[실손 대백과] 보험사 고지의무 위반해도 ‘중요한 사항’ 아니면 보험금 받는다

[슈바 (박병규)]

[실손 대백과] 보험사 고지의무 위반해도 ‘중요한 사항’ 아니면 보험금 받는다

보험 가입 전 고지의무 위반한 두 사람
1명은 계약 해지, 1명은 보험금 수령
결정적 차이는 상법상 ‘중요한 사항’ 여부
“질병·상해가 중요한 사항일 가능성 커”

A씨는 2023년 2월 실손보험에 가입한 뒤 같은 해 11월 척추협착으로 시술을 받고 보험금을 청구했다. 그러자 보험사는 A씨가 고지의무(보험 가입 시 특정 기간 내 수술·치료이력 등을 보험사에 알려야 할 의무)를 위반했는지 확인하기 위해 현장조사를 진행했다. A씨가 보험에 가입한 지 얼마 되지 않아 보험금을 청구했기 때문에, 미리 치료 계획을 세운 뒤 보험에 가입한 것은 아닌지 살펴보겠다는 취지다.

조사 결과, A씨는 보험 가입 전 3개월 사이 허리통증으로 병원을 2회 방문한 것으로 드러났다. A씨는 가벼운 치료를 받은 것에 불과해 보험사에 이러한 사실을 알릴 필요가 없는 것 아니냐고 주장했다. 하지만 보험사는 엑스레이(X-ray)를 찍고 투약처방까지 받은 것은 ‘중요한 사항’이라고 판단, A씨에게 보험금을 지급하지 않고 계약도 해지했다.

반면 B씨는 지난해 6월 실손보험에 가입하고 한 달 만에 지방간 수술을 받고 보험금을 받았다. B씨도 보험 가입 전 3개월 내 통원치료를 받은 사실을 보험사에 알리지 않았다. 하지만 보험사는 문제가 없다고 봤다. 중요한 시험을 앞두고 긴장돼 두근거림(코드 R00.2)으로 안정제를 처방받은 것은 A씨와 달리 ‘중요한 사항’이 아니라는 것이다.

세간에 알려진 사실과 달리 고지의무를 위반했다고 무조건 보험금을 받을 수 없거나 계약이 해지되는 것이 아니다. B씨처럼 고지의무를 위반해도, 보험사에 알리지 않은 치료이력 등이 ‘중요한 사항’에 해당되지 않으면 문제가 없다.

전문가들은 고객이 보험 가입 후 2년 내 수술·치료를 받으면 보험사가 고지의무 위반 여부를 조사할 가능성이 크다고 분석, 보험 가입 시 중요한 사항인지 여부를 따져봐야 한다고 조언한다. 질병·상해가 아니라면 중요한 사항에 해당되지 않을 가능성이 크다.

보험업계에 따르면, 보험사는 보험 가입자가 특정 기간 내 수술·치료이력 등 중요한 사항을 고지하지 않으면 계약을 해지할 수 있다. 상법은 중요한 사항을 ‘보험사가 서면으로 질문한 사항’이라고 규정하고 있다.

그래픽=손민균

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핵심요약:

• 고지의무와 보험금 수령: 보험 가입 시 고지의무를 위반하더라도, 그 내용이 '중요한 사항'에 해당하지 않으면
  보험금을 받을 수 있다.
  
  
• 사례 비교:
• 중요한 사항의 모호성: 상법상 '중요한 사항'은 보험사가 서면으로 질문한 내용이나,
  그 질문이 구체적이지 않아 분쟁의 원인이 됨.
• • 전문가 조언:
• • 보험 가입 후 2년 이내에 수술이나 치료를 받으면 보험사가 고지의무 위반 여부를 조사할 가능성이 높음.
  • 질병이나 상해가 아닌 경우, 중요한 사항에 해당되지 않을 가능성이 큼.
  • 분쟁 발생 시 구체적인 가이드라인이 없어 전문가의 도움을 받는 것이 필요함.
• 현실적인 한계: 단순 감기나 두통 등 일상적인 증상이라도 보험사가 문제로 지적하면 분쟁으로 이어질 수 있으므로 주의가 필요함.

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