Re: 리히터 형질 전환 림프종 치료

[steller]

https://www.hematologyandoncology.net/archives/june-2020/richter-transformation-of-chronic-lymphocytic-leukemia-in-the-era-of-novel-agents/ (2020.6월) 

리히터 형질변형/리히터 증후군(RT)

리히터 형질변형 (RT)은 만성 림프구성 백혈병 (CLL)을 공격적인 림프종으로 조직학적으로 변환하는 것을 말함.  RT 환자의 90 % 이상이 미만성 거대 B 세포 림프종 (DLBCL)으로 변형됨. 클래식 호지킨 림프종 또는 다른 유형의 림프종으로의 전환은 흔하지 않음. RT는 종종 임상적으로 빠르게 진행되는 림프절 병증, 두드러진 B 증상 (고열, 오한, 식은 땀 및 의도하지 않은 체중 감소) 및 LDH 상승을 보임. CLL의 예후는 BTK 억제제 이브루티닙 (Imbruvica, Pharmacyclics / Janssen) & 아칼라브루티닙 (Calquence, AstraZeneca), PI3Kδ 억제제 idelalisib (Zydelig, Gilead) & 두벨리십 (Copiktra, Gilead) 그리고 B- 세포 림프종 / 백혈병 2 (BCL2) 억제제 베네토클락스 (Venclexta, AbbVie / Genentech) 과 같은 새로운 표적치료제로 개선되고 있지만  DLBCL 로 변형된 리히터 형질변형 질환 (DLBCL-RT)의 예후는 여전히 좋지 않음. 사실, 새로운 신약 시대에 DLBCL-RT 관리의 새로운 도전이 필요로 됨. 

새로운 표적치료제 등장 이전에는 CLL 환자는 항암 혹은 화학 면역 요법 (CIT)으로 치료 받음. 과거 이러한 치료를 받은 CLL 환자에서 보고 된 RT 발생률은 중위 3 ~ 13 년 추적 후 1 % ~ 10 % 범위였음.  독일의 여러 CLL 최신 임상 시험에서 얻은 데이터에 따르면 1458 명의 CLL 환자 중 75 명 (5.1 %)이 중위 69 개월의 관찰 시간 후에 RT로 발병함. 미국 MD Anderson 암센터에서 FCR(fludarabine, cyclophosphamide & rituximab)으로 치료한 300명의 환자 중 24명(8%)가 중위 12.8년 째 RT 발병함. 마요 클리닉(Mayo Clinic)에서 치료 받은 1641명의 CLL 그룹은 첫 치료 후 중위 4년 차 팔로우업에서 년 간 1%의 RT 발병율을 보임. 

이브루티닙으로 치료받은 CLL 환자에서 보고 된 RT의 발병율은 다른 임상 시험과 후향적 연구에서 3 %에서 7 % 범위였음. 베네토클락스로 치료 받은 CLL 그룹의 RT 발병율이 10~25%로 더 높게 나옴. 불응/재발 CLL  환우들에게 있어 베네토클락스의 주요 임상에서 116명 중 18명(15.5%)이 중위 17개월 차 RT가 발병했으며 이 중 11명은 임상 1년 안 발병함. 베네토클락스로 치료 받은 17p결손 환자 107 명 중 11 명 (10.3 %)이 중위 1 년 팔로우업에서 RT가 발병. MURANO 시험에서는 (재발/불응성 CLL 환자에서 Venetoclax + Rituximab과 Bendamustine + Rituximab의 유효성을 비교하기 위한 연구) 베네토클락스 + 리툭시맙을 투여받은 194 명의 환자 중 6 명 (3.1 %)이 중위 2 년 추적 후 RT가 발병했음.  3번에 걸친 호주 임상 에서는 베네토클락스를 투여받은 환자 67 명 중 17 명 (25.4 %)이 중위 23개월 차 팔로우업에서 RT 발병. 베네토클락스 임상에서 이른 RT의 높은 발병은 베네토클락스 임상 시작 전 이미 형질 변화의 가능성을 시사함. 이부르티닙 치료 후 병변이 진행된 환자들을 대상으로 한 베네토클락스 임상 2 시험에서 베네토클라스 치료 전 RT의 존재 여무를 스크리닝 했으며 조직검사 확진 시 임상에서 제외되었음. 이 그룹에 있어서는 중위 14개월 차 91명 중 5명(5.5%)가  RT로 변형됨. 

RT 예후와 CLL과의 클론적 관련 

DLBCL 로 변형된 리히터 형질변형 질환 (DLBCL-RT)은 사례의 80 % 이상은 기저 CLL과 클론적으로 관련됨. 클론 관련 RT는 일반적으로 새 미만성거대B세포(DLBCL)에 사용되는 기존 항암(예:알찹)에 대해 낮은 반응을 보이며 중위 생존율(OS)이 1~2년으로 매우 저조한 생존율을 보임. 

대조적으로, 클론과 관련이 없는 RT는 일반적으로 R-CHOP와 유사한 요법에 잘 반응하며 훨씬 더 긴 중위 OS (약 5 년)을 보임. 맞는 치료를 선택하기 위해 형질 전환 된 DLBCL과 기본 CLL 간의 클론 관계를 확인하는 것이 중요함. 

그러나 클론 관계를 결정하려면 CLL 및 RT 샘플 쌍을 이루고 면역 글로불린 유전자 재배열에 대한 복잡한 분자 분석이 필요하며, 이는 일상적인 임상 실습에서는 쉽게 사용할 수 없음. 마요 클리닉(Mayo Clinic)의 DR. Rong He 와 동료들은 클론 관계를 결정하기 위한 대체 테스트를 제안함. 연구에 따르면  B 세포 종양에서 약한 PD-1 발현이 보이고 CLL의 증식세포 중심 내 전면역모세포(paraimmunoblasts)에 국한되어 있는 경우 클론적 관련을 예측할 수 있다고 함. 

증가된 PD-1 발현은 DLBCL-RT의 15 명 중 12 명 (80 %)에서 발견되었지만, 26 명의 새로운 DLBCL(de novo DLBCL: CLL 과 클론적으로 관계 없는) 사례 중 1 명에서 만이 발견됨. 총 10 명의 DLBCL-RT 환자들은 분자 분석을 통해 PD-1 발현과 클론 관계 대해 테스트를 함. DLBCL-RT 10명 중 9 명에서 기저 CLL과 클론적으로 관련이 있었고 9 개 중 8 명은 PD-1 염색이 2+ 또는 3+ (1+에서 3+의 척도)를 보였음. 10 명의 DLBCL-RT 중 한 명은 클론 관련이 없었고 PD-1 발현 없었음. PD-1 발현과 CLL 및 DLBCL-RT 클론 관련성 간의 우수한 일치성은 PD-1 발현이 CLL 및 DLBCL에 대한 유망한 대리 마커임을 시사함. 

새로운 신약시대의 데이터에 따르면 CLL에 대한 신 약제 치료를 받은 환자에서 발생하는 RT가 빈번한 불리한 분자적 특징으로 인해 예후가 좋지 않음을 시사함. 제한된 데이터이긴 하지만  새로운 신약 시대에 RT 사례의 90 % 이상이 기본 CLL과 클론적으로 관련되어 있으며 사례의 70 % 이상이 TP53 이상을 갖고 있으며 대부분의 사례도 복잡한 핵형을 가지고 있음을 보여줌.  많은 연구에서 이브루티닙 사용 후 발생하는 RT의 결과가 보편적으로 좋지 않고 평균 생존 기간은 2 ~ 4 개월에 불과하다고 보고함. 호주의 한 연구에서는 베네토클락스 투여 후 발생한 RT, 복합핵형과 플루다라빈에 대한 불응이 주요 위험 요인으로 확인됨.  이 연구에서는 항암치료를 받은 DLBCL-RT 환자 14 명 중 13 명은 약 40 %의 반응률과 약 12 ​​개월의 중위 생존율을 보임. 중요하게, 이러한 RT 환자들은 이전에  BTK 억제제에 대한 사전 노출이 없었음. 이브루티닙 또는 베네토클락스 이후에 발생한 RT는 매우 공격적인 B 세포 림프종과 유사하게 부피가 큰 종양 또는 결절 외 질환을 자주 나타냄. 골수 또는 혈액에서 동시 내성 CLL이 흔함. 이러한 임상적 특징은 이러한 RT 사례 치료가 어려움을 강조함. 

치료법 

RT에 대한 1차요법인 R-CHOP는 반응률이 50 % ~ 60 %이고 중위 생존율은 15 ~ 21 개월. 리툭시맙을 오파투무맙(ofatumumab)으로 대체해도 더 높은 반응률 혹은 더 긴 OS(11개월) 없었음. R-EPOCH를 사용한  치료는 반응률 39 %, 중위 무진행 생존 (PFS)  3.5 개월, 중위 OS 5.9 개월. OFAR 항암요법과 같은 CLL 항암제 병용은 반응률 38 % ~ 50 %이고 중위 OS 6 ~ 8 개월이었음. 덱사메타손, 시타라빈 및 시스플라틴과 같은 platinum 함유 요법 (DHAP) 또는 에토포사이드, 메틸 프레드니솔론, 시타라빈 및 시스플라틴 (ESHAP)과  R-hyper-CVAD와 같은 요법은 CR 비율이 더 높았음.  하지만 이러한 요법은 심각한 혈액 독성, 감염 증가 및 상대적으로 높은 치료 사망률과 관련이 있었고 유사하거나 심지어 더 짧은 생존을 초래함. 

항암에 반응하는 짧은 시간을 감안할 때, 지속적인 관해를 유지하기 위한 목표로 자가 및 동종이식이 연구되었음.  EBMT의 후향적 연구에 따르면 환자의 일부는 이식의 혜택을 받는 것으로 나타남. 추정 3 년 생존율은 동종이식 후 36 %,자가이식 후 59 %였음. 중요한 것은, 이식의 후향적 분석에 따르면 항암으로 적어도 부분 관해 (PR)를 달성하고 양호한 임상/ 수행(일상활동지수) 상태에 있는 환자를 등록하기 때문에 결과는 이러한 선택적 이식환자에 해당하는 것임을 감안해야 함. 안타깝게도 대부분의 RT 환자 (80 ~ 90 %)는 항암, 연령 또는 동반질환  때문에 이식을 진행할 수 없음. 미국 MD Anderson 암센터의 연구에서는 생검으로 확진 된 RT 환자 148 명 중 20 명 (14 %)만이 이식 수술을 받음. 이 센터에서는 완전관해(CR) 또는 부분관해(PR) 후 동종이식을 받은 환자는 3 년 생존율 75 %로 매우 좋은 결과였음. 미국 Mayo Clinic(마요 클리닉 암센터) 에서는 RT 환자 204 명 중 24 명 (12 %)만이 이식을 받았으며 이식 후 중위 생존 기간은 55.4 개월이였음. 

항암을 통한 치료 결과가 만족스럽지 못한 이유로 신 약제가 등장하였고 RT를 관리하는 새로운 전략이 활발히 연구되고 있음. 

면역관문억제제 

전임상 연구는 고갈된 T 세포가 CLL의 면역 결핍 상태에 기여한다는 것을 보여줌.  우리 그룹은 CLL 환자(16명)및 RT (9명) 환자를 대상으로 PD-1 차단제인 펨브롤리주맙 (Keytruda, Merck)의 첫 번째 시험 결과를 보고함. RT 환자의 전체 반응률은 약 40 %였음. 반면 CLL 환자에서는 반응이 보이지 않았음.  9 명의 RT 환자 중 5 명은 펨브롤리주맙을 시작하기 전 이미 RT 치료요법에 불응/재발 상태였음.  펨브롤리주맙에 반응한 4명 모두는 이부르티닙 이후 RT로 발병한 환자들이었음. RT의 중위 생존율은 약 11개월. PD-1 차단제는 RT 환자들의 림프절에는 반응을 일으켰지만 골수 CLL에는 영향을 주지 못함.따라서 PD-1 차단과 CLL를 표적으로한 치료의 조합은 두 질병을 효과적으로 제어하는 ​​데 필요함. MD Anderson 시험에서는 PD-1 항체 니볼루맙 (Opdivo, Bristol-Myers Squibb) + 이브루티닙을 23 명에게 투여함. 이 중 10 명 (43 %)의 RT 환자가 반응을 보였으며, 중위 반응기간 중앙값은 9.3 개월,  중위 OS는 13.8개월이었음.  니볼루맙과 이브루티닙에 대한 또 다른 시험에서는 무진행생존(PFS)가 짧았지만 (~ 5 개월) RT 환자 20 명의 전체 반응률은 65 %였음. Ding과 동료의 데이터와는 대조적으로 이 두 연구에서는 BTK 억제제 치료를 받지 않은 환자에게서 반응이 나타남. 다른 한 임상에서는 이브루티닙과 베네토클락스 치료를 받은 그룹(3명 이부르티닙 & 1명 베네토클락스)에 니볼루맙+ 이부르티닙 혹은 펨브롤리주맙 +이부르티닙을 투여했는데 반응이 좋지 않았으며 반응지속은 1.2개월에 지나지 않음. 

신치료제들 

대부분의 RT 환자에서 항암의 결과가 좋지 않은 점을 감안할 때 이 그룹들을 위한 새로운 표적 치료법들이 연구되고 있음.  마요클리닉의  CLL 그룹의 초기 보고서에 따르면 RT 환자 4 명 중 3 명 (항암에 불응 3 명)이 이브루티닙에 반응했음. 1 명은 2.8 개월 째 완전관해 중, 1 명은 8.5 개월 째 병변진행했으며 1 명은 10.8 개월 째  CLL 로 진행. 

RT 환자를 대상으로 한 아칼라브루 티닙의 1/2 상 임상 시험 (환자수 = 29)은 38 %의 반응률을 보임. 중위 반응 기간은 5 개월,  중위 무진행생존은 3 개월. RT 환자군을 대상으로 최초의 랜덤 임상시험이 현재 아칼라브루티닙 (NCT03899337)+/- R-CHOP의 효과를 평가하고 있음. RT 환자는 ARQ 531 (NCT03162536)  및 LOXO-305 (NCT03740529)와 같은 가역적 BTK 억제제의 진행중인 시험에 등록 할 수 있음. 이러한 시험의 결과는 아직 확인되지 않음.  PI3K 억제제 umbralisib (NCT02535286, ublituximab과 조합) 및 duvelisib (NCT03534323, venetoclax와 조합)도 CLL 및 RT의 임상 시험에서 테스트되고 있음. DLBCL-RT 환자 7 명이 인간을 대상으로 한 첫 번째 venetoclax 시험에 포함되었음. 반응율은 43 %였으며 지속성은 알려지지 않음.  DLBCL-RT에 대한 venetoclax와 DA-EPOCH-R의 2 상 시험에서 얻은 예비 데이터 (환자의 20 %가 CLL 치료를 받지 않음)는 75 %의 객관적인 반응을 보였음. 10 개월의 중위 PFS, 16.3 개월의 중위 OS 보임. 면역 조절약물 레날리도마이드 (Revlimid, Celgene)는 현재 오비누투주맙 (Gazyva, Genentech; NCT03113695) 또는 단일 클론 CD19 항체 MOR208 (NCT02005289) 와 함께 다양한 임상 시험에서 RT 환자를 대상으로 시험 중. 에베로리무스 (Afinitor, Novartis) 및 포말리도마이드 (Pomalyst, Celgene)와 새로운 BTK 억제제를 포함하는 새로운 복합 치료제는 은 현재 CLL, RT 및 기타 림프종에 대한 1 상 시험 중이며 초기 결과가 유망 해 보임. 

카티셀과 이중항체 치료제 

CD19를 표적으로 하는 키메라 항원 수용체 (CAR) T 세포는 여러 시험에서 재발성 또는 불응성 CLL을 치료하는 데 효과적인 것으로 나타남.  각 시험마다  14 ~ 24 명의 CLL 환자가 등록했으며 60 % ~ 90 %의 반응율을 보였음.  DLBCL-RT 환자 3 명이 초기 CAR T 세포 임상시험 2 건에 포함되었고 2 명은 부분관해 되었음. 

JCAR014의 임상은 5 명의 RT 환자를 포함했으며,이 중 2 명은 완전관해를 1 명은 부분관해 달성. CAR T 세포 요법은 고난치성 CLL 또는 RT 환자에서 상당한 치료 발전을 보임. 그러나 반응이 얼마나 오래 지속될지는 아직은 확실치 않음. 

 CD19를 표적으로하는 CAR NK세포의 첫 번째 시험에서 1 명의 RT 환자가 포함되었고 CLL  병증이 지속되었지만 RT 병증의 관해를 달성함. RT에서 카티셀 치료 데이터가 유망해 보이며 추가 연구가 대기 중.  Blinatumomab (Blincyto, Amgen) 즉 CD19 및 CD3를 표적으로 하는 이중 특이항체는 급성 림프모구성 백혈병 치료 용으로 승인되었으며 또한 55%의 반응율로 재발/ 불응성 DLBCL 치료에 효과적임.  

한 사례 보고서에서, 불응성 DLBCL-RT 환자는 동종이식에 대한 가교 요법으로서 블리나투모맙을 투여했을 때  빠른 완전관해를 보였음.  두 가지 임상 시험에서 단독으로 (NCT03121534) 혹은  알찹으로 종양을 줄인 후 RT 환자를 대상으로 블리나투모맙을 테스트 하고 있음.또 다른 이중항체 치료제인 XmAb13676은 현재 RT (NCT02924402)를 포함한 혈액 악성 종양에 대해 임상시험 중임. 

결론 

CLL 치료를 위한 새로운 신약들의 발전에도 불구하고 RT는 충족되지 않은 요구를 가진 임상 영역임. CLL 신약들 도입 후 발생하는 DLBCL-RT는 일반적으로 TP53 손실 및 / 또는 복잡한 핵형을 나타내기 때문에 환자는 신규 약제 치료를 받기 위해 임상 시험에 참여하도록 강력히 권장되어야 함. 새로운 약제 시대에 해결해야 할 중요한 생물학적 질문은 다음과 같습니다. (1) CLL 분자 진화 및 RT 발병에 대한 위험 인자 (2) 상이한 CLL 치료요법 후 발병한 RT의 분자적 이질성 연구  (3) CLL의 리히터 형질 전환 시 면역적 진화 (4) 다양한 RT 환자를 위한 효과적인 신규 요법을 선택하는 데 도움이 될 수있는 바이오 마커.  RT의 상대적인 희소성을 감안할 때, 현재의 새로운 신약 시대에서 이러한 중요한 질문을 해결하려면 여러 학술 센터의 협력과 노력이 필요함. 

https://ispub.com/IJS/28/3/14245 (RT 환자군 중 소장 원발 케이스, 2012) 

73 세 여성이 3 일 동안 심한 복통 치료를 받음. 14년 전 CLL 진단 받았으며 관찰 추적 중이었음.  CT 스캔은 세 가지 결과를 보여줌. 첫째 프리에어(복강 내 유리된 공기), 둘째 두꺼워진 소장벽의 여러 루프들,  셋째 광범위한 장간막 및 후 복막 림프절 비대증. 이러한 결과를 바탕으로 그녀는 천공이 있는 소장 림프종이 의심되었음. 

개복술에서 그녀는 종양과 관련된 공장의 세 부분을 절제함. 두 개의 다른 부분에서 천공이 일어남. 수술 3 일 후 그녀는 공격적인 림프종을 치료를 위해 인근 병원으로 이송됨. 병리학적 검사에서 미만성 거대 B 세포 림프종이있는 것으로 나타남. 절제된 장의 일부에서 저등급 CLL의 흔적이 발견됨. 다양한 IHC 검사결과 환자는 CLL과 리히터 형질 전환을 모두 가지고 있음을 확인함. 

만성 림프구성 백혈병 (CLL)이 미만성거대 B세포 림프종으로 전환되는 것을 RT (리히터 증후군/리히터 형질변화)라고 함.  CLL 환자의 5 % 미만에서 발생하는 것으로 여겨짐. 2001 년 Parents가 검토 한 결과, 위장관에 리히터 림프종이 있는 환자는 16 명에 불과.  (1) 원래 1928 년에 묘사 된 RT는 오랫동안 CLL을 가지고 있다고 생각했던 환자들 중 림프계에서 빠르게 성장하는 악성 종양이 차후 발생함을 발견  (2) 당시 그의 ​​환자들의 부검 결과 일부 환자들에게서 회장(ileum)에 더 공격적인 암세포의 침윤을 발견함. 만성 림프구성 백혈병에서보다 더 공격적인 림프종으로의 전환은 현재 리히터 증후군으로 알려져 있음.  이 변환은 CLL 환자의 3-5 %에서만 발생하는 것으로 생각됨. (1) 리히터 증후군이 발생하여 위장관과 관련된 경우는 매우 드뭄. 표 1은 리히터의 위장관 관련 환자 21 명을 요약 한 것임. 이 중 11 명의 환자가 위를 침범했으며 7 명의 환자가 소장을 침범했음. 4 명의 환자는 결장 또는 직장을 침범했음. 3 명의 환자에게 천공이 있었는데 소장에 2 명, 위에 1 명 이었음. 다른 임상적 발현으로는 출혈, 통증 및 폐색이 포함됨. 환자의 연령은 46-83 세였음. 13 명은 남성이고 8 명은 여성. 백혈병 진단에서 형질 전환까지의 기간은 즉각에서 ~14 년까지 다양했음. 고등급 림프종 진단 당시 백혈구 수는 7,800 ~ 200,000 개였고 림프구 비율은 보통 60 % 이상이었음. 

우리 환자는 소장 절제술을 3군데 시행했지만 장간막 및 복막 후막 종양은 제거하지 못함.  이러한 환자의 1 차 치료는 항암을 투여해야 함. 우리 환자는 수술 후 3 일 만에 CLL 담당 혈액 전문의로 이전됨. 

[steller]

안녕하세요, 예전에는 CLL 환자들에게 있어 일반적으로 3~5% 정도에서 발생하는 리히터 형질변형이었지만 최근 CLL 치료에 신약들이 도입되면서 조금 발병율이 높아졌습니다. 특히 일부 임상에서는 베네토클락스로 치료 받은 환자군에서 좀 더 높은 리히터 형질변형이 관찰되었고요. 어머님께서는 15년 전 치료하셨으니 어떤 치료를 당시 받으셨는 지 모르겠습니다. RT는 치료가 쉽지 않다고 나옵니다. 젊고 건강한 체력이 받혀주면 구제항암(2차치료: 항암 혹은 표적치료제 등)으로 관해를 유도하고 이식을 하면 상대적으로 좋은 예후를 기대할 수 있지만 대부분이 이식에 적합하지 않아 더욱 통계적으론 수치가 좋지 않습니다. 하지만 위 논문에서 나오듯 일단은 RT중 CLL와 클론성이 있는 지 없는 지를 아셔야 하고요 클론성이 없다면 알찹의 반응을 기대할 수 있습니다. 하지만 RT 환자군의 80%가 CLL과 클론성이 있다고 나오기 때문에 전체 알찹 반응의 통계는 좋지 않을 수밖에 없습니다. 이부르티닙 단독 혹은 키트루다와 같은 PD-1 차단제와 이부르티닙 병용요법도 새로운 치료법 중의 하나입니다. 임상별로 결과는 다소 다르게 나옵니다.

[steller]

많은 임상시험들이 진행 중이고요 RT 환자군에 카티셀 치료와 이중항체치료가 고무적인 결과를 내고 있습니다. 어머님의 경우는 매우 드문 소장에 병변이 있는 RT 같습니다. 이러한 증상의 발병에 있어 부위도 그렇고 방사선 치료를 하는 논문은 아직 찾지 못했습니다. 일단 절제술을 하고 항암을 시작하는 것 같습니다. 어떠한 항암을 해야 하는 지는 교수님과 상의해 보시고 임상이 있다면 임상도 고려해 보십시오. 체력이 좋지 않거나 CLL 클론성이 있다면 위 첫 논문에 따르면 알찹은 큰 효과를 기대하기 어렵다고 되어 있습니다. 키트루다 같은 PD-1 차단제나 이부르티닙 단독 혹은 병용요법 또는 새로운 임상치료제들을 고려해 봐야 한다고 나와 있습니다. 약이 잘 맞으면 관해가 오기도 하지만 얼마나 지속될 지는 미지수입니다. 최선의 치료방법을 교수님과 상의해 선택하시기 바랍니다.

[야찌]

감사하고 또 감사합니다. 몇번을 읽어도 마음이아프고 무겁습니다. 아직 1차이고 3차까지 해보고 결과를 봐야한다고 하는데..또 한번 삶의 기적이 이루어지길 기도합니다. 나이가 많든 적든 모두 소중한 삶인데 ㅜㅜ

[steller]

네~ 키트루다 같은 면역관문억제제, 이부르티닙 같은 표적치료제는 항암제에 비해 견디기 수월하셔서 혹시 알찹의 효과가 미미할 시 시도해 볼만한 치료제들입니다. 단 급여가 되는 지는 모르겠습니다. 우선 알찹이 좋은 효과를 발휘할 수 있기를 바랍니다. 어머님께 가능한 임상이 있는 지도 적극적으로 알아보시기 바랍니다. 최상의 결과 기원합니다.

[야찌]

네 진심으로 감사드립니다. 임상은 어디에서 알아볼수 있을까요? 주치의한테 물어봐야 할까요? 현재는 ㅅㅇㅅㅁ인데 다른 병원 임상도 지원 가능한가요?

[steller]

https://nedrug.mfds.go.kr/searchClinic 여기서 검색하시거나 교수님께 여쭤 보십시오. 임상별 참여 병원들이 달라 타병원은 직접 문의하셔야 할 수도 있습니다. 카페에서도 임상 참여하시는 분들 많으신 것 같으니 개별적으로도 문의하시고요. 그리고 CLL 독립 카페가 있다고 들었습니다. 그 곡에서도 RT 관련 환우분들 계실 수도 있으니 여쭤 보시고요.