스크랩 복막전이암의 항암치료가 별로 효과가 없는 이유는 무엇인가?

[브이맨2]

복막에 전이가 되었는데 수술을 한다고?

보비(blog.naver.com/bovie)

10여 년 전에 나는 누구나 알 만한 우리나라 최고의 병원의 외과에서 일하고 있었다. 입원환자의 90%가 암환자일 만큼 많은 암 수술을 했었는데 수술 일정에 올라가는 예정 수술 명은 대부분 시험적 개복술(Expo-laparotomy)였던 것을 생생히 기억한다.

수술 명을 그렇게 기록한 것은 다 이유가 있었다. 개복을 해서 뱃속의 장기가 드러나게 되면 집도의가 제일 먼저 하는 일이 간의 표면과 아래쪽의 골반강을 손으로 뒤져보는 것이었다. 그래서 전이가 의심되는 병변이 발견되면 더는 수술을 진행하지 않고 상처를 봉합하곤 하였다. 우리가 한 수술 중에서 가장 짧으면서도 마음이 씁쓸한 수술은 바로 이 O&C라는 수술이었다. (Open and Closure: 열자마자 닫는다는 의미)

밖에서 노심초사하며 기다리는 보호자들에게 이 상황을 말하는 것은 마치 사형선고와도 같았다. 제발 살려달라고 애원하는 분들에게 더 해드릴 것이 없다고 야속하게 말하면서 돌아서야 하는 의사의 심정은 결코 편한 것이 아니었다.

내가 근무하는 병원의 배려로 몇 달 전에 일본에 잠깐 연수를 다녀올 기회가 있었다. 병원을 둘러본 것이 아니라 수술을 보고 온 것이었는데 그것이 바로 복막 전이암의 수술에 대한 것이었다.

그 수술을 집도하시는 요네무라 선생님은 일본 전국의 복막암 환자를 수술하는 분이었다. 며칠을 눈이 빠지도록 열심히 그 수술을 보면서 그분의 용기와 환자를 위하는 마음에 감동하였다. 분명히 말기암 환자의 수술을 하고 계셨고 그 성적도 좋아서 5년 생존율이 60%에 이른다고 했다(가성점액종 60%, 대장암 30% 위암  20%).

그 연수에 참여한 의사는 나를 포함해서 모두 세 명이었고 모두 외과의사였다. 모두 의기를 투합하여 한국에서도 말기암환자를 향한 미션을 행하자고 결심을 하였다. 물론 시간도 많이 걸리고 고난도의 수술인데다가 합병증도 만만치 않다. 하지만, 생의 마지막에 서서 사투를 벌이는 환우 분들에게 희망을 줄 수 있다는 것만 해도 충분한 동기가 될 수 있다.

부디 이 수술이 한국에 잘 정착되고 또 많은 병원과 의사들에게 보급되어서 많은 사람에게 혜택이 돌아가길 희망해본다.

복막전이암의 항암치료가 별로 효과가 없는 이유는 무엇인가?

Washington 암센터의 Sugarbaker는 peritoneal-plasma barrier의 개념이 복막전이암 치료의 중요한 약리학적 개념이라고 설명하고 있습니다. 이 장벽은 혈액으로 투입된 약물이 복강에 효과적으로 전달되지 못하게 합니다. 

원발장기에서 복강으로 떨어져 나온 암세포가 복막에 붙게 되면 맨처음 하는 일이 각종 cytokine을 내서 혈관을 생성하고 그 밑으로 지나가는 혈관벽을 느슨하게 만들어 복수가 만들어지게 합니다.

암세포 주변에 영양이 풍부한 복수가 고이게 되면 이것을 통해 영양을 공급받아 암세포가 생존합니다. 대개의 복막전이 결절은 흰색을 띄게 되는데 이는 혈관이 없다는 뜻이기도 합니다. 다시 말하면 혈관으로 주입한 항암제가 복막전이암까지 도달하기가 이론적으로는 어렵다는 뜻이고 이 현상을 Perioneal-Plasma barrier라고 부르는 것입니다. 

전신 항암제가 복막전이 치료에 효과를 보는 경우는 전이 결절이 심해져서 혈관을 생성한 경우입니다. 심한 전이암의 복막쪽 부분 일부에는 혈관이 생성되어있을 수 있고 이곳까지는 약물이 전달될 수 있습니다. 그래서 전반적으로 전신 항암제가 복막전이를 치료하기가 어려운 것이며, 효과적인 치료를 위해서는 반드시 라이펙 같은 복강내 투여가 필요합니다. 

Cancer Treat Res. 1996;82:53-63.

Peritoneal-plasma barrier.

Jacquet P1, Sugarbaker PH

Abstract

The peritoneal-plasma barrier is a pharmacologic entity of importance for treatment planning in patients with malignant tumours confined to the abdominal cavity. This physiologic barrier limits the resorption of drugs from the peritoneal cavity into the blood. The sequestration of chemotherapeutic agents improves their locoregional cytotoxicity and reduces their systemic toxicity. The physical nature of the peritoneal-plasma barrier has not been clearly defined. Further pharmacologic studies need to be performed in order to achieve a better understanding of this interesting metabolic phenomenom. At present, it is suspected that a diffusion barrier exists that consists of subserosal tissues or blood vessel walls. As postulated by Maher [29], the capillary wall appears to offer the dominant resistance to the transfer of larges solutes. The mesothelium and intersitium impede their movement to a lesser extent, and their removal during cytoreductive surgery does not affect the pharmacology of postoperative intraperitoneal chemotherapy.