Re:제국의 왼손 : 미국의 공공병원

[백두대간]

제국의 왼손 : 미국의 공공병원

[이상한 제국의 앨리스](12) - Dr. Harris 위셔드 병원 대표와 담소

0. 제국을 위한 변명(?)

그동안 쓴 글들을 훑어보니, 제국이 좀 섭섭해 할 것 같다는 생각이 들었다.

‘내가 이래 뵈도 제국인데, 좋은 점이라고는 정말 하나도 없다는 거야? 그런 거야?’

‘아니, 뭐 꼭 그런 거는 아니고... 왜 좋은 점이 하나도 없겠어? 내가 좀 무심했나봐’

음, 그래. 이제 곧 정든(?) 이 곳을 떠날 텐데, 헤어지는 마당에 서로(?) 좋은 인상을 심어주자... 이런 따뜻한 동기에서 이 글은 시작되었다.

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2. 미국의 공공의료 : 오해와 진실

미국의 보건의료에 대한 한국 사회의 인식은 상당히 편차가 크다. ‘자유주의 경제사상과 시장원리가 활발히 작동하는...21세기가 지향해야 할 이상적인 의료상⁽¹⁾’이라는 주장에서부터, ‘그런 만신창이 보건의료 제도 하에서도 사람들이 죽지 않고 살아 있다니!’하는 놀라움(ㅡ.ㅡ)에 이르기까지... 그리고 이러한 상황 인식에 따라 미국적 제도의 수용에 관한 입장도 달라지기 마련이다. 그 중, 보건의료의 공공성은 강화하면서, 미국의 장점인 시장의 효율성을 도입하자는 ‘좌파 신자유주의’ 정부의 주장은, 한쪽에 치우치지도, 과하지도 않은 ‘중용의 미덕’이자 실리주의의 모범처럼 들린다. 왜 그 좋은 걸 그동안 서두르지 않았을까 하는 안타까움마저...

그러나, 모든 것을 의심하라는 여러 어르신들 - 마르크스에서 촘스키, 칼 세이건에 이르기까지- 의 말씀을 잠깐 떠올려보자. 한 사회의 보건의료 제도라는 것이 (좋던 나쁘던) 역사적, 사회적, 문화적 발전의 결과물인데 곶감 빼먹듯 장점만 살짝 가져다 쓴다는 것이 과연 가능한 것일까? 영리의료기관과 민간의료보험 제도가 의료서비스의 효율성과 경쟁력 증진에 핵심적인 역할을 하는지조차 매우 의심스럽지만, 백번 양보해서 ‘일단’ 그렇다 치더라도, 그것이 한국 사회에 바로 적용될 수 있을까?

미국의 보건의료제도가 시장 중심이라고 비판하거나 혹은 옹호하는 주장을 듣노라면, 미국에는 영리병원이 절대 다수인 것으로 오해하기 쉽다. 물론, 영리법인이 상대적으로 높은 비중을 차지하고 있다는 점은 다른 선진국들과 구분되는 미국 사회의 특징이며, 그 비중 또한 분명 늘어나고 있다. 하지만, 2003년 현재 지역사회병원(community hospital) 병상 중 영리기관이 차지하고 있는 비율은 아직 14%에 지나지 않는다. 전체 병상 중 84%를 민간이 소유하고 있으나⁽²⁾, 민간=영리라고 말할 수 없으며 민간 병원의 대부분은 비영리 재단에 의해 운영되고 있다.

▲  그림. 소유 형태에 따른 지역사회 병원의 수와 분포, 1980~2003년*

물론, 비영리 법인 설립이 금지되어 있는 한국에서야 모든 민간 병원이 비영리 형태를 취하고 있지만, 역사성이나 운영의 개방성, 지역 사회 기여도라는 측면에서 이들을 직접 비교하는 것은 어불성설이다. 실제로 많은 민간 비영리 병원들은 공공 법인 형태로 주립/시립 병원들과 함께 지역사회 안전망 기능을 하고 있다.

이를테면, 이 동네 케임브리지 병원(Cambridge Health Alliance, CHA)을 보자. 여기는 지난 1996년, 보스턴 강북 지역에 위치한 3개의 시립/민간 병원들이 합병하여 하나의 공공 법인으로 전환한 곳이다. 각 병원들이 설립된 연도는 1891, 1897, 1917년으로 백 년 이상 지역사회에서 기능을 해왔으며, 하버드 의대의 공식 수련병원이기도 하다. 또 다른 예로, 인디애나폴리스 시의 위셔드 병원(Wishard Health Services, WHS)은, 시 정부가 1859년에 천연두 치료를 위해 설립한 것으로, 남북전쟁을 전후해서는 군 병원으로 기능하다가 1866년부터 본격적인 지역사회 병원의 역할을 담당해왔다. 물론 이곳도 인디애나 주립의대의 공식 수련 병원이다.

이들 공공병원의 특징이라면 무엇보다 ‘공공’ 병원으로서의 역사성과 정체성을 분명히 하고 있다는 점을 들 수 있다. 앞서 예를 든 두 병원 모두 한 지역 내에서 백년 이상 보건의료 서비스를 제공해왔으며, ‘우리 지역사회의 건강 증진’(케임브리지 병원), ‘권익 옹호와 지역사회 취약 계층 서비스에 대한 특별한 강조’(위셔드 병원)를 자신의 미션으로 표명하고 있다. 1980년에 설립된 전국 공공병원 협의회 (National Association of Public Hospitals and Health Services, NAPH)는 단순한 이익 단체라기보다, 공공의료와 사회 안전망 확보를 위해 활발한 권익 옹호 활동을 벌이고 있다.

위셔드 병원의 대표이자 진료부장인 Dr. Harris의 이야기를 들어보자.

☆ 아주 가까운 곳에 인디애나 주립대학 병원이 있는 데다, 시내에만도 큰 병원이 다섯 군데나 있다고 들었어요. 과연 공공병원으로서의 차별점이 뭐죠?

★ 인디애나 대학병원과 지리적 거리는 가깝지만 철학적 거리는 전혀 가깝지 않다는 점을 강조하고 싶네요. 물론 연구와 진료 서비스의 질도 매우 중요하지만, 우리는 무엇보다 지역사회의 '사회안전망'이라는 정체성을 강하게 의식하고 있어요. 그렇기 때문에 병원 수입의 구성비도 민간 병원과 큰 차이를 보이는 거죠. 병원 수입 중 민간보험을 통한 것이 12.7%, 메디케어와 메디케이드 12.7%, 시정부 보조가 40.7%에 이릅니다.

미국 내에서 의료보험이 없는 주민의 숫자가 15%에 이르는데다, 보험 상품의 종류도 천차만별이라 싸구려 보험일수록 급여 혜택이 형편없는 경향이 있으니, 이들 진료비 부담이 어려운 환자들은 공공 재원이나 자선에 의한 무상 진료(uncompensated service) 외에는 대안이 없다. 이러한 무상 진료의 규모는 미국 전체 병원진료비의 5.5%를 차지하고 있으며, 그 중 NAPH 소속 공공병원들이 담당하고 있는 비중은 20% 정도에 이른다. 말하자면, 이들 공공병원들은 시장 중심의 의료보험 제도에 희생된 서민과 빈곤층들의 최후 보루 역할을 맡고 있는 것이다.


☆ 병원의 수입/지출을 비교해 보면 적자 규모가 엄청나던데, 어떻게 이런 구조가 유지될 수 있죠?
★ Mr. Livin (위셔드 병원, 재정국장) : 수입과 지출의 차이를 바로 적자라고 할 수는 없어요. 자, 여길 보세요. 진료비 수입과 예산을 비교해보면 1억 5200만 불의 부족분이 있죠? 이 중 90%는 의료보험이 없는 사람들, 그리고 나머지 10%는 보험은 있으나 경제적 부담이 불가능한 사람들의 진료비에 해당해요. 우리는 이걸 환자들에게 청구하지 않고, 카운티의 일반 회계로 충당하고 있어요. 환자들이나 보험회사로부터 직접 돈을 안 받는다 뿐이지, 균형 예산(balanced budget)을 유지하는 거지요. 여기 인디애나 주의 메디케이드 프로그램은 성인 빈곤층을 포함하지 않고 장애인, 노인 등에게만 적용되기 때문에, 빈곤층은 자선이나 정부 지원에 의한 무상의료 서비스 이외에는 다른 대안이 없어요.

이들이 공공병원으로서의 정체성을 갖는다는 것은 단순히 저소득층을 위해 경제적 장벽을 낮췄다는 것 그 이상을 의미한다. 다수의 공공병원들은 의료 이용에서의 비경제적 장벽 극복을 위한 다양한 프로그램 지원은 물론, 지역사회 내에서 통합된 보건복지 서비스를 제공하는데 중요한 역할을 하고 있다. 이를테면 여기 소개된 두 병원은 사회적 소수자 (특히 소수 인종)의 접근성 향상을 위해 강력한 통역 (interpreter) 서비스와 다(多) 언어 표지판, 안내 자료들을 제공하고 있다. 또한 위셔드 병원의 여성 위기 센터나 케임브리지 병원의 노인 응급 핫라인처럼 취약 계층에 대한 보건복지 통합 프로그램을 시행하기도 한다.

뿐만 아니라 이동 진료소나 보건교육, 지역사회 보건센터(community health center) 운영 등을 병원 밖에서의 지역사회 활동에서도 상당한 평판을 얻고 있으며, (이를테면, 케임브리지 병원은 그 공로를 전국적으로 인정받아 Nova Award라는 상도 받았다) 수익성이 안 좋기 때문에 민간 병원들에서 기피하는 서비스 (예, 응급실, 화상 센터, 정신과 응급진료, 교정 시설 수감자 진료)를 제공하고 있다. 위셔드 병원의 행정실장인 Mr. Hayman의 이야기처럼, “교도소 환자들 진료는 우리 아니면 누가 맡아서 할 수 있겠어요?”

그렇다면, 이들 공공병원에서 제공하는 서비스의 질, 이에 대한 지역사회의 평판은 어떨까?


☆ 한국에서는 공공병원이라고 하면 낮은 질의 서비스, 가난한 사람들이나 가는 곳, 이런 부정적 이미지가 강한 편이예요. 미국도 그런 어려움이 있다고 들었는데, 이런 문제를 어떻게 극복하고 있나요?
★ Ms. Harper (위셔드 병원, 인사/공보실): 여기도 그런 문제에서 완전 자유롭지는 않아요. 많은 병원들이 각종 미디어를 통해 첨단 장비와 호텔 같은 서비스를 자랑하며 병원 홍보를 하는 게 현실이죠. 하지만, 우리는 그런 직접적인 홍보 전략보다 높은 진료서비스의 질을 강조하고 있어요. 특히 외상 센터(Level 1 Trauma Center)의 경우, 인디애나 주립 대학 병원도 갖지 못한 이 지역의 유일한 외상 센터인데다, 우리 병원의 화상 전문 센터 또한 인지도가 매우 높아요.

★ Ms. Young (CHA, 행정실) : 우리 상황은 어쩌면 예외적이라고 할 수 있을 거예요. 일단, 하버드 의대의 수련 병원이라는 것이 굉장히 큰 의미를 가지고 있고, 과거 시립 병원일 때부터 지역에서의 평판이 매우 좋았거든요. 어쨌든 지금도 시설 투자와 홍보를 통한 이미지 개선에 많은 노력을 기울이고 있는 건 사실이에요. 여기서 일하는 의사들의 경우 공공보건에 대한 특별한 관심과 열정 때문에 오는 경우가 많기는 한데, 대학의 수련 병원이라는 것도 양질의 의사인력 확보에 큰 장점이 되고 있죠. 우리는 교육/연구 활동도 매우 중요하게 생각하고 있습니다.

수련 병원이라는 것은, 일정 수준 이상의 양적/질적인 요건을 갖추고 있다는 것을 의미하며, 고급 의료 인력의 확보와 평판에도 중요한 영향을 미친다. 실제로 NAPH 회원 병원의 80%가 교육 병원이고, 절반 이상은 전공의 수련 프로그램을 운영하는 메디컬 센터로서, 병원이 위치한 해당 지역 전공의 수련의 1/3을 담당하고 있다. 이렇게 공공병원들이 의학 교육에서 중요한 역할을 하게 된 것은 한국과 전혀 다른 역사적 배경 때문이다. 미국의 경우 19세기 말까지 의학 교육은 아카데미를 중심으로 한 이론 교육이 중심이었으며, 병원이라는 곳도 빈민 구제소와 별 차이점이 없었기 때문에 중간 계급 이상의 진료는 대개 가정 방문을 통해 이루어졌다.

하지만, 20세기 초를 지나면서 근대과학의 혁신(과 전쟁을 거치면서 외상 치료에 대한 발전)에 힘입어 병원이 점차 빈민 구제소가 아닌 ‘치료 기관’의 모습을 갖추게 되었고, 의학 교육에서 병원 임상 실습의 중요성이 강조되었다. 그러나 의과 대학들이 자체 부속병원을 세우기는 어렵기 때문에 기존의 병원들과 협약을 맺어 임상수련을 실시하고는 했다. 하지만, 환자를 대상으로 ‘수련’을 한다는 것에 대한 사회적 인식이 좋지 않았기 때문에 잘 나가던 민간병원들은 수련병원이 되기를 기피했고 (세계적 명성이 드높은 브리검 병원조차 처음에 하버드 의대의 요청을 거절했다는 사실은 당시의 상황을 상징적으로 보여준다) 공공 병원들이 사회적 책임에 따라 그 역할을 맡고는 했는데⁽³⁾, 이것이 오히려 나중에 공공병원의 큰 자산이 된 셈이다.


3. 진실은 저 너머에?

케임브리지 병원이나 위셔드 병원은 둘 다 미국 내에서도 예외적인 성과를 인정받고 있는 모범적인 공공병원들이다. 그래서 닥터 힘멜스타인은 이 병원들을 소개해주면서, ‘그러다 한국에서 미국 병원이 다 그런 걸로 오해하면 안 되는데... ’ 걱정을 늘어놓기도 했었다.

진실은 그렇다. 미국 사회의 공공병원은 혹독한 시장 질서에 희생된 이들의 상처를 보듬어주는 (미약하지만) 최후의 보루이며, 이들은 많은 돈을 쏟아 부어 어느 날 갑자기 ‘짠!’하고 나타난 것이 아니라 크고 작은 성공과 실패의 역사 속에서 현재의 모습을 갖게 되었으며, 그러한 전통과 역량에도 불구하고 무한경쟁의 ‘의료 시장’에서 힘들게 분투하고 있다.

그렇다면, 현재 한국의 상황은 어떤가?

물론 공공의료=공공병원을 의미하지 않으며, 국민건강보험 제도에도 불구하고 공공지출이 OECD 국가들 중에서 바닥이라는 사실부터 지적해야겠지만, 일단(!) 여기에서는 이야기를 ‘병원’으로 좁혀보자. 한국은 2004년 현재 전체 병상의 86%를 민간 부문이 차지하고 있으며 공공병상의 비중은 채 15%가 되지 않는다.⁽⁴⁾ 이는 OECD 국가들 중에서 독보적인 기록이며 시장 중심이라고 흉보던 미국보다도(!) 낮은 수준이다.

그리고, 공공의료기관들도 사실 ‘공공’으로서의 정체성을 찾아보기는 쉽지 않다. 이는 개별 병원들의 잘못이라기보다, 국가 공공보건의료체계에 대한 합의된 의제가 없었던 사회적 상황에 기인한 바가 훨씬 크다. 이들 공공병원들은 대개 의료 자원이 부족한 곳에서 민간 병원과 다름없는 치료 서비스에 중점을 두어 왔다. 하지만 의료 기관이 대폭 늘어나면서 이러한 역할의 중요성은 감소했고, 민간 병원과 시장을 두고 경쟁하는 상황이 되면서 민간 병원 못지않은 수익성 추구에 나서고 있다.

한편으로는, 만성적인 의사인력 부족과 잦은 이동으로 인해 양질의 서비스를 제공하기 어려운 형편인지라, 건강보험 환자 수는 감소하고 의료급여 대상자나 저소득층 환자들이 주로 이용하게 되면서 ‘가난한 사람이나 가는 질 낮은 병원’이라는 오명까지 얻고 있다. 적자는 늘어나지, 지역 평판은 안 좋지, 재정자립이 취약한 지방 자치단체들로서는 참으로 난감한 문제 아닌가.

의료기관의 대다수를 차지하고 있는 ‘비영리 민간’ 병원들은 어떨까? 미국의 비영리 병원들도 돈 벌기에 혈안이 되어 있는 것은 사실이지만, ‘오너’ 개념이 분명한 한국과는 많은 차이를 보이고 있다. 위셔드 병원에서 의사들과 이야기하던 도중, 자동차와 휴대전화로 유명한 현대/삼성이 천 병상이 넘는 대형 병원을 가지고 있다고 이야기하니까 이 양반들이 무척 신기해했더랬다.

더구나 개인 의원으로 시작해서 돈을 모아 병원을 키워 종합병원을 설립하고 심지어 나중에 의과대학까지 세우는 경우가 있다는 이야기를 해주니까 자기네들끼리 완전 쑥덕쑥덕... 내가 완전 허풍쟁이가 된 듯한 느낌이 들었다. 비록 민간 소유라 해도 오랜 역사를 거치면서 공공 법인의 성격을 갖게 되거나 종교 단체 등 자선재단의 성격을 가진 민간 병원이 상당수를 차지하는 미국에서는 좀처럼 상상하기 어려운 일이다.

자, 상황은 이렇다.

100년의 역사를 자랑하는 수련병원들이 즐비하고, 지역사회 네트워크를 바탕으로 다양한 보건복지 서비스를 제공해온 미국의 공공병원들과 한국의 공공병원의 역량은 비교 자체가 어렵다. 한국의 민간 병원들은 현재 영리 기관이 아님에도 불구하고 전형적인 이윤극대화 모형(profit maximization model)을 따르고 있으며,⁽⁵⁾ 더구나, 허용만 된다면 민간 병원의 70%가 영리법인으로 전환하겠다는 의사를 밝혔다.⁽⁶⁾

미국에서 영리법인이 문제가 되는 이유는 그 절대 규모가 크기 때문이 아니라 이들이 보건의료 시장 내의 이윤 경쟁을 격화시키면서 의료 서비스의 공익 개념을 후퇴시키고 있기 때문이다. 미국 사회와는 비교도 안될 만큼 취약한 공공병원 인프라와, 보장성 낮기로 악명 높은 건강보험 하에서 미국식의 시장 제도를 도입하는 것이 과연 어떠한 재앙을 초래하게 될지 예상하는 것은 그리 어렵지 않다.

공공의료를 강화하는 것은 ‘돈’만으로, 혹은 ‘불굴의 의지’만으로 가능하지 않다. 새로운 병원 건립하고, 최신 기기 들여놓고, 대학병원과 자매결연 맺고, 지역사회에 봉사하겠노라는 현수막 걸어놓는다고 어느 날 갑자기 상황이 달라지지는 않는다. 이는 시간을, 경험을, 그리고 보건의료 인프라의 전반적인 변화를 필요로 한다.

그럼에도 불구하고 ‘좌파 신자유주의’ 정부는 영리법인과 민간 보험도 도입하면서 공공의료도 강화할 것이라고 우겨대니, 도대체 이들의 발랄한 상상력을, 아니면 대책 없는 낙관주의를 비난해야 한단 말인가? 혹시 왼쪽 뇌가 하고 있는 일을 오른쪽 뇌가 모르고 있는 것은 아닐까?

현자(賢者)는 역사에서 배우고, 우자(愚者)는 자신의 경험에서 배운다고 했다.

‘좌파 신자유주의’ 정부가 미국의 경험과 역사로부터 배우지 못하고 기어이 스스로 실패를 경험하고 나서야 깨달음을 얻을 수 있다면? 뭐 본인들도 안타까운 마음이야 들겠지만, 정작 피 흘리며 쓰러질 이들은 우리들이니... 어쩌겠나. 우리가 직접 나서는 수밖에...

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