한국소비자원, 실손보험 피해예방주의보 발령

[슈바 (박병규)]

치료·입원 불인정 다툼 많아

백내장, 도수치료 등 실손 적용 가능 여부 확인 필요

최근 보험사가 실손보험금의 지급심사를 강화하면서 백내장 수술, 도수치료, 무릎 줄기세포 치료 등 비급여 치료에 대한 실손보험금을 지급하지 않거나 과소 지급하는 사례가 늘고 있어 소비자의 주의가 요구된다.

한국소비자원(원장 윤수현)에 따르면 지난 2021년~올 3분기까지 접수된 실손보험 피해구제 신청은 모두 1016건으로 나타났으며 2022년 신청이 급증하기 시작해 올 3분기 동안 258건이 접수되는 등 소비자 분쟁이 지속적으로 발생하고 있다.

실손보험 관련 피해구제 신청 1016건을 분석한 결과, 보험금 지급 거절로 인한 불만이 대부분이었다.

소비자가 의사의 판단에 따라 치료와 입원을 받았음에도 보험사가 그 치료를 보건복지부 고시 또는 의학계 치료지침 등에 비추어 합리적인 재량의 범위 내로 인정하지 않을 경우 실손보험 보험금 지급이 거절된 것으로 확인됐다.

또한 입원의 경우 6시간 이상 당일 또는 1박 이상의 입원 등의 형식적인 요건 외에도 입원이 필요한 실질적 사유가 확인되지 않으면 보험금 지급이 거절될 수 있다.

따라서 소비자는 치료를 받기 전에 실손보험 적용 가능 여부를 보험사에 확인하거나 보험금 지급 거절 사례를 참고해 치료 여부를 신중하게 결정할 필요가 있다.

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실손보험 피해 현황 및 주의점 요약:

1. 피해현황

• 2021년~2023년 3분기까지 총 1,016건의 피해구제 신청
• 2023년 3분기 258건으로 급증 추세

1. 주요 분쟁 치료

• 백내장 수술: 입원치료비 불인정
• 도수치료: 반복 시행시 보험금 지급 거절
• 무릎 줄기세포: 관절염 기준 미달/입원 불인정

1. 소비자 대응방안

• 치료 전 보험 적용여부 확인
• 의학적 소견 등 증빙자료 확보