Re: 스텔라님! 항암3회 했는데 이제 방사선 치료를 하자고 하시네요(DLBCL)

[steller]

https://www.clinical-lymphoma-myeloma-leukemia.com/article/S2152-2650(20)30454-7/pdf (2020) 

DLBCL 1~2기는 DLBCL 환자들의 30% 정도. 초기 혹은 제한된 병기는 부피 큰 종양(7.5cm 혹은 10cm 이상) 혹은 전신 증상이 없는 1~2기의 환우들의 그룹으로 일정하지 않게 정의됨.  하지만 SWOG 와 같은 임상그룹에서는  부피 큰 종양 1기와 전신증상이 있는 1~2기의 환우들도 이 그룹에 포함시킴.  제한된 병기의 dlbcl 환우들에게 표준치료법은  1. R-CHOP 3사이클 +IFRT(방사선): 임상 SWOG S8736과 S0014에 기준  2. R-CHOP 6회: Mabthera International Trial(MInT)과 DLBCL 3~4기 임상 결과에 기준. 최근 연구들은 단축된 항암, 방사선치료의 제외, 중간 펫시티 결과에 따른 치료법들을 소개함. 

리툭시맙 이후 치료법: 임상 SWOG S0014은 dlbcl 1~2기 환자들을  R-CHOP 3사이클 + 방사선으로 치료함 : 과거에 진행된 임상 S8736(CHOP 3사이클 + 방사선 치료) 군 보다 다소 나은 결과를 보임. (임상 S8736은 제한된 dlbcl 병기에 CHOP 8회 보다 CHOP 3회 + 방사선이 더 효율적인 것을 당시 입증함).  NCCN(미국종합암네트워크)은 1~2기의 DLBCL 환자그룹에 RCHOP 3회 + 방사선 치료를 카테고리 1 표준치료로 추천함. MInT임상은 dlbcl 의 모든 병기를 포함시켰는데 1~2기의 환자들이 상당히 많았음. R-CHOP 6회 치료는 제한된 병기에  추천되는 R-CHOP 3회 + 방사선치료에 허용할 수 있는 대안 치료법임. 

새로운 치료: 최근 두 연구는 제한된 병기를 가진 예후인자가 좋은 더 젊은층에 촛점을 맞춤. LYSA/GOELAMS 02-03 임상은 PET에 기초한 병기 dlbcl 1~2기의 334명을 모집함. (7cm 이하 부피의 종양, 2/3이 60세 이하, 56%가 제한된 병기에 수정된 IPI 스코어 0). 334명에게 R-CHOP 4회(매 14일 마다 투여) 후 PET에서 완전관해를 얻은 그룹 중 절반은 40Gy 의 방사선치료 나머지 절반은 관찰.  이 중 제한된 병기에 수정된 IPI 스코어가 1인 환자들은 2번 더  R-CHOP을 받고 방사선 치료를 하거나 관찰을 했음.  한편 중간 PET에서 완전관해가 오지 않은 모든 환자들은 14일 마다 R-CHOP 2회 + 방사선을 추가로 받음. 임상결과는 방사선에 관계없이 매우 훌륭한 결과가 나옴. 관찰그룹에서 5년차 무진행생존율 89%, 방사선치료 그룹에서 92%. 5년차 생존율 각각 92%와 96%. 이 임상에서 방사선의 역할은 dlbcl 저위험군에 있어 확실치 않음. 결과는 치료방법에 상관없이 매우 훌륭했음. 

MInT 임상은 18~60세의 젊은, 예후인자가 좋은(연령에 맞춘 IPI 스코어 0, 종양 부피 7.5 cm이하) 그룹을 대상으로 했음. FLYER 임상은 592명을 랜덤으로 R-CHOP 6사이클 vs R-CHOP 4사이클 + 2번 리툭시맙을 추가 로 치료를 했음. 모집된 환자들의 중위 연령은 48세였으며 예후인자들이 양호했음. 두 그룹에 모두 훌륭한 치료결과가 보고됨. 두 그룹에 5년 무진행 생존율 94%, 5년 생존율은 R-CHOP 6번 그룹에 98% vs R-CHOP 4회 그룹에 97%. 이 두 임상들을 종합했을 때 예후인자가 좋은 1~2기의 dlbcl 환우그룹에서는 방사선 치료 없이 R-CHOP4회는 충분한 치료라는 것을 입증. 

또 다른 두 임상은 1~2기 dlbcl의 저위험/고위험 모두를 포함했음. 캐나다 BC주는 1~2기의 dlbcl 환자들 중 R-CHOP 3회 후 PET 음성이면 R-CHOP 1회 추가, 양성이면 방사선만 추가함. 6.25년차 팔로우업에서 319명의 데이터가 분석됨. 중위 연령 68세. 391명 중 80%가 중간 PET에서 음성을 보였는데 5년 무진행 생존율 88%, 생존율 90%였음. 중간 PET에서 양성을 보인 18%의 그룹은 5년 무진행생존율 74%, 생존율 77%. 

결론: DLBCL 1~2기는 예후가 매우 좋으며 3~4기에서 중요시 되는 예후인자들이 크게 해당하지 않음. 절대 다수의 환자들은 R-CHOP 4회만으로 매우 훌륭한 예후를 보임. 중간 PET에서 양성을 보인 그룹에 있어 최상의 치료는 더 연구되어야 하지만 방사선치료가 이에 해당될 수 있음. 연령대가 높은 환자들의 추후 사망으로 전통적인 무진행생존율의 통계 수치 방법의 수정 변화가 필요로 함. 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18413640/ (SWOG S0014 임상, 2007) 

DLBCL 1~2기 환자들에게 R-CHOP 3회 + IFRT(방사선치료)의 임상. 

임상조건: 첫 치료 + CD20 양성의 공격형 비호지킨 림프종 환자들. 환자들은 제한된 병기여야 하며 제한된 병기에 수정된 IPI 스코어 기준(stage-modified international prognostic index)에 따라 최소 한 개의 불리한 예후 조건을 갖추어야 함(60세 이상, 부피 큰 종양이 없는 2기, WHO 활동지수 2, LDH 레벨 상승). 4번의 리툭시맙을-7일, 1일, 22일, 43일 째 CHOP을 3일, 24일, 45일 투여했으며 3주 후 40~46 Gy의 IFRT 방사선 치료. 

임상결과: 60명의 공격성 비호지킨 환자들 등록. 중위 팔로우업 5.3 년 째, 2년 차 무진행생존율 93%, 4년 차 무진행생존율 88%. 3년 차 전체 생존율 95%, 4년 차 전체 생존율 92%. 이 결과는 리툭시맙이 제외된 임상 S8736 과 비교되었는데 (이 그룹은 당시 CHOP + 방사선치료 받음) 임상 S8736에서는 4년차 무진행 생존 78%, 생존율 88% 보임. * https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2015.65.4582 당시 S8736 임상은 제한된 병기에 CHOP 8번을 받은 환자군 보다 CHOP 3번과 방사선을 받은 환자들의 우월한 무진행생존율과 생존율을 보여준 랜드마크적 임상이었음. 하지만 17.7년 후 추적연구에서는 CHOP을 8번 받은 그룹과 CHOP 3+방사선 그룹을 비교했을 때  중위 무진행생존 (12년 vs 11.1년)과 중위 생존율(13년 vs 13.7년)에 유의한 차이없다 결론. SWOG S00014 임상은 중위 12년차 팔로우업에서 5년 차 10년 차 생존율 각각 82%, 67% 였음. 

결론: 제한된 병기 DLBCL에서 3번의 R-CHOP 사이클 + IFRT 치료는 연구의 효율성 기준을 충족함. 

https://ascopost.com/news/july-2020/outcomes-with-pet-directed-therapy-for-limited-stage-dlbcl/ (2020) 

DLBCL 제한된 병기(1~2기) 환자들을 대상으로 한 중간 펫시티에 따른 치료 & 결과 

DLBCL 환자의 25~30% 가 제한된 병기에서 진단. 이 그룹에 선호되는 치료법은 단축된 R-CHOP 사이클+ 방사선 치료. 중간 펫시티의 결과에 따른 치료 방법의 고무적 결과에 바탕으로 임상 2의 S1001를 설계 & 실시함. 

임상 세부적 사항 : 종양 10cm 이하 +  병기 1과 2 +  CD20 양성의 이전에 치료를 받지 않은  DLBCL 환우들을 대상. 더블히트의 고등급 B세포 림프종 그룹도 이 임상에 참여 가능했음. 2011년 7월 시작, 2016년 6월 종료. 

총 132명의 환자가 3 사이클의 R-CHOP를 3주 마다 투여받음. (리툭시맙 375 mg/m2, cyclophosphamide 750mg/m2, doxorubicin  50 mg/m2, vincristine 1.4mg/m2(최대 2mg), prednisone100mg(매일 5일간)) 환자들은 3번 째 사이클의 15~18일 사이 펫시티 찍음. 

펫시티에서 음성인 그룹은  R-CHOP 사이클 하나만 추가로 받음. 총 4회 R-CHOP. 펫시티에서 양성인 그룹 IFRT 방사선치료(조사량36Gy)와 펫시티상 FDG 섭취를 보인 부위에 알찹 3사이클 이후 5주 이내 ~9Gy의 부스터 방사선치료 받음. IFRT 방사선치료 종료 후 3~6주 사이 환자들은 제발린(ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy)과 리툭시맙 250mg/m2 dmf 1일, 7일, 8일, 9일째 투여 받았는데  7일, 8일, 9일 째 리툭시맙 투여 후 제발린은 0.4mCi/kg 투여 받음. 최종 펫시티는 치료 종료 후 12주 째 실시. 첫 2년간은 매 6개월마다 CT촬영, 그 후 1년 마다 최다 7년 째까지 촬영. 

치료결과: 132명 중 128명이 알찹 3차 후 중간 펫시티 찍음. 이 중 14명(11%)이 펫시티에서 양성. 14명 중 2명은 방사선 치료 거부. 12명은 IFRT 방사선치료 후 제발린 투여. 12명 중 8명 부분관해에서 완전관해됨. 다른 4명은 부분반응. 전체적으로 92%의 환자들 완전관해, 4% 부분관해, 안정병변 1%, 3%(4명)은 평가 못 함. 중위 팔로우업 4.92년차 (1.1~7.7년) 병변 진행은 6명에게 발생. 3명 사망. 병변진행된 6명 중 4명은 중간 펫시티에서 음성이었으며 R-CHOP 4회를 받음. 다른 한 명은 중간 펫시티에서 양성이었으나 방사선 치료 거부한 환자이며 나머지 한 명은 R-CHOP 1회만 받고 치료 중단한 케이스. 이 중 한 명은 중추신경계로 발병. 임상 참여 환자들 한 명도 1차 치료에 불응 관찰되지 않았음. 11명은 림프종과 관련없이 사망. 임상참여 환자들의 중위 연령은 80세였음. (56~86세). 모든 환자들의 치료결과는  5년 무진행 생존율 87%, 5년 생존율 89%. (5년 펫음성 무진행생존율 89% vs 펫양성 무진행생존율 86%, 5년 펫음성 생존율 91% vs 펫양성 생존율 85%).

결론: 중간 펫시티 결과 음성인 89%의 환자들은 알찹 4회를 받았고 11%의 양성인 환자들은 알찹 3회와 추가 방사선 치료를 받았는데 두 그룹 모두 매우 훌륭한 예후 보임. 이 임상은 DLBCL 1~2기 환자들의 절대 다수에게 알찹 4회는 표준치료가 되어야 한다는 것을 증명함. 

[steller]

제한된 병기의 1~2기 DLBCL 대표 임상들과 최근 관련 논문을 소개했습니다. https://cafe.daum.net/lovenhl/6hGJ/1000 지난번 제가 올린 이 게시글에서 두번 째 도표 보시면 알찹 3회 + IFRT방사선 치료가 표시되어 있습니다. 이 그룹은 치료 종결 후 추가로 펫을 찍지 않고 종료합니다. 암이 사멸되었다고 확신하는 거죠. 하지만 최근 발표되는 논문들에 따르면 방사선 치료없이 이 제한 병기의 그룹에는 단독 알찹 4회 치료가 충분하다라는 것이 현재 학자들의 우세한 의견입니다. 한 치료법이 표준치료법으로 채택되기 전에는 랜드마크적인 확실한 임상적 결과가 있어야 하는데 제한된 병기에 있어 알찹 3회 + 방사선 치료법은 그 중 하나입니다. 국내는 북미와 비교했을 때 여전히 많은 병원에서 부피 큰 종양이 없는 제한된 병기에도 알찹 6회를 선호하는 것 같습니다. 물론 원발부위별, 대륙별 국가별 병원별 교수님에 따라 조금씩 치료법이 다를 수는 있습니다. DLBCL 1기에 3차 후 이미 완전관해가 오신 상황에서 교수님께서 알찹 6회와 알찹 3회 + 방사선의 선택을 주시면 전 알찹 3회 + 방사선을 선택할 것 같습니다.

[steller]

선택 중에 알찹 4회가 있다면 3회까지의 부작용이 견딜만 했으면 4회까지 하고 종료할 거고 부작용이 심했다면 3회하고 방사선 받을 것 같습니다. DLBCL 1~2기는 5년 생존율이 80~95%입니다. 위 임상들 결과에서 5년 10년차 생존율이 차후 떨어지는 건 임상을 받은 분들 중 상당수가 연령대가 높았던 것도 한 요인이라 생각합니다. 특히 3 번째 논문 임상에서는 중위 연령이 80세였으니까요. 다지기 차원의 항암 추가가 DLBCL 제한된 병기에는 무진행 생존율과 생존율에 유의한 의미가 없다는 것이 여러 임상들을 통해서 입증됐습니다. 그래서 DLBCL의 표준치료법에는 다양한 옵션들이 존재하는 겁니다. 생존율에 차이가 없는데 차수를 늘려서 독성파일을 증가시키는 건 차후 2차암을 유발시킬 수 있는 가능성도 높아지며 환자에게는 항암 후유증이 더 오래 지속될 수도 있으니까요. 하지만 환자를 보는 건 주치의이십니다. 환자의 전체적인 프로필을 보고 항암이 더 필요할 지 안 필요할 지 결정하셔야 하니까요. 만약 교수님께서 6회를 하라 하면 그건 그럴만한 이유가 있을 거라 생각합니다. 도움이 되셨기를 바랍니다.

[steller]

깜박했네요 ~ 관해 축하드립니다. 고생많이 하셨습니다! ^^

[나니야]

댓글을 읽고 읽고 또 읽으며 정말 이 감사함을 어찌 표현 해야할지 모르겠어요.. 교수님이 하라는대로만 잘 하면 된다고 생각하면서 한편으론 이게 맞는걸까 하며 불안한 마음이 존재했는데 그럴때마다 스텔라님께 자문을 구해 스스로 큰 위안을 얻고 큰 힘을 얻었습니다. 완전관해 이야기를 들었지만 끝이 아니라 이제 시작이라는 생각이 더 들고 내 몸,내 가족을 지키기위해 남은 방사선 잘 견뎌볼께요! 서울 가는데만 네시간 걸리는 지방이지만 통원을 해서라도 이 치료의 마침표를 찍고싶네요. 꼭 완치 하고싶어요 항상 감사해요 복 받으실거에요!

[steller]

네~ 1기에 발견되신 것도 어떻게 보면 매우 행운이셨습니다. 방사선 치료 잘 마시치고요. 완치하실 거라 100% 믿습니다!

[나니야]

힘낼께요! 혹시 방사선 치료도 지방 보다는 지금 다니는 병원에서 받는게 맞는거겠죠? 통원 거리가 멀어 근처 대학병원에서 방사선을 받는 방법도 있다고 혈액내과 교수님이 말씀 하셨거든요.. 살짝 흔들리지만 그래도 서울이 낫겠지란 생각에 통원 고려하고 있어요. 아이들이 엄마 껌딱지라 병원 근처 단기로 상주하는건 힘들듯 해용 ㅜ

[steller]

네~ 원래 항암하셨던 병원에서 하시는 걸 추천드립니다. 보통 그렇게 하는 게 더 안전하다 생각합니다. 환자분에 대해 모든 걸 알고 계시니까요. 카페에서 방사선 치료 받으셨던 분들 많으셨던 것 같은데 제 기억엔 대부분 통원하셨던 것 같아요.

[steller]

아~ 그리고 방사선이라고 부작용이 없는 건 아닙니다. 원발 부위에 국소적으로 쏘는 거니 전혀 부작용이 없을 수도 있지만... 치료 마치시고 건강관리 잘 하시고 운동하십시오. ^^ 방사선치료 종결 후 CT나 PET을 찍지 않는 이유 중 하나는 이미 완전관해가 온 환자에게 다른 방사선 피폭을 주지 않으려는 거겠죠. 교수님도 분명 방사선 치료 종결하고 6개월 뒤 찍어 보자고 하실 겁니다.

[나니야]

재발을 걱정 하지 않을 수 없는 병이라 6개월의 시간을 준다면 그사이 걱정도 많이 될 것 같아요. 지금도 이야기를 하거나 목을 많이 쓰면 쉽게 목이 불편하고 피로해지네요 ㅜ 항암도 무섭고 방사선도 무섭네요! 건강을 잃으면 겉잡을 수 없다는게 정말 뼈저리게 느끼고 지난 세월이 후회되기도 합니다. 같이 이겨내고 있는 환우분들과 가족들을 생각해서 열심히 살아봐야겠어요^^

[steller]

1기에 3차 후 완전관해 되신 상태고 방사선까지 받으시는데 절대로 6개월 안에 재발 안 됩니다. 환자분이 원하시면 방사선 종료후에도 CT 는 찍으실 수 있을 거에요. 어차피 두경부는 조사량이 많지 않으니까요. 해외는 암환자라 해도 CT 찍으려면 주치의 교수님의 까다로운 허락이 필요하거든요. 치료 종료 3개월 후 혈액 검사하고 CT 찍으실 수도 있고요. 국내는 치료 종료 후 1년 안에는 3개월에 한 번씩 보시는 것 같기도 합니다. 조사 부위가 적어 아마 큰 부작용 없으실 거에요. 가끔 음식맛이 안 느껴지거나 이물감을 느끼실 수는 있으시겠지만요. 힘 내세요!^^

[나니야]

흑흑 매번 정말 감사해요. 아는것이 힘이라니 덕분에 긍정적인 힘을 많이 많이 얻고 있어요! 내일 첫 방사선 진료 가는데 떨리지만 잘 하고 올께용!!