[5세대 실손 개혁] 소비자 자기부담금 확대…도수치료 의료쇼핑 ‘원천 봉쇄’

[슈바 (박병규)]

[5세대 실손 개혁] 소비자 자기부담금 확대…도수치료 의료쇼핑 ‘원천 봉쇄’

비급여 보장한도 5000만원 → 1000만원 대폭 축소
과잉진료 우려 항목에 대해 자기부담 최대 95% 적용
가입자·의료계 일각선 ‘보험사 배만 불려’ 비판

5세대 실손 출시를 앞두고 보장 축소에 대한 우려가 커진다. 사진=연합뉴스

내년 하반기 선보이는 5세대 ‘실손의료보험’(실손)은 자기부담금이 크게 확대되고 비급여 항목에 대한 보장이 대폭 축소된다. 특히 도수치료 등 ‘적자의 주범’으로 지목된 일부 비급여 항목에 대한 자기부담을 최대 90%까지 높이고 의료쇼핑을 봉쇄하는 내용이 담겼다. 5세대 실손이 기존보다 전반적인 보장 축소가 예상되는 만큼 가입자와 의료계의 반발 해소가 관건이 될 것으로 보인다.

17일 금융당국과 보험업계에 따르면 5세대 실손의 핵심은 중증질환 중심으로 필수의료를 강화하는 게 골자다. 정부는 5세대 실손 초기에는 중증 비급여만 보장하고, 2026년 6월 이후 비급여 관리 상황을 평가한 뒤 비(非)중증을 보장하는 상품을 내놓을 방침이다.

가입자 유형에 따라 자기부담금 한도도 달라진다. 일반질환자의 경우 건강보험 본인부담률이 80%라면, 5세대 실손에서도 자기부담률 80%를 적용한다. 반면 중증질환자 급여의료비는 4세대 실손과 최저 자기부담률인 20%를 유지한다.

비급여 보장 한도는 현행 5000만원에서 1000만원으로 무려 80% 줄어든다. 비급여 질환의 자기부담률을 30%에서 50%까지 인상할 계획이다. 다만 중증질환의 보장은 현행대로 유지한다. 전 세대 실손에 걸쳐 문제가 되는 비급여 항목에 대해선 관리가 강화된다.

과잉진료 분쟁을 겪는 10대 비급여 항목을 설정한다는 방침인데 △백내장 △비급여 주사제 △척추 수술 △재판매가능치료재료 등이 포함될 거란 전망이다.

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<핵심내용>

• 2025년 하반기 출시 예정인 5세대 실손보험은 자기부담금이 확대되고 비급여 보장이 축소됩니다.
• 비급여 보장한도가 5000만원에서 1000만원으로 대폭 축소됩니다.
• 과잉진료 우려 항목에 대해 최대 95%의 자기부담률이 적용됩니다.

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[5세대 실손 개혁] 소비자 자기부담금 확대…도수치료 의료쇼핑 ‘원천 봉쇄’ - 글로벌이코노믹

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