211. 정계정맥류의 치료

[바람소리]

정계정맥류

치료

정계정맥류의 치료방법으로는 크게 절개수술, 복강경수술, 그리고 경정맥색전술이 있습니다. 단순히 정계정맥류가 있다는 사실만으로 굳이 치료를 시작할 필요는 없습니다. 그러나 아래의 경우에는 정계정맥류에 대한 치료를 적극적으로 고려해 보아야 합니다.
정계정맥류 교정 후 4개월째 정액검사를 시행하며, 이후 적어도 1년 또는 임신이 확인될 때까지 정기적으로 정액검사를 시행하여 정액지표의 변화를 관찰합니다. 만약 수술 후에도 정계정맥류가 지속되거나 재발한 경우에는 혈관조영술, 즉 내정계정맥조영술을 시행해서 원인이 되는 정맥을 조사하여야 합니다.

1. 절개수술

절개수술은 피부절개의 위치에 따라서 후복막 접근법, 서혜부 및 서혜 하부 접근법, 그리고 음낭접근법으로 나눌 수 있습니다.

1) 후복막 접근법

후복막 접근법은 절개수술 중 가장 높은 위치, 즉 전상장골돌기 부위에서 피부절개를 한 후 후복막을 통해서 내정계정맥에 접근하는 방법입니다. 이 부위에서는 결찰해야 할 정맥의 수가 적기 때문에 수술시간이 짧다는 장점이 있습니다.

반면, 수술 후에도 정계정맥류가 지속되어나 재발하는 빈도가 약 11-15% 정도로 비교적 높다는 단점이 있습니다. 그 이유는 실패 및 재발의 원인이 되는 혈관인 외정계정맥 및 고환도대정맥이 후 복막 접근법으로는 절제가 힘들기 때문입니다.

2) 서혜부 및 서혜하부 접근법

서혜부 및 서혜하부 접근법은 현재 가장 많이 사용되고 있는 수술방법입니다. 이 수술방법의 장점은 정삭을 밖으로 꺼내어 관찰할 수가 있기 때문에 내정계정맥, 고환동맥, 동맥주위의 작은 정맥, 림프선, 등을 관찰하기가 쉽다는 점입니다.

또한 정삭을 우회하여 재발의 원인이 될 수 있는 외정계정맥이나 도대정맥도 절제할 수 있다는 장점도 있습니다. 최근에는 수술 중 현미경을 사용하는 미세수술기법이 점점 증가하고 있는 추세입니다.

(1) 서혜부 접근법

서혜부 접근법은 정삭을 둘러싸고 있는 서혜륜의 근막을 열고 정삭에 접근하는 방법입니다. 소아나 청소년기 환자는 고환동맥이 작고 전신혈압이 낮습니다. 따라서 서혜하부 접근법을 택할 경우 고환동맥을 찾기가 어렵기 때문에 서혜부 접근법을 선택하는 것이 좋습니다. 또한 고환이 하나 뿐인 환자에서도 고환동맥의 보존이 필수적이므로 서혜부 접근법을 택하게 됩니다.

(2) 서혜하부 접근법

서혜하부 접급법은 외서혜륜 바로 아래로 접근함으로써 서혜륜을 둘러싸고 있는 근막을 열지 않기 때문에 상대적으로 수술 후 통증이 적다는 장점이 있습니다. 그러나 이 부위에서는 정맥의 수가 더 많고, 고환동맥이 미세한 정맥망에 둘러싸여 있으며, 간혹 2-3개로 분지되어 있는 경우도 있어서 고환동맥의 보존이 어렵습니다. 대체로 서혜하부 접근법은 이전에 서혜부 접근법으로 수술을 받은 적이 있는 경우에 시행합니다. 이 경우 서혜부 접근법으로는 이전의 수술로 인해 유착이 심해서 근막의 절개 시 정삭의 손상을 초래할 수 있기 때문입니다. 또한 비만 환자에서는 근막의 절개 및 봉합이 어려우므로 서혜하부 접근법이 선호됩니다. 그 외 고환을 피부절개부위를 통해서 체외로 노출시킬 수 있으므로 불임환자의 경우 고환조직검사나 부고환 폐색 여부에 대한 추가 검사를 동시에 시행할 수 있다는 장점도 있습니다.

(3) 미세술기를 이용한 서혜부 및 저위 서혜부 접근법

수술현미경을 이용하는 방법으로서 비록 많은 정맥의 결찰을 요하므로 수술시간이 다소 길며 미세술기가 필요하다는 단점이 있지만, 고환동맥과 림프관을 보존함으로써 수술 후 생길 수 있는 고환위축이나 음낭수종 등의 합병증을 줄일 수 있습니다. 또한 현미경을 이용해서 거의 모든 미세 정맥을 묶을 수 있기 때문에, 재발률 역시 1-2%로 다른 수술방법에 비해 월등히 낮은 장점이 있습니다. 따라서 미세술기를 이용한 방법이 현재 정계정맥류의 가장 이상적인 치료법으로 인정되고 있는 추세입니다.

3) 음낭 접근법

과거에 시행된 방법으로서 음낭 부위에서 피부를 절개하여 정계정맥류를 묶은 뒤 잘라내는 방법입니다. 그러나 음낭에서는 정맥이 그물망처럼 형성되어 있는, 소위 망상정맥총을 형성하고 있어서 수술이 아주 어렵고, 이들 정맥이 고환동맥과 뒤엉켜 있으므로 고환동맥의 손상에 의한 고환위축의 가능성이 아주 높다는 단점이 있습니다. 따라서 현재는 이 방법을 사용하지 않습니다.

2. 복강경수술

최근 복강경술기의 발달로 정계정맥류의 치료에도 복강경수술이 적용되고 있습니다. 수술방법은 기본적으로 후 복막 접근법을 이용한 절개수술과 비슷합니다.

복강경수술은 비교적 작은 피부절개만 필요하기 때문에 수술 후 회복이 빠르다는 장점이 있습니다. 그러나 절개수술에 비해 수술시간이 길고, 시술에 따른 추가적인 기구 사용 등으로 인해 수술비용이 많이 들며, 드물지만 장, 대혈관 등의 인접장기 손상의 가능성이 크다는 단점이 있습니다. 또한 최근 연구에서는 절개수술에 비해서 수술 후 회복 및 통증 정도가 전혀 이점이 없다는 보고도 있습니다. 이런 이유로 현재까지는 복강경수술이 정계정맥류의 일차적 수술로 사용되지는 않습니다.

3. 경정맥색전술

소요시간이 1-3시간 정도 되며 전신마취 및 피부절개가 필요하지 않아서 시술 후 회복이 빠르다는 장점이 있습니다. 그러나 치료효과가 절개수술에 비해 높지 않고, 청소년에서는 전신마취가 필요하며 성인에 비해 혈관이 가늘기 때문에 기술적인 어려움과 혈관 합병증의 가능성이 많다는 단점이 있습니다. 따라서 경정맥색전술은 수술 후 재발된 경우를 제외하고는 잘 사용하지 않습니다. 또한 숙련된 중재적 방사선 시술이 필요하므로 이에 대한 전문적인 인력을 갖춘 대형병원이 아니라면 시행하기가 쉽지 않습니다.

각각의 치료방법에 대한 장단점을 표 3에 요약하였습니다.

4. 치료성적

많은 연구에서 정계정맥류 교정 후에 정액지표 호전 및 임신율의 개선을 보고하고 있습니다. 정계정맥류가 있는 남성 불임환자에서 무작위대조연구를 시행한 결과, 수술을 받은 군에서는 1년 째 임신율이 60%인 반면 대조군은 10%로 큰 차이가 있었습니다. 또한 1,500명의 정계정맥류 환자를 대상으로 미세술기를 이용한 수술을 시행한 결과, 수술 후 1년째 임신율은 43%, 2년째에는 69%까지 보고되었습니다. 정계정맥류의 치료성적에 대한 여러 연구를 종합적으로 분석한 보고에 의하면, 수술 후 정액지표의 개선은 51-78%, 전체 임신율은 24-53%였습니다. 결국, 정계정맥류 수술 후 정액지표의 개선이 임신율의 향상에 중요한 역할을 합니다.