보험금청구 거절사유별 대응방안

[슈바 (박병규)]

보험금청구 거절사유별 대응방안 1···보험 전문 변호사[ 김성태·최진규 변호사의 보험 인사이트 ]
고지의무 위반

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법무법인(유) 강남 김성태 청주사무소 대표 변호사와 최진규 보험 전담 변호사

대다수의 분들이 보험 몇 가지는 필수적으로 계약을 해서 성실하게 보험금을 납입하고 계실 것입니다. 그런데 막상 예기치 못한 사고를 당해 보험금을 받아야겠다 생각하고 보험사에 청구를 했더니, 생각지도 못하게 보험금 지급이 거절되는 경우가 있습니다. 이 경우 당사자로서는 불의의 사고를 당한 충격에 당연히 받을 수 있다고 생각했던 보험금까지 받지 못하게 되는 이중의 고통을 겪게 됩니다.

보험사는 보험금 지급을 거절하는 사유로 (1) 고지의무 위반, (2) 면책 사유 등을 주장하게 되는데, 오늘은 이 중 ‘고지의무 위반’에 대해서 그 의미는 무엇인지, 보험사가 이를 주장할 경우 가입자 입장에서 어떻게 대처해야 하는지 구체적으로 알아보겠습니다.

고지의무 위반이란?

고지의무란, 보험계약 체결 시 가입자가 자신의 건강, 병력, 직업 등 중요한 개인정보를 보험사에 제대로 알려야 하는 의무를 말합니다. 보험사 입장에서는 가입자의 개인정보를 파악하여 보험상품에 따라 향후 보험사고가 발생할 가능성, 보험사가 지급해야 하는 보험금의 액수 등을 예상하고, 어떤 경우에는 보험계약 체결을 거부할지 여부까지 결정하기 때문에 매우 중요한 과정에 해당합니다.

그리고 당연히 가입자는 이러한 정보를 사실대로 고지해야 하기 때문에, 만일 가입자가 중요한 정보를 숨기거나 허위 정보를 고지했다면 보험사는 이를 이유로 보험금 지급을 거절할 수 있습니다.

그런데, 보험사가 고지의무 위반을 주장하려면 우선 가입자에게 보험계약 체결 당시 그러한 고지의무가 있다는 내용을 충분히 설명했어야 합니다. 물론 굳이 상세한 설명을 하지 않아도 거래상 누구나 아는 내용이라면 그렇지 않을 수는 있습니다. 만일 보험사가 가입자에게 이러한 고지의무에 대한 설명을 다 하지 아니하여 설명의무를 위반했다면, 보험사는 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하겠다거나 보험금 지급을 거절하겠다고 주장할 수 없게 됩니다.

이와 관련해, 우리 대법원은 “보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없고”(대법원 2019. 1. 17. 선고 2016다277200 판결 등 참조), “보험계약자나 그 대리인이 그 약관에 규정된 고지의무를 위반하였다 하더라도 이를 이유로 보험계약을 해지할 수 없다”(대법원 1996. 4. 12. 선고 96다4893 판결 참조)고 판시한 바 있습니다.

보험사의 고지의무 위반 주장 대응방안

따라서 보험계약을 체결하면서 고지의무에 대한 설명을 제대로 듣지 못한 가입자 입장에서는, 나중에 보험사고 발생 이후 보험사가 고지의무 위반 주장을 하면 “나는 그런 설명을 듣지 못하였다”라고 반박해야 합니다.

물론 대부분의 보험사는 “충분한 설명을 이미 하였다”라고 반박하기 마련이고, 결국 보험사가 설명의무를 다 하였는지 여부는 중요한 ‘법률적 쟁점’이 되는 경우가 많습니다.

그리고 때로는 가입자가 분명히 보험사에 대하여 고지의무를 이행하였는데도 불구하고, 보험사고 발생 이후 보험사에서 고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 거절할 수도 있습니다.

가입자 입장에서는 매우 억울한 일이지만, 고지의무의 내용이 약관에 명시되는 등 보험사가 설명의무를 다 했다고 판단되는 경우라면, 가입자가 분명하게 고지를 했다는 점을 입증해야 합니다.

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<핵심요약>

1. 고지의무란 보험계약 체결 시 가입자가 건강, 병력, 직업 등 중요 정보를 보험사에 알려야 하는 의무입니다.
2. 보험사가 고지의무 위반을 주장하려면 계약 당시 이에 대한 충분한 설명이 선행되어야 합니다.
3. 가입자는 고지의무 이행 사실을 입증할 수 있는 서류나 녹취 등의 증거를 확보해야 합니다.

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