티눈 제거로 보험금 1억 6천만원 받음.사기 아님에 주의

[슈바 (박병규)]

https://youtu.be/LJn9TGXk1j8

티눈 제거로 보험금 1억 6천만원 수령...

보험 사기 아님.

티눈 냉동응고술 417회 

환자손 들어준 판결..

정말 가능한 일인가..

금감원 분쟁위 전문위원이면서 보험전문 최수영 변호사님과 애기 나눠봤습니다.~~

이하는 관련 판결문입니다.~

서 울 중 앙 지 방 법 원
제 9 - 2 민 사 부
판 결
사 건 2020나3726(본소) 채무부존재확인
2020나18711(반소) 보험금

판 결 선 고 2021. 1. 13.
주 문
1. 원고(반소피고)의 항소와 이 법원에서 추가한 원고(반소피고)의 예비적 본소청구를
모두 기각한다.
2. 이 법원에서 제기한 반소청구에 따라, 원고(반소피고)는 피고(반소원고)에게

4,800,000원 및 이에 대하여 2019. 11. 4.부터 2020. 3. 18.까지 연 5%, 그 다음 날
부터 다 갚는 날까지 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라
3. 항소제기 이후의 소송비용은 본소, 반소를 통틀어 원고(반소피고)가 부담한다.
4. 제2항은 가집행할 수 있다.
청구취지 및 항소취지
1. 본소
제1심판결을 취소한다.
주위적으로, 원고(반소피고, 이하 ‘원고’라 한다)와 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라 한
다) 사이에 체결된 별지 목록 제2항 기재 보험계약은 무효임을 확인한다. 피고는 원고
에게 125,700,000원 및 이에 대하여 이 사건 2019. 5. 29.자 청구취지 및 청구원인 변
경신청서 부본 송달일 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 비율로 계산한 돈을 지
급하라.

1) 주석 : 1) 원고는 이 법원에 항소를 제기하면서 주위적 항소취지로 지연손해금 부분에 관하여 제1심(연 15%로 구하였다)과 달리 연
12%의 비율로 계산한 지연손해금의 지급을 구하였는데, 2020. 6. 9.자 청구취지 및 청구원인 변경신청서에는 다시 연 15%의
비율로 계산한 지연손해금의 지급을 구하고 있는바, 원고가 제1심판결 전부에 대하여 불복한 것으로 본다.

예비적으로, 별지 목록 제1항 기재 사고와 관련하여 별지 목록 제2항 기재 보험계약
에 따른 원고의 피고에 대한 채무는 존재하지 아니함을 확인한다. 원고와 피고 사이에
체결된 별지 목록 제2항 기재 보험계약은 이 사건 2020. 6. 9.자 청구취지 및 청구원인
변경신청서 부본 송달일에 해지되었음을 확인한다. 피고는 원고에게 125,400,000원 및
이에 대하여 2018. 11. 16.부터 이 사건 2020. 6. 9.자 청구취지 및 청구원인 변경신청
서 부본 송달일까지 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지 

연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라

(원고는 이 법원에서 보험계약해지 확인 및 부당이득반환 청구를 예
비적으로 추가하였다).

2. 반소
주문 제2항과 같다(피고는 이 법원에서 반소를 제기하였다).

이 유
본소와 반소를 함께 본다.

1. 기초사실

가. 원고는 2016. 7. 21. 피고와 사이에 별지 목록 제2항 기재와 같은 ‘C’ 계약(이하
‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였는데, 위 보험계약에 따른 1회 보험료는
63,429원(월납)이고, 위 보험계약에는 피고가 질병으로 수술을 받을 시 원고가 피고에
게 수술 1회당 질병수술비 300,000원을 지급한다는 내용의 질병수술비 담보약정이 포
함되었다.

나. 이 사건 보험계약의 약관 중 질병수술비와 관련된 주요 내용은 다음과 같다.

《2-20. 질병수술비(갱신형_15년) 특별약관》
제1조 (보험금의 지급사유) ① 원고는 피고에게 다음의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에
는 피고에게 약정한 보험금을 지급합니다.

1. 질병수술비: 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로
수술을 받은 때에는 아래의 금액을 지급

제2조(「수술」의 정의와 장소) ① 이 특별약관에서 「수술」이라 함은 의사에 의하여 치료
가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 다만, 흡인, 천자 등의 조치
및 신경차단은 제외합니다.

제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정) ① 같은 질병으로 두 종류 이상의 질병 수술을 받은
경우에는 하나의 질병수술비만 지급하여 드립니다. 질병수술을 받고 365일이 경과한 후 같
은 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제1조 제1항에 따라 보
험금을 지급하여 드립니다.

*용어의 정의

⦁의사: 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자
⦁절단: 특정부위를 잘라내는 것
⦁절제: 특정부위를 잘라 없애는 것
⦁흡인: 주사기 등으로 빨아들이는 것
⦁천자: 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것

다. 피고는 2016. 9. 26. D의원에서 발가락, 발바닥 부위 티눈 및 굳은살 진단을 받
고 냉동응고술을 받은 것을 비롯하여 그때부터 2018. 12. 5.까지 D의원, AC의원, AD의
원, AE의원 등의 병원에서 합계 417번에 걸쳐 티눈 및 굳은살 제거를 위한 절제 및
냉동응고술을 받았다.

라. 피고는 2016. 9. 26.부터 2018. 12. 5.까지 원고에게 위 417번에 걸친 치료에 대
한 질병수술비를 청구하였고, 원고는 피고에게 그중 피고의 2016. 9. 26.부터 2018.
11. 11.까지 총 401회의 치료에 대한 질병수술비로 120,300,000원(= 300,000원 × 401

회)만을 지급하고, 피고의 2018. 11. 12.부터 2018. 12. 5.까지 총 16회의 치료에 대한
질병수술비 4,800,000원(= 300,000원 × 16회)의 지급을 거부하였다.

마. 원고가 위와 같이 질병수술비의 지급을 거부하자 피고는 2017. 2. 13., 같은 달

21., 같은 해 3. 14., 같은 달 15. 금융감독원에 금융분쟁조정을 신청하였고, 금융감독
원은 2017. 4. 18. 피고에게 ‘피고의 분쟁조정 신청에 대하여 원고가 피고의 요구를 수
용하여 보험금을 지급하겠다고 금융감독원에 알려왔다’는 내용을 회신하였다. 

이후 원고는 2017. 4. 4.경 금융감독위원회에 피고가 2017. 1. 11. AF의원, 같은 달 31. E의원,
같은 해 2. 1. AF의원에서 각 티눈 및 굳은살 진단으로 냉동응고술을 받은 것과 관련
하여 “금번 접수된 청구보험금 900,000원을 최종 지급처리 예정이며, 금번 분쟁이 되
었던 질병수술비 관련하여 다른 부위에 각각 수술한 경우 질병수술비를 각각 인정하
고, 동일부위에 두종류 이상의 수술방법으로 재차 수술하는 경우에는 365일이 경과한
후 새로운 질병으로 인정하여 지급처리 하도록 하겠습니다”라는 내용의 민원자율조정
성립결과서를 제출하였다.

바. 피고는 2018. 11. 5. 금융감독원에 원고를 상대로 하는 금융분쟁조정을 다시 신
청하였는데, 같은 달 9. ‘원고 보상담당자 AG를 통해 티눈 및 굳은살에 관한 냉동응고
술 치료 후 질병수술비 청구시 2017. 4. 18. 조정성립된 내용을 토대로 앞으로도 원고
가 피고에게 부위와 횟수에 상관없이 매번 300,000원을 지급해주기로 결정했다는 내용
을 들었다’는 이유로 위 신청을 취하하였다.

사. 한편, 원고는 피고가 2016. 10. 12.경부터 2018. 11. 15.경까지 사이에 상급병원
을 찾아 집중치료를 하거나 근원적인 치료를 시행 받음이 없이 단지 ‘발바닥 굳은 살
및 티눈’ 등의 병명으로 통원치료 후 원고에게 보험금을 청구하여 합계 119,700,000원
을 지급받았다고 하면서, 이는 피고가 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 원고
를 기망한 것이라고 하여 피고를 보험사기방지특별법위반 혐의로 고소하였다.

이에 대하여 서울동부지방검찰청 검사는 2019. 10. 23. 수사 결과를 종합하여 인정되
는 다음과 같은 사정, 즉, 티눈은 집중치료나 근원적 치료를 통해 완치될 수 있는 질병
이라고 단정할 수 없는 점, 칼로 도려내는 블레이드(BLADE) 치료가 근원적 치료라는
데에 대하여 의학적 근거는 없고, 냉동치료도 결국 피부조직의 괴사를 발생시켜 조직이 탈락되어 

나가게 하는 시술인 점, 

근원적 치료를 위해서는 이미 발생한 티눈의 제거가 아니라 

외부의 물리적 자극 등 티눈 발생의 원인을 제거해야 하므로, 블레이드
치료 대신 냉동치료를 택한 것이 근원적 치료를 피한 것이 아니라 치료 효과가 다소
덜하더라도 통증이 덜한 치료를 택한 것으로 보아야 한다는 점, 

특히 피고가 실제로
티눈 치료를 받고 보험금을 청구한 사실이 인정되는 이상 허위로 보험금을 청구하였다
고 인정하기 어려운 점 등을 들어 위 고소 사건에 대하여 증거 불충분으로 혐의 없음
결론을 내렸다(서울동부지방검찰청 2019형제41877호).

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7, 12, 13, 18호증(가지번호 있는 것은 가지
번호 포함, 이하 같다), 을 제1 내지 4, 9, 12, 15, 17, 31, 33, 34, 75호증
의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 본소청구에 대한 판단

가. 주위적 청구에 대한 판단

1) 원고 주장의 요지

피고는 다수의 보험계약을 체결하고 경제 사정에 비추어 과도한 액수를 보험료로
납입하고 있으며, 원고와 사이에 2014. 10. 24. 이 사건 보험계약을 체결한 후 2016.
9. 26.부터 2018. 12. 5.까지 417회에 걸쳐 굳은살 및 티눈 질환으로 통원치료를 받았
고, 그 과정에서 오로지 냉동응고술에 의한 치료를 고집하면서 근본 치료 없이 고의적
으로 치료를 지연하여 요일별로 다른 지역의 병원을 골라서 이용하는 등 티눈 제거를
이유로 원고를 포함한 복수의 보험사로부터 합계 1억 6,000만 원 상당에 이르는 보험
금을 수령하였다.

이러한 점에 비추어 보면 피고가 순수하게 생명, 신체에 대한 우연한 위험만을

대비하기 위하여 이 사건 보험계약을 체결하였다고 보기 어려우므로, 이 사건 보험계
약은 민법 제103조에 의하여 선량한 풍속 기타 사회질서에 반하여 무효이다. 이에 원
고는 피고를 상대로 이 사건 보험계약이 무효임의 확인을 구하고, 피고에게 기지급한
보험금 합계 125,700,000원 및 이에 대한 지연손해금의 반환을 구한다.

2) 판단

가) 보험계약자가 다수의 보험계약을 통하여 보험금을 부정 취득할 목적으로 보
험계약을 체결한 경우, 이러한 목적으로 체결된 보험계약에 의하여 보험금을 지급하게
하는 것은 보험계약을 악용하여 부정한 이득을 얻고자 하는 사행심을 조장함으로써 사
회적 상당성을 일탈하게 될 뿐만 아니라, 합리적인 위험의 분산이라는 보험제도의 목
적을 해치고 위험발생의 우발성을 파괴하며 다수의 선량한 보험가입자들의 희생을 초
래하여 보험제도의 근간을 해치게 되므로, 이와 같은 보험계약은 민법 제103조의 선량
한 풍속 기타 사회질서에 반하여 무효라고 할 것이다. 그리고 보험계약자가 보험금을
부정취득할 목적으로 다수의 보험계약을 체결하였는지에 관하여는, 이를 직접적으로
인정할 증거가 없더라도 보험계약자의 직업 및 재산상태, 다수 보험계약의 체결 시기
와 경위, 보험계약의 규모와 성질, 보험계약 체결 후의 정황 등 제반 사정에 기하여 그
와 같은 목적을 추인할 수 있다. 특히 보험계약자가 자신의 수입 등 경제적 사정에 비
추어 부담하기 어려울 정도로 고액인 보험료를 정기적으로 불입하여야 하는 과다한 보
험계약을 체결하였다는 사정, 단기간에 다수의 보험에 가입할 합리적인 이유가 없음에
도 불구하고 집중적으로 다수의 보험에 가입하였다는 사정, 보험모집인의 권유에 의한
가입 등 통상적인 보험계약 체결 경위와는 달리 적극적으로 자의에 의하여 과다한 보
험계약을 체결하였다는 사정, 저축적 성격의 보험이 아닌 보장적 성격이 강한 보험에

다수 가입하여 수입의 상당 부분을 그 보험료로 납부하였다는 사정, 보험계약 시 동종
의 다른 보험 가입사실의 존재와 자기의 직업·수입 등에 관하여 허위의 사실을 고지하
였다는 사정 또는 다수의 보험계약 체결 후 얼마 지나지 아니한 시기에 보험사고 발생
을 원인으로 집중적으로 보험금을 청구하여 수령하였다는 사정 등의 간접사실이 인정
된다면 이는 보험금 부정취득의 목적을 추인할 수 있는 유력한 자료가 된다고 할 것이
다(대법원 2015. 2. 12. 선고 2014다73237 판결 등 참조).

나) 위 법리에 비추어 살피건대, 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하면,
피고가 2013. 3. 28.부터 2017. 3. 16.까지 18건의 정액보장형 보험계약, 3건의 실손 의
료비보장형 보험계약을 체결한 사실, 위 보험계약 중 16건이 2016년에 체결되었고 대
부분이 아버지의 지인인 설계사를 통하여 보험을 가입하였다는 피고의 주장과는 달리
보험설계사인 AH의 권유에 의하여 체결되었는데 AH는 티눈을 원인으로 한 보험사고
로 AI 주식회사로부터 보험금을 수령한 적이 있고 K 주식회사에도 보험금을 청구하였
다가 고지의무 위반을 이유로 보험계약이 해지된 적이 있는 사람인 사실, 피고가 위
18건의 정액보장형 보험계약을 유지하기 위하여 각 보험사에 납입하여야 할 보험료는
매월 799,450원이고 3건의 실손 의료비보장형 보험계약으로 납입하여야 할 보험료까지
합하면 월 보험료만 매월 합계 약 900,000원에 이르는 사실, 피고가 티눈 치료를 받고
각 보험사로부터 수령한 보험금이 원고의 경우 120,300,000원, J보험 주식회사의 경우
21,600,000원, K 주식회사의 경우 16,200,000원, 주식회사 L의 경우 3,900,000원, M 주
식회사의 경우 600,000원 등 합계 162,600,000원에 이르는 사실을 인정할 수 있고, 이
러한 사실들은 모두 피고가 부당한 목적으로 보험에 다수 가입한 것이 아닌지 의심할
만한 사정이다.

다) 그러나, 다툼 없는 사실, 앞서 본 사실 및 앞서 든 증거들과 을 제7, 12, 13,
14, 17, 18, 25 내지 30, 36, 37, 38호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 위
21건의 보험계약 중에는 이 사건과 무관한 치아보험 3건, 암보험 2건이 포함되어 있
고, 피고가 피보험자인 보험계약은 21건 중 15건뿐인 사실, 그 15건 중에서도 치아보
험 3건, 암보험 2건을 제외한 아래 표와 같은 10건이 이 사건과 같은 유형으로서 그
월 납입 보험료는 합계 431,620원이고, 그중 질병수술비 특약이 없는 상품까지 제외하
면 월 납입보험료는 326,690원인 사실, 피고가 편의점에서 근무하면서 매월 1,800,000
원을 급여로 지급받아 온 사실, 이 사건 보험계약은 보장형이 아니라 만기환급형인 사
실, 피고가 앓는 티눈 및 굳은살은 완치가 쉽지 않고 재발이 쉬운 사실, 피고가 금융감
독원에 신청한 금융분쟁조정신청에 대해 원고 측이 대부분 수용하겠다는 의사를 보였
고, 원고가 피고를 보험사기 혐의로 고소한 사건에서도 다소 그 횟수가 많다고 해도
피고에게 발병한 티눈이라는 질병과 이에 대해 시행된 냉동응고술이 그 치료를 위해
필요한 것이었음을 전제로 피고에 대해 불기소처분(혐의 없음)이 내려진 사실 등을 인
정할 수 있다. 이러한 사정에 비추어 보면, 앞서 인정한 사실들만으로는 피고가 보험금
을 부정 취득할 목적으로 보험계약을 체결하였다고 인정하기에 부족하다. 또한 비록
AA 주식회사가 피고와의 보험계약을 해지하기는 하였으나, 이는 피고가 여드름이나
방광염 치료에 관한 사실을 고지하지 않았기 때문으로 이 사건과 같은 발바닥 티눈 및
굳은살과 관련된 것이 아닐 뿐 아니라 이 사건 보험계약은 그 체결일부터 이미 3년이
경과하여 고지의무 위반을 이유로 한 해지 또한 불가능하므로 AA 주식회사가 피고와
의 보험계약을 해지하였다는 사정만으로 피고에게 보험금 수령에 관한 부정한 목적이
있었다고 추정하기에 부족하고, 달리 원고의 주장을 인정할 증거가 없다.

라) 따라서 이 사건 보험계약이 보험금 편취를 목적으로 한 것으로서 무효임을

전제로 하는 원고의 주위적 주장은 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다.
나. 예비적 청구에 대한 판단

1) 원고 주장의 요지

가) 피고가 총 417회에 걸쳐 발바닥 티눈 및 굳은살에 관하여 받은 치료는 그중
2016. 10. 24. AC의원에서 받은 치료 1회만 수술에 해당하는 치료(보험EDI코드
NO144, 절제술 등)이고 나머지 치료(보험EDI코드 NO143, 냉동응고술 등)는 모두 이
사건 보험계약 특별약관에 정한 수술에 해당하지 않으므로 별지 목록 제1항 기재 사고
(위 2016. 10. 24.자 수술을 제외하였다)는 원고가 담보하는 보험사고가 아니다. 따라서
원고는 피고를 상대로 위 보험사고에 따른 보험금 채무가 존재하지 아니함의 확인을
구하고, 한편 피고의 위 보험사고로 인한 보험금 청구는 원고와의 신뢰관계를 파괴하
는 행위이므로 원고는 2020. 6. 9.자 청구취지 및 청구원인 변경신청서 부본의 송달로
서 이 사건 보험계약을 해지함과 동시에 그 해지의 확인을 구하며, 피고에게 위 보험
사고로 기지급한 보험금 125,400,000원 및 이에 대한 지연손해금의 반환을 구한다.

나) 설령 피고가 시술받은 냉동응고술 중 보험EDI코드 NO143에 해당하는 냉동응
고술이 이 사건 보험계약 특별약관에 정한 수술에 해당한다고 하더라도, 피고는 고의
적으로 위 냉동응고술을 반복해서 시행 받았는데, 이 사건 보험계약 특별약관 제3조
제1항의 반대해석상으로 동일 부위에 한 종류의 수술방법으로 수술하는 경우에도 1회
의 수술비만을 지급하여야 하는 것이며, 동일 부위라 함은 ‘보건복지부 고시 제
2016-226호 요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ ‘자14-1 티눈제거술’과 관련
하여 동일부위의 범위는 다섯 손가락, 다섯 발가락을 각각 하나의 범위, 손바닥과 손등
을 합쳐서 하나의 범위, 발바닥과 발들을 합쳐서 하나의 범위로 함‘이라고 규정하고 있
으므로, 피고의 경우와 같이 좌우 측 발바닥 및 10개 발가락을 모두 시술한 경우 12개
부위가 아니라 4개 부위(좌측 발바닥, 좌측 발가락, 우측 발바닥, 우측 발가락)에 해당
하고, 위 4개 부위별로 동일 부위에 365일 이내에 수술을 받았는지 여부를 따져 1회의
보험사고를 인정할지 여부를 결정하여야 할 것이다. 그런데 피고의 보험금 청구는 위
와 같이 부위별, 시기별 보험사고 발생 여부에 대한 주장도 정리되어 있지 않으므로
부당하다.

2) 판단

가) 먼저 냉동응고술이 이 사건 보험계약 특별약관 제2조에서 정의한 수술에 해
당하는지 여부에 대하여 보건대, 다툼 없는 사실, 앞서 인정한 사실, 앞서 든 증거, 제1
심 법원의 AB협회장에 대한 감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는
다음과 같은 사정에 비추어 보면, 냉동응고술은 이 사건 보험계약 특별약관 제2조가
정한 수술의 정의 중 ‘절제’에 해당한다고 봄이 타당하다.

① 냉동응고술은 티눈 등 병변부를 냉동손상시켜 조직 괴사를 발생시킴으로써

괴사한 조직이 탈락되고 새로운 조직이 재생하도록 하는 치료 방법인데, 이는 위 특별
약관 제2조에서 정의한 ‘특정부위를 잘라 없애는 것’에 해당한다고 보인다.

② 이 사건 보험계약에서는 ‘수술’을 절단, 절제 등 외과적 치료방법으로만 한정
적으로 제한하지 않고 ‘의료기구를 사용하여 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것’이라고
광범위하게 정의함으로써 의료기술의 발전에 따라 확대될 수술영역까지 포섭할 수 있
도록 하고 있으면서 흡인, 천자 등 주사기 등으로 빨아들이거나 바늘 또는 관을 꽂아
채액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 조치와 신경차단만을 예외적으로 수술의 범
위에서 제외하고 있다.

③ 원고가 흡인, 천자 등의 조치 및 신경차단을 수술에 포함하지 않는다고 약관
을 통하여 밝힌 이상 평균적인 고객의 이해가능성에 비추어 체액․조직을 빨아들이거
나 뽑아내거나 약물을 주입하는 것에 준하는 의료시술 이외에 의료기구를 사용하여 절
단, 절제 등의 조작을 가하는 것은 특별한 사정이 없는 한 수술에 해당한다고 봄이 타
당하고, 한편 ‘의사의 관리 하에’ 하여야 한다는 의미는 의사의 실질적인 지배 관리 하
에 있으면 된다는 것이지 반드시 의사가 의료기구를 사용하여야 한다거나 의사가 손상
된 병변부가 탈락하는 그 순간까지 옆에서 지켜보고 있어야 한다는 의미로 해석할 수
는 없다.

④ 건강보험 EDI코드상으로 티눈제거술은 NO143(전기소작, 냉동응고술 또는 약
물밀봉대)과 NO144(절제, 근심층부 포함)로 다르게 분류 되어 있기는 하나, 이 사건
보험계약 특별약관 제2조상에 정의된 ‘절제’의 개념에 NO143(전기소작, 냉동응고술 또
는 약물밀봉대)으로 분류된 냉동응고술도 포함되는 것으로 보이는 이상 NO144(절제,
근심층부 포함)만이 수술에 해당한다는 원고의 주장은 받아들일 수 없다.

나) 다음으로 이 사건 보험계약 특별약관상 피고의 보험금 지급청구가 제한되어
야 하는지 여부에 관하여 보건대, 앞서 본 바와 같이 위 특별약관 제3조 제1항은 ’같은
질병으로 두 종류 이상의 질병 수술을 받은 경우에는 하나의 질병수술비만 지급하여
드립니다‘라고 규정하고 있는데, 피고가 받은 냉동응고술은 같은 질병으로 한 종류의
수술을 받은 것에 해당하여 위 특별약관 제3조에 해당하지 않는 것으로 보일 뿐이며,
위 특별약관 제3조를 피고에게 불리하게 원고 주장과 같이 해석할 정당한 이유가 없

다.2) 또한 보건복지부 고시(제2016-226호)와 관련된 위 동일 범위의 판단 기준에 관한
원고의 주장은 원고가 제출한 증거(갑 제39호증)에 의하더라도 ’사마귀제거술‘과 관련
된 수가 산정방법에 관한 규정으로 보일 뿐 ’티눈제거술‘에 적용될 것은 아니라고 보이
므로 이와 다른 전제에 있는 원고의 위 주장은 받아들일 수 없다.

다) 따라서 위와 같이 냉동응고술을 이 사건 보험계약 특별약관 제2조가 정한 수
술에 해당한다고 판단하는 이상 피고가 받은 냉동응고술로 인한 원고의 보험금 지급
채무는 제한 없이 인정된다고 봄이 타당하므로, 피고의 이 사건 보험계약에 따른 보험
금 청구가 원고와의 신뢰관계를 해함을 전제로 한 원고의 해지 주장 또한 받아들일 수
없다. 결국 원고가 예비적으로 구하는 원고의 채무부존재확인, 보험계약해지 확인, 부
당이득반환 청구는 모두 받아들이기 어렵다.

3. 반소청구에 관한 판단
피고가 받은 냉동응고술이 이 사건 보험계약 특별약관 제2조 소정의 수술에 해당함
에도 불구하고 원고는 피고가 2018. 11. 14. 이후 청구한 같은 달 12.부터 2018. 12. 5.
까지 총 16회의 치료에 대한 질병수술비 4,800,000원(= 300,000원 × 16회)의 지급을

거부하고 있는 사실은 앞서 살핀 바와 같다. 따라서 원고는 피고에게 지급하지 않은
보험금 4,800,000원 및 이에 대하여 피고가 구하는 2019. 11. 4.부터 이 사건 반소장
부본 송달일인 2020. 3. 18.까지는 민법이 정한 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까
지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급할 의
무가 있다. 이 부분 피고의 청구는 이유 있다.
4. 결론
그렇다면 이 법원에서 추가된 예비적 청구를 포함한 원고의 본소청구는 모두 이유
없어 기각하고, 이 법원에서 제기된 피고의 반소청구는 이유 있어 인용하여야 할 것인
바, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소와 이 법원에서 추가된
원고의 예비적 본소청구를 모두 기각하고, 이 법원에서 제기된 피고의 반소청구를 인
용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

2) 주석 : 2) 원고는 이 사건 보험계약 체결 이후에 위 조항을 ‘같은 질병으로 

두 종류 이상의 질병수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회
이상 받은 경우에는 하나의 질병수술비만 지급합니다’라고 변경하였다.

재판장 판사 정철민

판사 마은혁

판사 강화석