상해수술비 보험금은 수술하면 다 지급이 될까?

[슈바 (박병규)]

상해수술비 보험금은 수술하면 다 지급이 될까?

상해보험에 담보된 수술비보험을 청구한 몇 가지 사례가 있어서 소개하고자 한다.

보험 약관을 보면 수술이란 치료를 직접 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위를 말하며 신경 차단(Nerve Block) 등은 제외된다고 규정하고 있다. 

식당에서 닭볶음탕을 먹다가 닭의 뼈를 잘못 씹어서 치아가 파절되는 사고가 발생했는데 치과병원에서 임플란트 치료를 한다고 한다.

상해보험에서 골절진단비는 지급이 될 것이고 수술비 담보가 있어서 상해수술비를 청구한다. 치아의 경우 치수절제술을 하는데 치아 신경 제거, 근관 확대, 성형 소독하고 메워주는 수술인데 보험에서 규정하는 수술에는 해당하지 아니하여 상해수술비보험금은 지급이 안 된다고 할 것이다.

등산 갔다가 넘어지며 무릎 2㎝ 찢어져 봉합하는 수술을 하게 된다. 본인이 가입해둔 상해보험에서 상해수술비 담보를 청구하고자 한다.

아마 봉합수술만 했다고 하면 지급이 안 될 것이고 변연절제술까지 했다고 하면 지급이 될 것이다. 봉합술은 바늘로 봉합만 해서 약관에 규정하는 자르거나 절제하는 행위가 없는데 변연절제술은 괴사된 피부조직을 도려내거나 잘라내는 행위를 하기 때문에 약관에 규정하는 수술적 행위에 부합한다고 할 수 있다. 

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<핵심>

1. 상해보험의 수술비 보험금은 약관에 명시된 특정 수술 행위에만 지급됩니다.
2. 단순 봉합이나 치아 치료 등은 보험약관상 '수술'로 인정되지 않습니다.
3. 동일 사고로 인한 여러 수술의 경우, 일반적으로 1회의 수술비만 지급됩니다.

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상해수술비 보험금은 수술하면 다 지급이 될까? - 삼다일보

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