 생기는 종양의 70% 이상은 단순 낭종으로, 단순 낭종은 50세 이상의 경우 절반 이상에서 흔하게 발견이 됩니다. 신세포암과의 감별진단은 초음파를 통해 가능하나 감별이 애매하거나 불확실한 경우에는 컴퓨터 단층촬영 등을 통한 확인이 필요합니다. 신장 의 낭종은 생긴 모양과 변화 양상을 통해 악성 종양과 감별을 하게 되는데. 낭종의 모양에 따라 4가지 형태(Bosniak Classification)로 분류를 합니다.

1형은 단순 낭종으로 증상이 없으면 치료가 필요 없습니다. 2형은 양성에 속하지만 6-12개월의 간격으로 추적 검사하여 변화나 진전이 없다는 것을 확인하여야 합니다. 3형은 단순 낭종의 모양에서 많은 변형이 있어 악성과의 감별이 필요한 상태로 이 경우 신세포암의 가능성이 있으므로 전산화단층촬영을 통한 확인 또는 수술적 절제가 필요합니다. 4형은 고형종물을 가지는 낭종으로 낭종성 신세포암에 해당합니다.

양성 신종양으로는 신선종, 신호산성 과립세포종, 신혈관근지방종 등이 있으며, 신농양, 타 장기 종양이 신장에 전이된 전이 신종양 등도 감별을 요하는 질환입니다. 신우에서 발생하는 신우암은 거의 대부분이 요상피에서 발생하는 요로상피암으로서 신종양의 약 5-10%정도를 차지하며, 경정맥요로조영술, 역행성신우조영술, 요세포검사, 전산화단층촬영 등으로 진단하게 됩니다.

신장 에서 발견된 고형 종양이 전산화 단층촬영으로 확인하였을 때 신세포암의 영상진단 소견과 부합하지 않는 경우 비전형적인 신세포암의 형태이거나 다른 조직학적 형태의 악성 종양일 가능성이 있으나 한편으로는 양성종양일 가능성이 존재합니다. 그러나 현재의 영상진단학적 방법으로는 이를 완전히 감별할 수 있는 방법이 없기 때문에, 신장에서 발생하는 고형종양이 전형적인 신혈관근지방종과 같이 완전히 양성종양의 영상진단 소견이 보이지 않는다면 신 생검이나 신적출 또는 부분 신절제를 통한 조직학적으로 확인하는 것이 필요합니다.

3) 신장암의 진행단계

(1) TNM 병기

신세포암의 진행의 정도는 TNM 병기 분류법에 의하여 분류하고 있습니다. T는 암의 국소 진행 정도를 말하며, N은 림프절 전이 여부, M은 원격 전이 여부를 말합니다. 현재 2010년 새로 개정된 TNM 병기분류법을 따르고 있으며 다음 표와 같습니다. 이와 같은 병기의 분류를 통해 현재 상태에서 가장 적절한 치료 방법의 선택과 향후 예후에 대한 예측을 가능하게 하고 있습니다.

(2) 기타 분류법에 따른 병기

 

                

 

  

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