종합병원 아토피 표적치료제 치료비(최초1회한) 특별약관

[준호]

무배당 삼성화재 자녀보험 2601.6 NEW 마이 슈퍼스타 1종(일반형)·2종(납입면제형)·4종(납입면제,계약전환용)

판매기간:2026년 3월 6일-현재

삼성화재 약관자료

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6-12. 종합병원 아토피 표적치료제 치료비(최초1회한) 특별약관

제1관 일반사항

① 제2관 개별사항에서 정하지 않은 사항은 특별약관의 일반사항을 적용합니다. 단, 특별 약관 일반사항 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.

② 제1항에도 불구하고, 이 상품의 사업방법서 별지에 따라 납입면제를 적용하지 않거나 보통약관에서 보험료 납입면제에 대해 정하지 않은 경우 특별약관 일반사항 제5조(보 험료 납입면제) 및 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)를 적용하지 않습니다.

③ 제1항에도 불구하고, 특별약관 일반사항 제35조(해약환급금)를 적용하지 않으며 보통 약관 제39조(해약환급금)을 적용합니다.

제2관 개별사항

제1조 (특별약관의 체결)

이 특별약관은 엄마 상해사망 특별약관(이하 「엄마 상해사망 특별약관」이라 합니다)이 부가된 계약에 한하여 부가할 수 있습니다.

제2조 (피보험자의 범위)

① 이 특별약관에서 피보험자는 이 특별약관을 체결할 때 임산부(이하「임산부」라 합니 다)에 의하여 태어날 자녀(이하「신생아」라 합니다)로 합니다.

② 제1항의 임산부라 함은 엄마 상해 사망 특별약관의 피보험자를 말합니다.

③ 제1항의 신생아는 제도성 특별약관 출생전 자녀 가입 특별약관의 제3조(출생통지)에 의해 출생 후 출생통지되어 보험증권에 기재된 자를 말합니다.

제3조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 「보험기간」이라 합니다) 중에 「아토피」(으)로 진단확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 종합병원에 서 「아토피 표적치료」를 받은 경우에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별 약관의 보험가입금액을 종합병원 아토피 표적치료제 치료비로 보험수익자에게 지급합니다.

제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제3조(보험금의 지급사유)의 종합병원 아토피 표적치료제 치료비는 아토피 표적치료 제를 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 내에서 사용된 경우에 한하여 보장 합니다. 다만, 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용이지만 건강보험심 사평가원(향후 제도 변경 시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)으로 사용된 경우에는 보장합니다.

② 제3조(보험금의 지급사유)의 「아토피 표적치료」를 받은 경우라 함은 「아토피 표적 치료」를 처방 받고 약물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합니 다. 다만, 제4조(아토피 표적치료제 및 아토피 표적치료의 정의) 제3항에서 정한 「안 전성과 유효성 인정 범위」가 변경(추가 또는 삭제)된 경우에는 변경된 「안전성과 유 효성 인정 범위」 적용 후 최초로 도래하는 처방일자를 기준으로 합니다.

③ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

<관련법규>

[의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원]

100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하 는 전문의를 둔 병원을 말합니다.

제5조 (아토피의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「아토피」라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표-질병관 련90]아토피 분류표[자녀]에 해당하는 질병을 말합니다.

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② 제1항의「아토피」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원,의 원 또는 국외의 의료관련법에 정한 의료기관의 의사(치과의사는 제외합니다) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 또한 회사가「아토피」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 계약자 또는 피보험자에게 검사결과, 진료기록부의 사 본 제출을 요청할 수 있습니다.

제6조 (아토피 표적치료제 및 아토피 표적치료의 정의)

① 이 특별약관에서 「아토피 표적치료제」라 함은 식품의약품안전처 예규 「의약품 등 분류번호에 관한 규정」에 의하여 의약품 분류번호 ‘142(자격료법제(비특이성 면역 원제포함))’(예규 개정에따라 분류번호가 변경되는 경우 ‘자격료법제(비특이성 면역 원제포함))’에 준하는 분류번호)로 분류되는 의약품 중 아토피피부염을 유발하는 특 정 원인 물질을 표적으로 억제하는 표적 치료제(생물학적 제제, JAK 억제제)를 말합니다.

<용어풀이>

[생물학적 제제]

생물학적 제제란 생물체에서 유래된 물질이나 생물체를 이용하여 생성시킨 물질을 함유 한 의약품으로서 물리적·화학적 시험만으로는 그 역가(力價)와 안정성을 평가할 수 없는 백신, 혈장분획제제 및 항독소 등을 말합니다.

[JAK 억제제]

Janus kinase(JAK)효소를 억제하여 염증 반응을 조절하는 약물입니다. JAK 효소는 세포 내 신호 전달 과정에 관여하며, 이 억제를 통해 다양한 자가면역 질환과 염증성 질환 치 료에 사용됩니다.

<용어풀이>

[아토피 표적치료제 해당 의약품명 및 성분명 안내]

표적치료제에 대한 보험가입자의 이해를 돕기 위하여, 2025년 8월 기준 아토피 표적치료 제에 해당하는 의약품명 및 성분명을 [별표-질병관련91]아토피 표적치료제 해당 의약품명 및 성분명에 기재하고 있으니, 자세한 사항은 해당 내용을 확인하시기 바랍니다.

② 이 특별약관에서 「아토피 표적치료」라 함은 해당 진료 과목의 전문의 자격증을 가 진자가 피보험자의 아토피의 직접적인 치료를 목적으로 「아토피 표적치료제」를 「안전성과 유효성 인정 범위」 내에서 투여하여 치료하는 것을 말합니다.

③ 제2항의 「안전성과 유효성 인정 범위」라 함은 다음 각 호에 해당하는 경우를 말하 며, 투약 처방 시점의 기준을 적용합니다. 1. 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위 내로 사용된 경우 2. 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위 외 사용이지만, 건강보험심사평 가원이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한 합니다) 」으로 사용된 경우

<유의사항>

[「안전성과 유효성 인정 범위」 확인 방법]

· 식품의약품안전처 허가 내 「효능효과」 확인 : 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템(https://nedrug.mfds.go.kr) – 의약품 검색

④ 식품의약품안전처 예규 「의약품 등 분류번호에 관한 규정」에서 「아토피 표적치료 제」의 분류번호를 특정하여 발령하는 경우, 제1항에서 정한 「아토피 표적치료제」 이외에 추가로 해당하는 의약품 또한 포함하는 것으로 합니다.

제7조 (종합병원의 정의)

이 특별약관에서「종합병원」이라 함은 의료법 제3조의3(종합병원)에서 정한 종합병원 을 말하며, 의료법 제3조의4(상급종합병원 지정)에서 정한 상급종합병원을 포함합니다.

제8조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진료비계산서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)

3. 아토피 표적치료제 증명서

가. 아토피 표적치료제 진단서 또는 아토피 표적치료제 확인서(회사양식)(이하의 내용이 포함되어야 합니다)

(ㄱ) 진단명

(ㄴ) 투약한 약제의 제품명

(ㄷ) 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 내 사용 여부

(ㄹ) 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용의 경우, 건강보험심 사평가원이 승인한 요법」사용 여부

나. 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역서, 외래처방조제의 경우 의사처방전 및 약제비 계산서

4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)

5. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제9조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 종합병원 아토피 표적치료제 치료비를 지 급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Cljb/880