수술받고 신청한 보험금…약관엔 '수술' 아니라고?

[슈바 (박병규)]

수술받고 신청한 보험금…약관엔 '수술' 아니라고?

가슴 통증으로 내원한 A씨는 관상동맥(심혈관) 조영술을 받고 보험사에 수술보험금을 청구했다. A씨가 가입한 수술보험은 1종 수술을 받으면 10만원, 5종 수술 시엔 500만원을 지급하는 상품이었다. 하지만 보험사는 “관상동맥 조영술은 약관상 수술의 정의에 해당하지 않는다”며 보험금 지급을 거부했다.
최근 수술보험금과 관련한 분쟁 사례가 잇따르고 있다. 금융감독원에 따르면 약관에서 수술을 ‘의사가 기구를 사용해 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것’으로 정한 경우 관상동맥 조영술, 체외충격파 치료 등은 보험금 지급 대상에 해당하지 않는다. 치료 내용이 약관상 수술의 정의에 해당하지 않기 때문이다.

치료 명칭에 ‘수술’ 등의 표현이 있더라도 약물을 주입하거나 주사기로 빨아들이는 행위도 수술보험금을 받을 수 없다. 황반변성 치료를 위한 ‘아바스틴(약제) 주입술’과 일명 무릎주사로 불리는 ‘자가골수 흡인 농축물 관절강 내 주사시술’ 등이다.
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<핵심요약>

 보험금 청구 시 치료 명칭에 '수술'이 포함되어도 약관상 수술 정의에 부합하지 않으면 지급이 거절될 수 있습니다.
• 약관에서 수술은 일반적으로 '의사가 기구를 사용해 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것'으로 정의됩니다.
• 보험금 수령을 위해서는 치료 내용이 약관의 수술 분류표에 명시되어 있어야 합니다.

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