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[발해의꿈]

* 파상풍 - 강릉fa카페에서 퍼왔습니다 ^^*

1. 증상과 경과:
파상풍은 상처 부위에서 혐기적으로 발육하는 파상풍균이 생산하는 독소인 신경독에 의한 급성 중독성 질환이다. 임상적으로는 전신의 횡문근의 강직과 자율 신경계의 조화를 잃어버리는 것이 특징인 질환이다. 파상풍 질환의 증상은 처음부터 나타나는 것이 아니라 단계적으로 진전된다. 파상풍의 경과는 다음의 4기로 구분된다.
제1기: 외상후 발병한 예에서는 상처받은 후 4∼14일로 평균 7일경부터 입을 열기가 어렵고 음식물을 이로 씹기도 어렵다. 목의 근육이 긴장되고 침을 흘리며 이를 가는 등의 증상이 나타난다.
제2기: 입을 열지 못하는 증세가 강해진다. 치간 거리는 2∼3cm에서 1cm이하로 좁아진다. 연하곤란, 발음장해, 호흡곤란과 흉통, 복통 및 보행곤란 등이 나타난다.
제3기: 전신성 경련이 지속되는 기간으로서 생명에 가장 위험한 시기이다. 파상풍의 특징인 전신의 횡문근의 강직, 건 반사항진 및 병적 반사(Babinski, 발 clonus, 무릎 clonus)가 이 시기에 보인다. 환자는 항시 질식의 위험에 처해 있다. 발한, 호흡곤란, 배뇨 및 배변의 장해가 강하다. 기관내 분비물이나 타액의 양도 증가하여 호흡곤란을 증강시킨다.
제4기: 전신성의 경련은 보이지 않지만 근육의 강직이나 건반사 항진은 남아있다. 모든 증상이 가벼워지는 이 시기에는 근육의 위축과 무력감이 강하다. 외상이 있었는지를 찾을 때에는 발치, 치질의 수술, 인공 임신중절, 마약이나 각성제의 주사, 무좀 및 탯줄을 자른 곳도 주의하여 확인한다.
검사 소견: 혈액 검사에서는 백혈구 특히 호중구의 증가 및 혈청 CK (creatin kinase)의 증가가 보인다. 뇌척수액의 검사는 꼭 할 필요는 없다. 가벼운 세포 증가를 보일 정도이다. 눈동자의 축소는 자주 보이는 중요한 소견이다.
감별 진단: 개구장애 (입 놀림)에 관하여는 악관절염, 편도선염, 편도 주위염등이, 근육의 강직에는 여러 관절염 및 경피증 등, 전신성 경련에 관하여는 뇌염, 뇌졸중, 간질 및 히스테리 등이 대상이 된다. 그러나 이들 3가지 증상을 겸비한 질환은 파상풍 이외에는 없기 때문에 감별 진단은 용이하다. 파상풍에서는 의식은 정상적이기 때문에 뇌염, 뇌졸중 및 간질 등과는 용이하게 구별된다.

2. 병원체: Clostridium tetani. 이 균은 그람양성의 혐기성 간균이며 포자의 형성으로 토양 중에 널리 분포되어 있다.

3. 검사: 오염된 창상의 분비물, 이물, 조직편 등을 사용하여 파상풍균을 분리할 수 있다.




1. 발생상황:
전 세계적으로 연간 약 100만 명 정도 사망하며 그중 70％는 신생아로 특히 개발 도상국에 많다. WHO에서 추진하고 있는 EPI(expanded program on immunization 확대예방접종계획)의 중요한 과제중의 하나이다. 우리 나라의 경우 1977년부터 1992년까지 총 66명이 발생하였으나 사망자는 한 명도 없었다. 1993년 이후에는 환자 발생이 전혀 없는 실정이다.

2. 분포와 감염원:
파상풍의 감염원은 창상에 대한 흙이나 먼지 등이다. 임의의 장소에서 채취한 흙의 표본 중 30∼70％에서 파상풍균이 쉽게 분리되고 있다. 또한 건조된 흙 1mg을 사용하여서도 균을 분리할 수 있으며 동물의 분변에서도 분리되고 있다. 또한 소화관의 수술, 인공 임신중절, 발치, 만성습진 및 중이염에서 감염되는 경우도 있다. 파상풍의 원인이 되는 상처 가운데 찔린 상처가 약 25％를 점하고 있다. 창상 내에 나무 조각, 대나무 조각 및 모래 등이 남아있는 경우 파상풍 발병의 호조건이 된다. 일반 외상환자의 치료 전에 창상의 2％에서 파상풍균이 분리되고 있지만 치료가 적절하다면 파상풍은 생기지 않는다.

3. 전파양식:
파상풍은 환자에서 환자로 전파되지 않기 때문에 격리할 필요는 없다. 경증의 예는 보통 병동에서, 중증의 예는 집중 치료실에서 치료한다. 집단 발생 예는 드물지만 외국의 경우 소독 불완전한 포경수술이나 정관결찰수술후 집단 환자의 발생이 보고되고 있다.

4. 잠복기:
통상 4일∼2주간이지만 창상의 크기나 오염의 정도 및 이물질의 잔존 유무, 면역 상태 등에 따라서 단축 또는 연장된다.

5. 전염기간:
통상적으로 사람에서 사람으로 전염되지는 않지만 괴사조직에는 1개월 이상 파상풍균이 잔존하는 경우가 있다. 건조 상태의 포자는 15년 이상 생존한다.

6. 사람의 감수성:
사람, 기니픽 및 말은 파상풍 독소에 가장 감수성이 높은 동물이다. 발병·치료후의 후천적 면역은 되지 않기 때문에 톡소이드 주사에 의하여서만 면역이 성립된다.




A. 방침
파상풍은 활동면역이 상당히 유효하며 치명률이 높은 질환이기 때문에 치료의 대상이 아닌 예방접종의 대상이 되는 질환이다.

B. 방역
1. 활동면역의 실제:
파상풍 톡소이드에 의한 활동면역에 의하여 파상풍에 대한 확실하고 지속적인 면역이 얻어진다. 접종에 사용되는 백신은 침강 Tetanus toxoid, 디프테리아·파상풍·백일해 혼합백신 또는 D·T 혼합백신이다. 파상풍 예방접종은 영아기에 DPT로 접종하는 것이 편리하다. 기본 접종과 추가 접종을 완전하게 마치도록 유도한다. 그 후 본인의 직업을 고려하여 5∼10년 정도에 추가 면역을 실시한다. 2회 밖에 접종 받지 않은 사람은 불완전 면역자이고 1회만 접종 받은 사람은 비 면역자로 취급한다.

2. 대상자:
예방접종을 권장하는 대상으로서는 흙이나 가축과 접촉하는 노동자, 정원사, 경찰관, 소방수 및 군인 등은 전원이며 특히 주부나 60세 이상의 고령자도 접종을 받는 것이 좋다. 임산부는 임신 5개월 이후 2회 예방접종을 받는다.

3. 외상환자의 파상풍 예방:
1) 파상풍백신을 1회 접종하지만 예방접종 이력이 불확실한 사람은 비 면역자로 취급한다. 외상부위를 조기에 확실하게 좌멸괴사조직제거술로 감염 병소를 처치한 후에 외상의 정도에 대응하여 항파상풍 사람면역글로블린 250-500 단위를 근육 주사 한다. 외상 후 12시간 이상 경과하거나 광범위한 열상 환자에게는 1000 단위를 주사한다.



2) 파상풍 예방접종을 완료한 사람은 최종 접종 후 3∼5년 이내에 있다면 창상 청정화의 처치만으로 충분하지만 그 이상 경과한 사람은 톡소이드를 0.5ml 주사한다.



4. 특이요법:
파상풍은 질식을 일으켜 사망하는 질환으로 보통 내과적으로 사용하는 약제로는 치료가 안되는 전신성 경련을 동반하기 때문에 마취과 의사가 상주하는 구급 응급실에서 치료해야 된다. 의심스런 환자가 입원하면 조기 진단을 실시하여 외상부위, 특히 복합골절의 경우 창상부위를 개방하여 좌멸괴사조직제거술로 처치를 생각하고 처리한다. 항파상풍 사람면역글로불린 2000 단위를 근육내 또는 정맥으로 주사한다. 광범위한 열상이 아니라면 TIG의 추가접종은 필요없다.
진정제로서는 대량의 Diazepam 혹은 Chlorpromazine을 이용한다. 이들의 약재로 치료가 안되는 경련에 대하여는 조기에 기관절개를 실시하고 Vecuronium Bromide을 이용하여 인공호흡을 3∼5주간 실시한다. 회복기에는 톡소이드에 의한 활동면역을 실시한다.

5. 항파상풍 사람면역글로불린 :
발병 예방에는 통상 250∼500 단위, 치료에는 2,000∼3,000 단위를 주사한다. 필요이상으로 대량 투여할 필요는 없다.


C. 유행시 대책
통상적으로 유행이 있는 것은 아니지만 병원이나 진료소에서 이상이 발생한 경우는 멸균 기술이 어떤가를 철저하게 조사해야 한다. 신생아 파상풍 예방에는 임산부의 예방접종이 확실한 방법이다. 파상풍은 신고 전염병이므로 환자를 진찰한 의사는 24시간 이내에 관할 보건소장에게 보고해야 한다.

D. 국제적 대책
외국여행을 하는 사람은 파상풍 예방접종이 권장되고 있다.

1. 증상과 경과:
파상풍은 상처 부위에서 혐기적으로 발육하는 파상풍균이 생산하는 독소인 신경독에 의한 급성 중독성 질환이다. 임상적으로는 전신의 횡문근의 강직과 자율 신경계의 조화를 잃어버리는 것이 특징인 질환이다. 파상풍 질환의 증상은 처음부터 나타나는 것이 아니라 단계적으로 진전된다. 파상풍의 경과는 다음의 4기로 구분된다.
제1기: 외상후 발병한 예에서는 상처받은 후 4∼14일로 평균 7일경부터 입을 열기가 어렵고 음식물을 이로 씹기도 어렵다. 목의 근육이 긴장되고 침을 흘리며 이를 가는 등의 증상이 나타난다.
제2기: 입을 열지 못하는 증세가 강해진다. 치간 거리는 2∼3cm에서 1cm이하로 좁아진다. 연하곤란, 발음장해, 호흡곤란과 흉통, 복통 및 보행곤란 등이 나타난다.
제3기: 전신성 경련이 지속되는 기간으로서 생명에 가장 위험한 시기이다. 파상풍의 특징인 전신의 횡문근의 강직, 건 반사항진 및 병적 반사(Babinski, 발 clonus, 무릎 clonus)가 이 시기에 보인다. 환자는 항시 질식의 위험에 처해 있다. 발한, 호흡곤란, 배뇨 및 배변의 장해가 강하다. 기관내 분비물이나 타액의 양도 증가하여 호흡곤란을 증강시킨다.
제4기: 전신성의 경련은 보이지 않지만 근육의 강직이나 건반사 항진은 남아있다. 모든 증상이 가벼워지는 이 시기에는 근육의 위축과 무력감이 강하다. 외상이 있었는지를 찾을 때에는 발치, 치질의 수술, 인공 임신중절, 마약이나 각성제의 주사, 무좀 및 탯줄을 자른 곳도 주의하여 확인한다.
검사 소견: 혈액 검사에서는 백혈구 특히 호중구의 증가 및 혈청 CK (creatin kinase)의 증가가 보인다. 뇌척수액의 검사는 꼭 할 필요는 없다. 가벼운 세포 증가를 보일 정도이다. 눈동자의 축소는 자주 보이는 중요한 소견이다.
감별 진단: 개구장애 (입 놀림)에 관하여는 악관절염, 편도선염, 편도 주위염등이, 근육의 강직에는 여러 관절염 및 경피증 등, 전신성 경련에 관하여는 뇌염, 뇌졸중, 간질 및 히스테리 등이 대상이 된다. 그러나 이들 3가지 증상을 겸비한 질환은 파상풍 이외에는 없기 때문에 감별 진단은 용이하다. 파상풍에서는 의식은 정상적이기 때문에 뇌염, 뇌졸중 및 간질 등과는 용이하게 구별된다.

2. 병원체: Clostridium tetani. 이 균은 그람양성의 혐기성 간균이며 포자의 형성으로 토양 중에 널리 분포되어 있다.

3. 검사: 오염된 창상의 분비물, 이물, 조직편 등을 사용하여 파상풍균을 분리할 수 있다.




1. 발생상황:
전 세계적으로 연간 약 100만 명 정도 사망하며 그중 70％는 신생아로 특히 개발 도상국에 많다. WHO에서 추진하고 있는 EPI(expanded program on immunization 확대예방접종계획)의 중요한 과제중의 하나이다. 우리 나라의 경우 1977년부터 1992년까지 총 66명이 발생하였으나 사망자는 한 명도 없었다. 1993년 이후에는 환자 발생이 전혀 없는 실정이다.

2. 분포와 감염원:
파상풍의 감염원은 창상에 대한 흙이나 먼지 등이다. 임의의 장소에서 채취한 흙의 표본 중 30∼70％에서 파상풍균이 쉽게 분리되고 있다. 또한 건조된 흙 1mg을 사용하여서도 균을 분리할 수 있으며 동물의 분변에서도 분리되고 있다. 또한 소화관의 수술, 인공 임신중절, 발치, 만성습진 및 중이염에서 감염되는 경우도 있다. 파상풍의 원인이 되는 상처 가운데 찔린 상처가 약 25％를 점하고 있다. 창상 내에 나무 조각, 대나무 조각 및 모래 등이 남아있는 경우 파상풍 발병의 호조건이 된다. 일반 외상환자의 치료 전에 창상의 2％에서 파상풍균이 분리되고 있지만 치료가 적절하다면 파상풍은 생기지 않는다.

3. 전파양식:
파상풍은 환자에서 환자로 전파되지 않기 때문에 격리할 필요는 없다. 경증의 예는 보통 병동에서, 중증의 예는 집중 치료실에서 치료한다. 집단 발생 예는 드물지만 외국의 경우 소독 불완전한 포경수술이나 정관결찰수술후 집단 환자의 발생이 보고되고 있다.

4. 잠복기:
통상 4일∼2주간이지만 창상의 크기나 오염의 정도 및 이물질의 잔존 유무, 면역 상태 등에 따라서 단축 또는 연장된다.

5. 전염기간:
통상적으로 사람에서 사람으로 전염되지는 않지만 괴사조직에는 1개월 이상 파상풍균이 잔존하는 경우가 있다. 건조 상태의 포자는 15년 이상 생존한다.

6. 사람의 감수성:
사람, 기니픽 및 말은 파상풍 독소에 가장 감수성이 높은 동물이다. 발병·치료후의 후천적 면역은 되지 않기 때문에 톡소이드 주사에 의하여서만 면역이 성립된다.




A. 방침
파상풍은 활동면역이 상당히 유효하며 치명률이 높은 질환이기 때문에 치료의 대상이 아닌 예방접종의 대상이 되는 질환이다.

B. 방역
1. 활동면역의 실제:
파상풍 톡소이드에 의한 활동면역에 의하여 파상풍에 대한 확실하고 지속적인 면역이 얻어진다. 접종에 사용되는 백신은 침강 Tetanus toxoid, 디프테리아·파상풍·백일해 혼합백신 또는 D·T 혼합백신이다. 파상풍 예방접종은 영아기에 DPT로 접종하는 것이 편리하다. 기본 접종과 추가 접종을 완전하게 마치도록 유도한다. 그 후 본인의 직업을 고려하여 5∼10년 정도에 추가 면역을 실시한다. 2회 밖에 접종 받지 않은 사람은 불완전 면역자이고 1회만 접종 받은 사람은 비 면역자로 취급한다.

2. 대상자:
예방접종을 권장하는 대상으로서는 흙이나 가축과 접촉하는 노동자, 정원사, 경찰관, 소방수 및 군인 등은 전원이며 특히 주부나 60세 이상의 고령자도 접종을 받는 것이 좋다. 임산부는 임신 5개월 이후 2회 예방접종을 받는다.

3. 외상환자의 파상풍 예방:
1) 파상풍백신을 1회 접종하지만 예방접종 이력이 불확실한 사람은 비 면역자로 취급한다. 외상부위를 조기에 확실하게 좌멸괴사조직제거술로 감염 병소를 처치한 후에 외상의 정도에 대응하여 항파상풍 사람면역글로블린 250-500 단위를 근육 주사 한다. 외상 후 12시간 이상 경과하거나 광범위한 열상 환자에게는 1000 단위를 주사한다.



2) 파상풍 예방접종을 완료한 사람은 최종 접종 후 3∼5년 이내에 있다면 창상 청정화의 처치만으로 충분하지만 그 이상 경과한 사람은 톡소이드를 0.5ml 주사한다.



4. 특이요법:
파상풍은 질식을 일으켜 사망하는 질환으로 보통 내과적으로 사용하는 약제로는 치료가 안되는 전신성 경련을 동반하기 때문에 마취과 의사가 상주하는 구급 응급실에서 치료해야 된다. 의심스런 환자가 입원하면 조기 진단을 실시하여 외상부위, 특히 복합골절의 경우 창상부위를 개방하여 좌멸괴사조직제거술로 처치를 생각하고 처리한다. 항파상풍 사람면역글로불린 2000 단위를 근육내 또는 정맥으로 주사한다. 광범위한 열상이 아니라면 TIG의 추가접종은 필요없다.
진정제로서는 대량의 Diazepam 혹은 Chlorpromazine을 이용한다. 이들의 약재로 치료가 안되는 경련에 대하여는 조기에 기관절개를 실시하고 Vecuronium Bromide을 이용하여 인공호흡을 3∼5주간 실시한다. 회복기에는 톡소이드에 의한 활동면역을 실시한다.

5. 항파상풍 사람면역글로불린 :
발병 예방에는 통상 250∼500 단위, 치료에는 2,000∼3,000 단위를 주사한다. 필요이상으로 대량 투여할 필요는 없다.


C. 유행시 대책
통상적으로 유행이 있는 것은 아니지만 병원이나 진료소에서 이상이 발생한 경우는 멸균 기술이 어떤가를 철저하게 조사해야 한다. 신생아 파상풍 예방에는 임산부의 예방접종이 확실한 방법이다. 파상풍은 신고 전염병이므로 환자를 진찰한 의사는 24시간 이내에 관할 보건소장에게 보고해야 한다.

D. 국제적 대책
외국여행을 하는 사람은 파상풍 예방접종이 권장되고 있다.



가. 병원체

파상풍균(Clostridium tetani)은 길이 4∼8㎛, 폭0.4∼0.6㎛인 그람양성 간균입니다(사진 1). 이 균은 말, 사람, 기타 동물의 장관에 상재하고 있고 아포상태로도 자연계에 도처에 존재하고 있습니다.
아포는 균체 끝 부분에 위치하며 균의 모양은 마치 북채(drum-stick)모양으로 보입니다. 이 균은 용혈독(tetanolysin)과 신경독(tetanospasmin)을 생성하고 이중 신경독에 의해 파상풍이 생깁니다. 이 독소는 65℃에서 5분, 직사광선으로 15∼18시간이면 파괴되지만 건조 상태에서는 저항력이 크기 때문에 잘 죽지 않습니다. 따라서 121℃, 15파운드에서 15-20분 동안 증기고압멸균을 실시해야 아포상태의 균까지 멸균할 수 있습니다.

나. 전파양식

전세계적으로 흙에서 파상풍균이 발견되며, 동물이나 사람의 대변에서도 균이 발견됩니다. 토양이나 동물 분변에 오염된 피부나 점막의 상처로 균의 아포가 들어가서 번식합니다. 녹슨 못에 의한 특히 깊은 관통상이나 조직 괴사를 일으킨 상처에서 흔히 발생합니다. 동물에게 물려서 감염되기도 하고, 상처에 괴사조직이 있거나 이물질이 있으면 균의 번식이 쉽게 됩니다. 외견상 보이지 않을 정도의 작은 상처를 통해서도 발생하기 때문에 약 환자의 1/4에서는 외상을 확인할 수 없습니다. 파상풍균이 생산한 신경독(tetanospamin)은 신경을 침범해 경련성 마비와 근경축 상태를 유발합니다. 신생아 파상풍은 출생 시 소독하지 않은 기구로 탯줄을 절단하거나 배꼽의 처치를 비위생적으로 한 경우 발생합니다. 주로 파상풍 예방접종을 받지 않은 경우, 동물 분뇨와의 접촉이 잦은 농부, 그리고 주로 나이가 든 사람들이 더 파상풍에 걸리기 쉽습니다.

다. 임상증상 및 징후

보통 3일-3주 이내에 증상이 나타나지만, 감염된 상처가 심할수록 잠복기가 짧으며, 예후가 좋지 않습니다. 외상 부위에서 증식한 균이 생산한 신경독에 의해 파상풍이 발생하게 됩니다. 처음에는 통증을 동반한 근육수축이 저작근과 경부 근육에서 발생하기 시작해서 몸통부위의 근육까지 퍼져나가게 됩니다. 전신증상은 증상 발현후 1-4일 만에 나타난다. 경부근육이 경직되면서 차츰 심해져서 입을 열지 못하고(trismus), 음식물을 삼키지 못하게 된다.
이 때 과민, 두통, 미열, 오한, 전신 통증 등의 전신증상이 나타납니다. 더 진행되면 경련성의 근육 수축이 일어나며, 안면 경련이 나타나 입이 바깥쪽으로 끌려서 비웃는 듯한 표정(경소; risus sardonicus)이 나타납니다.

- <그림> 파상풍 환자의 얼굴 표정-
사소한 자극(햇빛, 소리 등의 감각자극)에 의해 경련이 유발되며, 전신 경련 시 환자의 목과 등이 경직되어 활모양으로 휘어서 이른바 후궁 반장(Opisthotonus)이 나타납니다. (사진 3) 후두 및 호흡기 근육 경직에 의한 호흡곤란이나 방광 괄약근 경직에 의한 배뇨곤란이 발생하며 심한 동통을 느낍니다.

- <그림> 후궁반장 -
라. 진단 및 치료

특징적인 임상 증상과 상처의 병력으로 진단할 수 있습니다.
파상풍의 치료는 신경독(tetanospamin)의 공급처를 제거하고, 혈중 독소를 중화시키며, 신경조직에 결합된 신경독이 대사되어 없어질 때까지 집중적인 대증요법을 시행합니다. 파상풍 환자는 빛이나 소음에 의해 경련이 발생할 수 있기 때문에 자극이 최소화된 조용한 장소에서 치료를 해야 합니다. 흙이나 대변에 오염된 상처에는 파상풍 인간 면역 글로불린(TIG;tetanus human immunoglobulin)이나 항독소(TAT; tetanus antitoxin)를 투여해야 합니다. 항생제는 상처부위의 파상풍균을 죽일 수 있지만, 독소에 의한 파상풍을 예방할 수는 없습니다.

마. 예방

파상풍을 예방하기 위해서 예방접종을 실시하여 능동면역을 실시해야 하며, 상처가 있는 경우 적절히 치료해서 파상풍에 걸리지 않도록 해야 합니다. 일차 및 추가 예방접종이 완료된 경우 10년 마다 (DPT백신, 7세이상은 DT백신) 접종합니다.
외상을 입은 환자의 예방접종 여부를 알아보아야 하며 파상풍 항독소를 예방목적으로 사용합니다. 개방성, 삼출성 병소가 없는 경우에는 격리시킬 필요가 없으나 개방성 병소가 있는 환자는 격리수용해야 합니다. 병소 분비물 속에는 아포를 가진 파상풍균이 많이 있으므로 오염된 모든 물건은 즉시 고압멸균을 실시해야 합니다.