간장애 판정기준. 장애인 등록절차

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간장애 판정기준 
 

가. 장애진단기관 및 전문의

장애인등록 직전 2개월 이상 진료를 한 의사로서 의료기관의 내과(소화기 분과)·외과·소아과 전문의

나. 진료기록의 확인
장애진단을 하는 전문의는 원인 질환 등에 대하여 1년 이상의 충분한 치료 후에도 장애가 고착되었음을 진단서, 소견서, 진료기록 등으로 확인하여야 한다. (필요시 환자에게 타병원 진료기록 등을 제출케 함.)

다. 장애진단 및 재판정 시기

(1) 대상자의 질병상태 등에 대한 소관 전문의의 최초 진단 이후 1년 이상이 경과하고, 최근 2개월 이상의 적극적인 치료에도 불구하고 호전의 기미가 거의 없는 만성 간 질환의 경우에 장애를 진단한다.

(2) 수술 또는 치료로 기능이 회복될 수 있다고 판단하는 경우에는 장애진단을 처치 후로 유보하여야 한다. 다만, 1년 이내에 국내 여건상 그 수술이 쉽게 행하여지지 아니하는 경우와 장애인의 건강상태 등으로 인하여 수술 등을 하지 못하는 경우는 예외로 할 수 있다.

(3) 최초 장애 판정후 매 2년마다 재판정을 받도록 하여야 한다. 다만, 2회의 재판정(최초판정을 포함하여 연속 3회)에서 동급판정을 받은 경우에는 이후의 의무적 재판정에서 제외할 수 있다. 이 경우에도 의사의 판단에 의하여 장애상태의 변화가 예상되는 때에는 최종 판정일로부터 2년 이후의 일정한 시기를 정하여 재판정을 받도록 할 수 있다.

(4) 간이식의 경우는 재판정을 제외한다.

라. 판정 개요

(1) 충분한 내과적 치료에도 불구하고 장애가 지속적으로 유지되는 간경변증, 간세포암종 등 만성 간 질환임을 확인해야 한다.

(2) 최소 2개월 이상의 반복적인 검사 결과 중 양호한 상태의 검사결과로 판정한다.

(3) 잔여 간기능의 평가

     5~6점은 등급 A, 7~9점은 B, 10점 이상은 C로 분류

Child-Turcotte-Pugh 분류

CTP 점수체계는 처음에는 Child-Turcotte-Pugh 점수로 식도정맥류 출혈로 식도절개수술을 받은 환자의 생존율을 예측하기 위해 1973년 도입되었다. 이 Child-Turcotte-Pugh 점수체계는 총 빌리루빈치 및 알부민의 연속변수와 복수, 간성 뇌증 및 영양상태 등의 3개의 주관적 변수를 이용하여 점수화한 것이다(Table 1). 이 후에 영양상태를 프로트롬빈시간으로 대체하여 Child-Turcotte-Pugh 점수체계로 명명하여 사용하고 있다.

각 항목의 점수를 합쳐 5~6점인 경우 A, 7~9점인 경우 B, 10~15점인 경우 C등급으로 한다. 이 CTP 점수체계는 전향적인 연구는 이루어지지 못했지만 간질환 환자의 중증도와 수술 후 이환율과 사망률을 평가하는데 오랜 기간 동안 널리 사용되었다. 일반적으로 CTP점수체계와 수술 후 이환율 및 사망률 간에 상관관계가 뚜렷하다. 간경변증 환자들의 수술 후 사망률은 A등급 10%, B등급 30%, C등급 76~82%의 수술 후 30일 사망률을 보고하고 있다. 이러한 CTP점수체계는 복수, 식도정맥류출혈, 알코올 간경변증, C형 간염에 의한 간경변증, 원발담즙간경변증, 원발경화담관염, Budd-Chiari 증후군 등의 예후를 짐작할 수 있는 주요 인자로 밝혀졌다. 그러나 이 점수체계에 포함되어 있는 알부민, 프로트롬빈시간, 총 빌리루빈치 등은 간뿐만 아니라 여러 가지 상황에 따라 변할 수 있어 간에 특이한 지표가 되지 못한다. 즉, 알부민의 경우 혈관투과도, 패혈증이나 대용량 복수천자 등에 영향을 받으며 총 빌리루빈치도 콩팥기능장애, 용혈 및 패혈증 등에 영향을 받는다. 프로트롬빈시간의 연장도 패혈증 등에서 발생할 수 있다. 또한 CTP점수체계는 간경변증 환자들의 예후를 예측하는 데 있어서 몇 가지 한계점을 가지고 있다. 5개의 구성 요소 중 복수와 간성혼수 2가지는 주관적인 요소로 객관적이지 못하며, 모든 요소들이 가중치 없이 동일하게 취급되고 있고, 차단치(cut-off value)가 통계적인 근거 없이 임의로 설정되었으며, CTP등급은 세 단계밖에 없는데 같은 등급 내의 환자들이 균일하지 않아 같은 등급 내에서도 서로 다른 예후를 보일 수 있다는 점 등이 거론되고 있다.
상당수의 의사들이 간이식을 결정하는 간질환 상태를 평가하는데 있어 'Child-Pugh' 평가등급을 활용하고 있다. A등급의 경우 이식여부를 결정하기에 너무 이르며, B등급 분류환자는 이식센터와의 협의가 필요한 단계이고, C등급은 간이식 평가를 의뢰해야 하는 단계로 분류된다. 

※ 혈액응고 검사 결과는 흔히 프로트롬빈 타임(Prothrombin Time) 또는 줄여서 피티(PT)라고 불리는데, 검사 결과지에는 혈액응고시간을 국제적으로 표준화한 단위인 INR(international Normalized Ratio) 값과 함께 측정된 시간이 sec단위로 표시되며, 정상 응고상태를 100%로 가정했을 때의 상대적인 응고상태를 %값으로도 보여준다. 

(4) 합병증의 평가

- 복수

저명한 이학적 소견, 복수 천자, 영상검사(복부 초음파 및 복부 전산화단층촬영 등)에 의해 1개월 이상 지속된 복수가 증명된 경우에서 복수를 일으킬 수 있는 다른 원인이 배제된 경우

- 조절이 용이하지 않은 복수(난치성 복수)

최근 6개월 사이에 합병증이 있어 이뇨제를 증량할 수 없거나 최대용량의 이뇨제(spironolactone 400 mg/일 및 furosemide 160 mg/일을 1주 이상 시행)를 투여하고도 복수가 조절되지 않아 한달 동안 최소 2회 이상의 대량복수천자로 치료한 경우

- 자발성 세균성 복막염

복강내에 외과적으로 치료할 수 있는 감염원이 없고, 복수 다형핵세포수가 250/㎣ 이상이면서 복수 배양검사상 양성이거나 임상적으로 자발성 세균성 복막염으로 진단된 경우

- 간성뇌증

만성 간질환 환자에서 임상적으로 증명된 간성뇌증에서 혼수를 일으킬 다른 원인이 배제된 경우. 만성뇌증은 뇌기능의 장애가 치료를 함에도 불구하고 6개월 동안 2도 이상의 간성뇌증이 2회 이상 반복되는 경우

마. 장애등급 장애정도
1급- 만성 간질환(간경변증, 간세포암종 등)으로 진단받은 환자중 잔여 간기능이 Child-Pugh 평가상 등급 C이면서

        다음의 합병증 중 하나 이상을 보이는 경우 1) 만성 간성뇌증, 2) 내과적 치료로 조절되지 않는 난치성 복수

2급 - 만성 간질환(간경변증, 간세포암종 등)으로 진단받은 환자중 잔여 간 기능이 Child-Pugh 평가상 등급 C이면서

         최근 2년 이내의 과거 병력 중 하나 이상을 보이는 경우 1) 간성뇌증의 병력, 2) 자발성 세균성 복막염의 병력  

3급 - ① 만성 간질환(간경변증, 간세포암종 등)으로 진단받은 환자 중 잔여 간 기능이 Child-Pugh 평가상 등급 C인 경우

        ② Child-Pugh 평가상 등급 B이면서 합병증(난치성 복수 또는 간성뇌증)이 있는 경우

5급 - 만성 간질환(간경변증, 간세포암종 등)으로 간이식을 시술받은 경우

장애인 등록절차

@ 등록 신청

관할 동주민센터를 방문하여 「장애인 등록 및 서비스 신청서」를 작성하여 제출합니다. 장애인등록 신청은 본인이 하는 것이 원칙이나 18세 미만의 아동과 거동이 불가능한 경우 등 본인이 등록 신청을 하기 어려운 경우에는 보호자가 신청을 대행할 수 있습니다.대리신청 가능한 보호자의 범위 : 배우자, 직계존·비속, 직계존·비속의 배우자, 형제·자매, 형제·자매의 배우자, 장애인을 보호 장애인 복지시설의 장 

@ 장애인진단의뢰서 발급

「장애인 등록 및 서비스 신청서」가 접수되면 동주민센터는 장애인진단의뢰서를 발급해 드립니다.

@ 장애진단 후 관계서류 제출

신청인은 의료기관 전문의사에게 장애진단 및 검사를 받은 후, 관계서류(장애진단서, 검사결과서, 진료기록지)를 발급받아, 주소지 관할 동주민센터에 제출합니다. 

* 신청서 제출전 의료기관을 먼저 방문하여 장애진단서 등 관계서류를 발급받은 후 ①장애등록 신청시 제출하셔도 되며 이 경우 ②,③ 절차는 이행한 것으로 봅니다.

@ 장애심사 및 등급 결정 후 장애인등록증 발급 

• 신청자의 제출서류는 전문기관인 국민연금공단 장애심사센터에 보내지고, 국민연금공단에서 장애심사 및 등급을 심사합니다. 

• 장애심사 및 등급이 판정된 경우, 동주민센터에서 장애인등록증(복지카드)를 발급합니다.    

  2011.4.1부터 신규 장애등록 신청자와 재판정에 해당하는 장애인은 장애등급심사를 받아야 합니다. 

@ 장애인 등록 절차도 

@ 장애인등록증 발급

장애인등록과 관련된 사항은 주소지 동주민센터 장애인복지담당자에게 문의하시기 바라며, 장애등급심사 결과에 대하여 이의가 있는 경우 90일 이내에 이의신청, 행정심판 또는 행정소송을 제기할 수 있습니다.

@ 장애등급 조정

장애상태가 현저히 변화하여 장애등급 조정을 원하실 경우 「장애등급조정 신청서」를 작성하여 동 주민센터에 제출하시면 되고, 장애등급 조정절차는 장애인 등록 신청절차와 같습니다.

복지카드 발급절차                                                                                                                                                    

1. 등록증 발급 

• 장애인으로 등록된 경우, 본인의 희망에 따라 장애인등록증 또는 장애인복지카드(이하 "장애인등록증 등"이라 한다)가 발급됩니다. 

• 장애인등록증은 신용카드 또는 직불카드 기능이 없는 장애인등록증이고 

• 장애인복지카드는 신용카드 또는 직불카드 기능이 부여된 장애인등록증입니다.    

  2010.7.1일부로 장애인보호자카드 발급 업무는 폐지. 

@ 장애인등록증 등 발급 신청 

• 장애인등록증 등 발급을 희망하는 사람(재 신청자 포함)은 「장애인등록 및 서비스 신청서」를 주소지 동주민센터에 제출합니다.장애인복지카드를 발급받고자 하는 사람은 신용 정보 및 대금 결제 항목 등을 추가로 기재하고 별지의 「개인신용정보 제공 활용 동의서」에 서명 제출하여야 합니다. 

• 장애인복지카드 중 직불카드 신청자의 경우 연결 계좌는 우체국, 제일은행, 신한은행, 우리은행 중에서 선택하시면 됩니다. 

• 사진은 따로 제출하시거나 주민등록증 발급용 사진 또는 진단서 사진으로 갈음할 수도 있습니다. 

• 장애인등록증 등은 협약에 의해 보건복지부, 신한카드사, 한국조폐공사에서 제작 관리됩니다. 

@ 자료전송 및 제작 

• 동주민센터는 장애인등록증 등 발급 정보를 한국조폐공사로 전송합니다. 

• 조폐공사는 전송된 자료 중 장애인복지카드 신청자에 대한 입력 정보를 신한카드사로 전송합니다. 

• 장애인복지카드는 18세 미만의 장애인은 발급 대상에서 제외되며 지적장애인, 정신장애인, 자폐성장애인, 1~5급 시각장애인에 대해서는 신용카드 발급기관의 기준에 따름. 

• 신한카드사는 장애인복지카드 신청자에 대한 발급 여부를 심사하고 심사 결과를 한국조폐공사로 통보합니다. 

@ 장애인등록증 등 발급동주민센터는 장애인등록증 등을 해당 장애인(보호자 등 가족)에게 발급합니다. 

2. 복지카드 재발급

장애인복지카드 등의 재발급은 아래의 재발급 대상에 해당하는 경우 동주민센터에 장애인복지카드 등 재교부 신청서를 제출하시면 됩니다.(이하 신규발급 절차와 동일하게 진행)

@ 재발급 대상  

• 장애인복지카드 등을 분실ㆍ훼손하였을 경우 

• 복지카드 등에 신용카드 또는 직불카드 기능을 부가 또는 변경하고자 하는 경우 

• 장애등급이 변경된 경우

• 장애인복지카드의 유효기간이 도래된 경우 

• 기타 시장ㆍ군수 또는 구청장이 복지카드를 재발급하여야 할 필요를 인정하는 경우    

  2010.7.1 장애인차량 LPG 지원 사업 종료로 장애인보호자카드(신용 또는 직불카드)는 재발급 대상이 아님

사회·정치장애인복지정책장애인복지카드장애인편의시설, 사회

[출처] 복지카드 발급절차

▶ 만성 간질환과 보험정책

    장애등급을 중심으로-

    대한간학회지 / 15권 5s호, 2009