주 진단 불가 상병 코드 목록_20250101

[난그렇다.]

주진단 불가코드 심사불능(04-05) 처리에 대한 안내

의무기록에 기반한 청구 질병코드는 요양급여비용 진료내역을 설명할 수 있는 필수 기초 자료로, 요양급여비용 심사, 의료질 적정성 평가, 보건의료이용 현황 분석 등에 활용되고 있어 지속적인 청구 질병코드의 정확성 및 체계적인 관리가 필요합니다.

이에, 통계청 고시 「제8차 한국표준질병·사인분류」의 제1권 분류표에 따라 주진단으로 사용할 수 없는 질병코드를 주상병으로 청구한 명세서에 대하여 다음과 같이 심사불능으로 처리할 예정임을 안내드리오니 업무에 참고하시기 바랍니다.

- 다   음 -

○ (주요 안내사항)

- 기존 심사불능 코드 ‘04-05’ 명칭 변경

- 점검 조건에 질병코드(130개*) 추가하여 확대 점검 실시 

구분	심사불능(04-05)
	현행	개선
코드명칭	질병이환 및 사망의 외인코드 V01~Y98)를 주상병으로 청구	주진단 불가 상병코드(V01~Y98 등)를 주상병으로 청구
점검 코드수*	27,708개	27,838개▲130)
* 포함용어를 제외한 코드수

○ (적용시점) 2025.1.1. 요양개시일부터 적용

○ (관련부서) 포괄수가실 분류체계개발부(☎ 033-739-1131, 1132, 1137)

박혜경20250101_주진단 불가코드 목록 (1).xlsx

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