담도 췌장 클리닉.

[홍두꺼비]

우측 상복부가 아픈데?

복통을 호소하는 환자 중 우측 상복부 즉 오른쪽 갈비뼈 아래에서 통증을 호소하는 환자가 있다. 통증이 아주 심한 경우에는 담낭염이나 담관 담석증을 의심할 수 있다. 그러나, 통증이 심하지 않으면서 통증이 있다 없다를 반복하는 기간이 오래된 환자들도 있다.

우측 상복부에 통증이 있으면 간장질환에 대한 검사 특히, 간종양에 대한 검사를 받아야 하고 담낭염, 담관에 발생하는 종양 및 담석검사도 받아야 한다. 상행결장과 횡행결장이 연결되는 부위에 각을 이루는데 이 각이 심하면 그 곳에 가스나 변이 고이는 경우에 불편함 내지 강한 통증을 느끼게 된다. 이와 같은 환자는 대체적으로 병력이 여러 해 되었고 증상이 왔다갔다하는 것이 특징이다. 때로는 우측 갈비뼈 끝이 복벽의 근육을 압박하여 통증이 유발되는 경우가 있다. 즉 “무통성 늑골증후군”이라고도 부르는데 대개 앉아서 일하는 사람들에게서 오는데 자세를 오른쪽으로 더 기울여서 앉은 자세를 하는 사람에게 오고 복부비만이 있는 사람이 많다. 이런 환자는 반듯하게 누웠을 때는 통증이 줄어들든지 없어지는 것이 특징이다. 허리를 펴고 반듯하게 앉은 자세로 하여 그쪽 근육에 부담을 적게 하면 좋아진다. 더불어 우측늑막의 유착, 신장의 이상으로 통증을 호소할 수도 있으나 의사의 진찰로 쉽게 감별할 수 있다.

담석증에 걸리지 않으려면

인체에 발생하는 담석은 크게 두 종류가 있다. 콜레스테롤 담석과 색소성 담석으로, 종류에 따라 예방 방법이 다르다. 담낭에 발생하는 담석은 주로 콜레스테롤 담석이며, 예방법으로는 콜레스테롤이 많은 음식, 동물성 지방 및 단백질, 정제된 설탕, 고열량 음식 섭취 등을 피하는 것이다 비만은 콜레스테롤 담석이 잘 발생하는 요인이 되며, 비만상태에서 체중감소로 이행하는 시기에 담석이 잘 발생한다. 콜레스테롤 담석 발생을 억제시키는 음식은 섬유질이 풍부한 채식, 저 콜레스테롤식, 비타민 C, E이다. 40대 여성, 비만, 임신 횟수가 많은 경우에 콜레스테롤 담석이 호발되는 것을 4F라고 한다.

색소성 담석은 그 원인으로 세균감염, 기생충(회충, 간디스토마), 용혈성 황달, 심장판막 수술 후, 만성 간질환, 위절제 수술 후 등이 있다. 우리나라에서 간내담석은 그 성분이 빌리루빈 색소성 담석이 많은데, 간내담석 환자들의 병력에서 공통적인 특징은 생선회를 즐겨 먹는 것이다. 저자의 경험으로 해안지역이나 섬에 거주하는 사람들의 담석은 간내담석이 많아 생선회를 많이 먹는 것과 관계가 있을 것으로 추측된다. 간디스토마는 주로 인체 내 담관에 기생을 하는데 죽기도 하지만, 치료를 하고 난 후 그것이 담석의 원인이 될 수도 있다. 간디스토마증을 않고 난 후에 색소성 담석 발생률이 높으므로 간디스토마에 걸리지 않도록 주의하고 감염되면 빨리 치료를 하여야 한다.

담석을 수술하지 않고 내시경으로 끄집어낸다고 하던데 가능한가요?

내시경으로 담석을 제거할 수 있다.
쓸개의 담석이 크기가 1.5~2cm 이상이든지 담석이 있으면서 담낭염의 증상을 동반하면 복강경으로 담낭과 담석을 같이 제거한다.
그러나 만성 담낭염이 심하고 간에 유착이 심한 경우에는 복강경으로 제거하기가 어려워 복강경시술보다 개복수술로 담낭을 제거하여야 하는 경우가 많다.
간내담석의 경우는 경피적으로 간내의 담관에 누공을 만든 후, 그 누공을 통해서 담도 내시경으로 담석을 제거할 수 있다.
이때 담석이 누공보다 큰 경우는 전기적 수압 쇄석술로 분쇄하여 제거한다. 그러나 경피적 간 누공을 만드는 것이 어려운 경우가 있어서 사용에 제한성이 있다.
간외 담관 담석은 내시경 의사의 숙련도와 경험, 장비 등에 따라 제거율에 차이가 있지만, 세계적으로 약 90%의 성공률이 보고되고 있다.
십이지장에 있는 총담관 입구를 절개한 후, 그곳을 통해 내시경 시술로 담석을 제거하는 방법도 있다.
최근에 체외충격파 쇄석술, 전기적 수압 쇄석술, 기계적 쇄석술 등의 발달로 직경이 큰 담석은 쇄석 후 제거가 더 용이하게 되었다.

담석을 먹는 약으로 치료할 수 있나?

경구용 담석 용해제는 담석의 성분이 콜레스테롤인 담석에 효과가 있다. 우리나라에 있어서는 1980년도 이후에 담낭에 발생하는 담석이 주로 콜레스테롤 담석인 것으로 보고되고 있다.
색소성 담석인가 콜레스테롤 담석인가는 X-선, CT, MRI 등으로 구분할 수 있다.
투약하기 시작하면 6개월 이상 복용하여야 효과가 있고 크기의 변화는 초음파 검사로 추적한다.
간내담석은 주로 용해제가 효과가 없는 색소성 담석이 많은데, 이런 환자가 증상이 있으면서 수술이 어려운 경우에 경구적 용해제를 사용해 보면 가끔 증상이 소실되는 경우가 있다. 이것은 색소성 담석도 어느 정도는 콜레스테롤을 함유하고 있기 때문에 그 함유된 콜레스테롤이 부분적으로 용해되면서 증상이 호전되는 것으로 생각하고 있다.

간디스토마증은 어떤 증세가 나타나고 어떻게 치료하는가?

간디스토마가 풍토병인 우리나라에서 우상복부, 갈비뼈 아래에 심하지 않는 둔통이 지속적으로 있으면서 경한 황달이 있을 때는 간디스토마증을 의심해 보아야 한다.
간디스토마증은 그 감염 정도에 따라 나타나는 증상도 다양하다. 심한 감염시에는 심한 황달, 간경변증의 증세도 나타난다.
경한 감염시에는 전혀 증상이 나타나지 않는 경우가 많다. 증상이 없더라도 치료하지 않고 오래두면 담석이 발생할 수 있고, 담관암이 발생할 위험도 있다.
진단은 간디스토마 피부반응과 대변검사이다. 감염이 되었어도 대변에서 발견되지 않는 경우도 있는데, 이때 피부반응 검사는 거의 다 양성으로 나타난다. 대변검사에서 음성이고 피부반응검사에서 양성인 경우, 구충제를 복용한 적이 없으면 구충제를 복용하여야 한다. 약을 복용한 후 추적 검사는 약 2개월 후에 대변검사를 한다. 민물횟집에서 민물 회를 먹고난 후 바로 구충제를 주기도 하는데 이 방법도 효과가 있다.

간디스토마에 걸리면 담관암과 담석이 잘 발생하는 이유는?

간디스토마에 감염되면 담관암과 담석이 잘 발생한다는 많은 연구보고가 있다.
저자는 간디스토마에 감염된 후 치료가 되지 않고 약 10년이 지나면서 담관암이 발생하였던 환자들을 경험하였다. 간디스토마가 직접 내지 간접적으로 담관암을 일으키는 것은 분명하다.
담관암은 증상이 나타나기 시작하면 이미 상당히 진행된 경우가 많기 때문에 수술을 받아도 일반적으로 예후가 나쁘다.
민물 회를 먹지 않았는데도 대변검사에서 간디스토마충이 발견되는 사람이 가끔 있다. 정기적 신체검사 때 대변검사에서 간디스토마 검사를 받아 보는 것도 바람직한 일이다.
간디스토마가 감염되면 담석도 잘 발생하는데 담관에서 주로 기생하면서, 담즙의 흐름에 장애를 일으켜 담즙이 정체되면서 담즙성분이 침착해 담석이 발생할 수 있다.
간디스토마의 크기는 2~3mm 정도 되는데 이것이 담관내에서 수명이 다 되어서 죽든지, 약을 복용하여 치료를 하든지 간에 시체가 되면 그 자체가 담석의 핵이 되어 주위에 담즙성분이 침착하면서 담석이 발생할 수 있다.

담석증 수술을 받은 후 어떻게 관리하여야 하나?

담낭결석을 수술하고 난 후에도 "담낭절제후 증후군"이라고 하여 수술한 부위인 우상복부에 경한 통증 등의 증상이 나타날 수 있다.
우선 초음파 등 검사를 받아서 잔유 담석이 있는지를 확인하여야 한다.
수술 후에 담석이 다시 발견되면 다시 수술을 받는 것보다 내시경으로 제거 될 수 있는 경우가 많다.
'담낭절제후 증후군'의 증상이 있을 때 식도, 위, 간, 췌장의 원인으로 오는 증상과 감별을 잘 해야 한다.
담석으로 수술을 받은 환자들이 그 부위에 증상이 다시 나타나면, 옛날에 수술한 부위의 재발을 걱정하는 환자가 많은데 검사를 해보면 그 수술과는 관계없이 소화성궤양, 식도염, 위염 등의 원인이 많다.
담석제거 수술을 하였더라도 담석이 재발할 수 있기 때문에 수술 후에도 그 부위에 초음파 등 정기적 검진을 받는 것이 바람직하다.

담낭의 기능

담낭은 쓸개라고도 불려지고 있는데 과일 중 배 모양과 같이 생긴 기관으로 간의 아래쪽에 붙어 있다.
담낭은 간에서 생성된 담즙이 십이지장으로 내려가기 전에 중간 부위에서 담즙을 일단 보관해 두는 곳이다. 담낭에서는 간에서 분비된 담즙을 보다 농축시켜 저장한다.
저장된 담즙은 위에서 십이지장으로 내려온 음식물 중 지방을 소화시키기 위해, 십이지장으로 내려간다. 지방음식이 십이지장에 도달하면 십이지장의 내벽에서 장관 호르몬이 분비되어 담낭을 수축해서 담즙이 분비된다.

담낭염

담낭염에는 급성과 만성이 있고 담낭염은 담석을 동반하는 경우가 많으며 담석이 없이도 발생할 수 있다.
급성 담낭염은 세균감염, 담석 등의 원인으로 담낭에 염증을 일으키면서 증상이 나타나는데 우상복부에 통증이 있으면서 고열이 있다.
대개 급성기에는 금식을 하여야 하고 치료를 받게 되면 70~80%는 1~2주 사이에 증상이 호전된다.
급성 담낭염으로 진단되면 일단 담낭절제수술을 받는 것이 좋은데, 이는 담낭염이 발생하면 주위에 유착이 발생하여, 재발하여 수술을 받아야 하는 경우에는 유착으로 인해 수술이 어렵기 때문이다.
만성 담낭염은 담낭에 만성적으로 염증이 반복해서 오는 것인데 거의 담석을 동반한다.
담낭파열로 인한 복막염, 담낭농양, 담낭벽의 석회화, 십이지장과 유착으로 인한 천공 등의 합병증이 발생하는데, 이와 같은 합병증으로 병원에 오게 되는 환자도 있다.
만성 담낭염으로 진단되면 절제수술을 받아야 하는데 개복하지 않고 복강경을 이용하여 담낭절제 수술을 할 수도 있다.

담석증

어떤 원인으로 담즙의 구성 성분에 변화가 일어나 담즙의 이상 성분이 굳어진 것이 담석이고, 그 발생한 위치에 따라 담낭에 생긴 담낭담석, 담관에 생긴 담관결석이 있다.
담석의 구성 성분에 따라 콜레스테롤 담석과 색소성 담석이 있는데, 구성 성분에 의한 분류는 그 치료와 관련이 있기 때문에 그 분류에 의미가 있다.
콜레스테롤 담석은 주로 담낭에서 발생하는 담석이고, 색소성 담석은 담관에 주로 발생하는 담석인데 이것은 다시 흑색 담석과 갈색 담석으로 분류한다.
이러한 담석이 인체에서 발생하더라도 평생 증상이 없이 지내는 무증상의 담석도 있는데, 우리나라에서는 신체검사를 받은 전 인구의 약 3%에서 무증상의 담석이 발견되었다.
담석이 있어서 나타나는 증상은 우상복부, 상복부 복통을 일으키고 염증으로 고열과 오한을 동반하는 경우도 있다. 근래에 증가하는 콜레스테롤 담석은 담석 용해제 약물로써 용해되기도 한다.

담석이 발생하는 이유

담석의 종류는 콜레스테롤 담석과 색소성 담석으로 구분하는데 그 종류에 따라 발생하는 원인이 다르다.
콜레스테롤 담석은 국가가 서구화되면 될수록 그 발생빈도가 높아지는데, 음식의 서구화와 관계가 있다. 즉 고칼로리 섭취 고지방식, 고단백식이 주된 원인이고 정제된 설탕의 과잉 섭취, 섬유질 섭취의 부족도 원인이 된다.
색소성 담석은 다시 흑색석과 갈색석으로 분류하는데 흑색석은 만성 간질환이나, 용혈성 빈혈, 위절제 수술 후 및 당뇨병 등을 앓고 있는 환자에서 잘 생긴다.
갈색석은 담관에 주로 발생하는데 담관 내의 세균감염, 기생충(회충, 간디스토마)의 감염시에 잘 발생한다.
갈색석을 형성하는 음식의 원인으로는 고탄수화물을 섭취하는 사람, 저지방식을 주로 하는 사람에게서 발생빈도가 높다.
담관의 감염은 음식을 끊여서 먹지 않는 지방에서 발생빈도가 높은데 우리나라는 해안지방, 섬에 거주하는 사람들에게서 색소성 담석의 높은 발생빈도를 나타내는데 아마도 생선회를 많이 먹는 것이 담즙의 세균 감염과 관계가 있는 것으로 알려져 있다.

담석 예방의 식이요법

담낭에 잘 발생하는 콜레스테롤성분의 담석을 예방하기 위한 식이요법으로는 비만이 올 정도로 음식을 너무 먹지 않아야 하고 특히 고단백, 고지방식과 정제된 설탕의 과잉섭취를 피해야 한다. 담관에 잘 생기는 색소성 담석의 예방은 음식을 익혀서 먹어, 담관에 세균의 감염이 오지 않도록 해야 한다.
날 음식에서 오는 회충이나, 민물고기에서 오는 간디스토마 등의 기생충 감염을 예방해야 한다. 지방은 적당량 섭취하고 탄수화물은 너무 많이 섭취하지 않는 것이 좋다. 장기간 우유를 많이 마시는 환자 중에서 콜레스테롤성 담석이 발생하는 빈도가 높은 것을 볼 수 있다.

간디스토마증

간디스토마는 민물고기를 날로 먹을 때 장내로 들어간 후 이동하여 담관내에서 기생한다. 우상복부에 통증을 호소하는 환자에게서 다른 특별한 원인이 없을 때는 간디스토마증을 한 번 의심해 보아야 한다. 디스토마 수가 많으면 담관의 폐색을 일으켜 폐색성 황달을 일으키고 간염 및 간경변증도 발생할 수 있다.
간디스토마가 담관에서 오랜 기간 기생하게 되면 담관암도 발생할 수 있다.

담낭 용종증

담낭 용종이란 담낭(쓸개)의 안쪽 벽에서 담낭 안으로 돌출된 다양한 형태의 점막 융기(두꺼워진 것)를 말한다. 최근 건강검진을 하다보면 초음파 검사상 담낭 용종이라는 것이 발견되어서 암이 아닌가 하고 놀라서 병원을 방문하는 경우가 자주 있다. 그 자체로는 대부분 큰 문제를 일으키지 않으며, 용종의 크기가 커지는 경우에는 암으로 변하거나 암일 가능성이 높아진다. 대개의 경우는 발견 당시 작은 용종인 경우가 많으며, 시간이 지나도 커지지 않는 경우도 있기 때문에 일단은 시간을 두고 초음파 검사 등으로 경과를 지켜보게 된다.
그러나, 담낭 용종의 크기가 직경 10mm 이상인 경우 악성일 가능성이 높으며 암이라고 해도 조기암인 경우 수술로 완치될 수 있으므로 이 경우에는 수술을 하는 것이 원칙이다.
발생 빈도는 성인의 약 3~7% 정도로 보고되나 실제로는 더 많을 것으로 생각된다. 남성보다는 여성에서 2배 정도로 많으며, 40대에서 높은 발병률을 보인다. 대부분의 담낭 용종은 증상이 없으며 우연히 발견되는 것이 보통이다. 그러나 드물게 명치끝이나 우상복부에 통증을 호소하는 경우도 있다.
용종을 이루는 성분에 따라서 콜레스테롤 용종, 과형성 또는 염증성 용종, 선종성 용종 그리고 선암 등으로 나눈다.
콜레스테롤 용종이 빈도상 가장 많고 대개 10mm 미만의 작은 크기를 가지며 여러 개로 나타나면서 용종에 목이 달려있는 경우(유경성)가 많다. 염증성 용종은 대개 하나만 있는 경우가 많고(50%) 크기는 5~10mm 정도이며, 선종성 용종은 전형적으로 단일성이며(60~70%) 유경성이고 5~20mm 정도의 크기이다.
용종의 크기가 10mm 미만인 경우에는 대부분이 콜레스테롤 용종 또는 선종성 용종이고 암은 거의 없으며 15mm 이상인 경우에는 콜레스테롤 용종(21.1%), 선종성 용종(26.3%), 그리고 암(42.1%) 등의 빈도로 나타난다.
1cm 이상의 담낭 용종은 수술로 담낭 전체를 제거하는 것을 치료의 원칙으로 하고, 1cm 미만인 경우는 주기적인 추적 관찰을 한다. 그러나, 용종의 크기가 1cm미만이라 하더라도 담석이 동반되어 있거나, 증상(담낭염, 복통 등)이 있는 경우는 제거하는 것이 좋은 것으로 되어 있다.
수술을 하더라도 보통은 복강경을 이용해서 개복을 하지 않고 수술을 하기 때문에 3～4일이면 퇴원할 수 있다.

담도암

담도암은 담관에 발생하는 암으로 담관 폐쇄의 중요한 원인 중의 하나로 대부분 황달을 일으키게 된다.
담도암이 왜 생기는지 아직 원인은 명확하지 않다. 다만 담도계의 만성 염증, 담즙 정체, 염증성 대장질환, 간기생충 등이 연관이 있을 것으로 추정하고 있다.
황달이나 체중감소, 식욕부진, 오심이나 구토 등의 증상을 보일 수 있으며 보통 통증은 명치 부위나 등에서 생기는데 아주 경하거나 못 느끼는 경우도 종종 있다.
확실한 진단은 조직검사로 알 수 있으나 상복부 초음파, 복부 CT 및 복부 MRI 등으로 진단의 도움을 얻을 수 있다.
유일한 완치 개념의 치료는 수술이며 종양을 제거하고 다른 장으로 담즙을 배출시키는 처치를 한다. 그러나 실제 성공적으로 종양을 제거할 수 있는 경우는 20~40% 정도로 예후는 다른 암에 비해 불량한 편이다. 방사선치료나 항암치료는 크게 도움이 되지 않는 것으로 되어 있다.

췌장의 기능

췌장은 후복벽에 위치하고 있는 장기로 임상적으로 조기에 암을 발견하기 힘든, 비교적 진단적 접근이 어려운 장기이다.
췌장은 크게 두 가지의 기능을 가지고 있다. 첫째는 혈중의 당을 조절하는 인슐린 등 내분비 호르몬을 분비하는 내분비 기능과, 둘째는 음식내의 단백질, 지방, 탄수화물을 소화시키는 소화효소를 분비하는 외분비 기능이 있다.
췌장은 췌장액을 하루에 0.5~1리터씩 분비하는데 알칼리성이고 위에서 내려온 강한 산을 중화시키고 전해질이 함유되어 있다.

급성 췌장염

급성 췌장염의 원인은 만성적인 알코올 섭취, 담석과 같은 담관의 질환, 약물의 원인, 그 외 여러 종류의 원인이 있다. 그 중에서 만성적인 알코올 섭취와 담석을 동반한 담관질병이 가장 흔한 급성 췌장염의 원인이다. 상복부의 심한 통증으로 대개 응급실을 찾게 된다.
치료는 금식을 해야 하고 대개 1~2주 사이에 호전되지만 가끔 가성낭종 같은 합병증이 발생하여 치료가 지연되는 환자도 있다. 담석증을 앓고 있는 환자가 왼쪽 복통이 있으면서 왼쪽 허리 부위로 통증을 동반할 때는 췌장염이 동반된 것을 의심하게 된다. 담석증을 가지고 있는 환자가 가끔 췌장염을 동반하는 경우도 있다.

만성 췌장염

급성 췌장염이 반복되면 만성으로 되는데 췌장조직이 거의 손상된 상태이다.
증상은 지속적인 복통이나 영양흡수장애로 영양결핍이 되어 전신적 쇠약상태가 된다. 췌관에 결석이 생기고 췌관의 폐색으로 췌장액의 배출장애가 발생하고, 지속적으로 복통이 나타난다. 심한 복통으로 진통제를 일반적으로 많이 사용하게 되는데, 초기에는 비마약성 진통제를 사용하다가 점차적으로 마약을 사용하게 되어 마약에 중독된 만성 췌장염 환자를 가끔 볼 수 있다.
통증을 해결할 목적으로 내시경으로 췌관결석제거 및 췌관배액술을 시행하여 효과를 보기도 하고, 수술을 하는 경우도 있다.

췌장암

췌장은 후복벽에 위치하여 조기 암의 진단이 어렵고 비교적 예후가 나쁘다. 50세 이상의 남자에서 많이 발생하지만 여자에서도 발생한다.
췌장암으로 인한 증상은 인접해 있는 장기에서 오는 증상과 구별이 잘 안되어, 즉 췌장암으로 인한 특징적인 증상이 없기 때문에 초기에는 다른 병으로 오진되어 진단이 늦어지는 경우가 많다. 소화성궤양, 간담관질환, 만성 췌장염으로 오는 증상과 비슷하여 검사를 한 후에야 이들과 구별이 가능할 정도로 초기에는 진단이 어렵다. 췌장암으로 진단되는 시점으로부터 약 2개월 전에 일반적으로 증상이 나타나는데, 왼쪽 상복부에 통증이 있고, 이 통증은 왼쪽 허리부분으로 방사된다. 체중이 감소되고 황달이 나타날 수도 있다. 음식 중에는 육류로 된 고기음식의 맛이 없어지고 입에서 쓴맛이 난다. 영양흡수장애가 나타나 대변에 지방이 많은 변을 보게 된다. 췌장암의 발생은 흡연이 제일 중요한 위험인자인데, 하루에 한 갑 이상 흡연하는 사람이 위험군이다. 그 외 과음과 당뇨병을 5년 이상 앓은 사람도 위험군이다. 정기적 신검으로 조기에 발견하여 수술하는 것이 최선의 방법이다. 예방책으로 흡연을 하지 않아야 하고, 술을 과음하지 않아야 한다. 음식 중에 육류 및 지방식을 줄여야 하고, 식물성 단백질로 콩종류(대두, 완두, 강낭콩), 말린 과일류 등이 이 암을 예방하며 생선종류와 식물성 기름, 올리브 기름 등도 예방식품이다.

유전성 췌장염

드문 질환으로 젊은 나이층에 발생하며 만성 췌장염과 그 양상이 비슷하다. 가계에 이런 환자가 있을 때 이 질환을 의심하게 된다. 대개 심한 복통이 반복해서 나타나고, 보통 수 일에서 수 주간 지속된다. 흔히 당뇨병이 발생하고 췌장에 석회화가 발생되면서 지방변을 본다. 이 질환에서 췌장암의 발생위험도가 높다.

췌낭종

최근에 복부 진단에 초음파를 많이 이용한 후로 무증상의 췌장낭종이 발견되는 환자가 많다. 췌장에 발생하는 낭종은 급성 췌장염 후에도 발생할 수도 있으며, 대체적으로 양성인 낭종인 경우가 대부분이다. 그러나 가끔 악성 낭종도 발생함으로 일단 초음파로 발견이 되면 CT검사, 세포진 검사 등으로 악성양성을 구별하여야 한다. 양성 낭종인 경우에 특별한 증상이 없으면 초음파 검사를 주기적으로 하여 관찰 하면 된다.