스크랩 6. 경피경간 담관조영검사(Percutaneous Transhepatic Cholangiography : PTC)

[겨울사랑]

6. 경피경간 담관조영검사
(Percutaneous Transhepatic Cholangiography : PTC)

경피경간 담관조영검사(PTC)는 폐색성 황달(obstructive jaundice)환자의 폐색 부위와 폐색 원인을 진단하기 위해 확장된 담관을 시바침(Chiba needle)으로 직접 천자하여 투시 하에 조영제를 주입하여 그 원인을 찾는 검사법이다. 일반적으로 담즙을 감황시키기 위해 경피경간 담즙 배액술(PTBD)와 같이 시행되는 수술 전 최종 검사법이다. 최근에는 초음파를 안내로 하는(sonoguided) PTC 과정이 이용되기도 한다. 투시상을 이용하는 데는 양면투시(biplane)가 많은 도움이 되어 혈관조영검사실서는에서의 시행이 보편화되고 있다.
이 검사법은 담관에 직접 조영제를 주입하므로 담관을 관찰하는 어떤 검사법보다 선명한 영상을 얻을 수 있으나 천자로 인한 부작용을 일으킬 수도 있으므로 신중히 시행하여야 한다.
최초의 경피적 담관조영검사는 1937년 Haurd와 Do Xuan Hop이 담관에 Lipiodol을 주입하였다는 보고가 있으며 1952년 Carter와 Saypol은 폐색성 황달환자에게 주사침을 이용하여 경피적인 방법으로 간 좌엽의 천자를 시도하였다. 또한 Prioton 등은 일부 담즙 누출이 있는 환자에게 간의 외복벽을 통해 주사침을 삽입하는 후방 접근을 시도하기도 하였다(1960).
1960∼1970년대 초까지 경피경간 담관조영검사는 담즙 누출과 출혈, 폐혈증 등의 부작용으로 제한을 받아 오다가 1974년 일본의 Chiba 대학병원의 Kunio Okuda에 의해 고안된 23F 탄력 주사침(flexible needle)이 개발되어 미세한 천자를 하게되어 부작용을 줄이게 되었다. 이것이 후에 부드러운 스테인레스 강철(stainless steel)로 만들어져 Chiba needle로 불리게 되었다. 현재의 Chiba needle은 길이가 20cm 정도로 내경과 외경이 각각 0.5mm와 0.7mm이고 주사침 끝의 각도가 30°로 미세한 천자를 용이하게 하도록 고안되어 있다.
경피경간 담관조영검사는 천자 부위에 조영제를 주입하여 전체적인 담관을 관찰하므로 폐색 부위를 쉽게 구별하고 폐색 부위의 성질을 파악할 수 있다. 폐색 부위의 결정은 경피경간 담관조영검사가 효과적이나 담석의 성질을 평가하는 데는 컴퓨터단층촬영이 우수하다. 사용하는 조영제는 수용성 요오드 조영제와 생리식염수를 1 : 1로 희석하여 사용하며 조영제에 과민 반응을 보이는 환자, 심장 질환환자, 호흡부전의 합병증, 담도 감염, 간종양, 혈액 응고에 문제가 있는 환자는 금기로 한다. 또한 Okuda 등은 황달, 복수, 빈혈, 심한 복통으로 내원한 환자에게 이 검사를 시행해서는 안된다고 주장한다(1974). 출혈성검사(prothrombin time check)와 B형 간염 환자의 표면항원검사도 PTC 시행 전에 하여야 할 필수적인 검사이다.

1) 검사방법
담도 폐색이 의심되면 담낭염을 방지하기 위해 항생제를 투여하기도 하고 담즙을 배액하여 배양하기도 한다. 그러나 항생제의 사전 투약은 패혈증을 예방하는 데 효과가 없다는 주장도 있다. 환자는 검사 시행 전에 금식(8시간 이상)하여 복부 가스를 제거함과 동시에 부작용에 의한 구토를 방지한다. 그리고 정맥주사를 확보하여 수분의 보충은 물론 응급시 주사약을 즉시 투여할 수 있게 한다.
투시용 촬영대에 환자를 바로누운자세로 눕히고 우측 하흉부와 상복부의 피부표면을 소독하고 무균처리한 방포로 주위를 덮은 다음 천자 부위를 safty needle을 이용하여 국소마취시킨다. 천자 부위는 액와 중심선의 제 7∼9번째 늑간 사이로 한다. 주사침은 Chiba needle를 사용하여 촬영대와 수평으로 평행하게 담낭과 좌·우간관의 결합부 위의 간우엽을 통과시켜 삽입시킨다. 이 부위를 수평으로 천자하는 이유는 담관내 삽입 확율이 높기 때문이다. 환자의 호흡을 정지시키고 척추의 우측연 높이까지 도달했다고 판달될 때까지 주사침을 진행시켜 담관에 삽입된 것을 느껴야 한다. 담관에 삽입된 것이 느껴지면 투시 하에 희석한 조영제 0.5㎖를 주입시켜 담관 내에 주사침이 있는 것을 확인한다. 혈관에 조영제가 들어가면 혈류의 속도 때문에 조영제가 순간적으로 사라지지만 담관에 유입되면 서서히 조영되면서 확장된 담관이 관찰된다.
천자가 잘못되어 반복적으로 천자하면 간장의 손상 및 동정맥루를 형성할 수 있으므로 숙달이 필요하며 담관에 천자가 되면 조영제를 주입하기 전에 담즙을 배액하고 동일 량의 조영제를 주입하는 것이 바람직하다.  

2)천자로 인한 부작용
① 간 출혈(hepatic bleeding)
② 담즙 누출성 복막염(peritonitis bile juice leakage)
③ 간내 동정맥루 형성(intrahepatic A-V fistula)
④ 기흉(pneumothorax)
⑤ 횡격막하 농양(subphrenic abscess)
⑥ 우상복부 통증(RUQ pain)

부작용 예방하기 위해서는 반복적인 천자를 금하는 것이 무엇보다 중요하고 전처치 및 국소마취를 반드시 시행하여야 하며 간외 담관 또는 담낭의 천자를 금하고 검사 종료후 담즙과 조영제를 제거하여 담도의 내압 상승을 억제함과 동시에 감염 및 출혈에 대비하여야 한다. 담관에 천자된 것이 확인되면 투시 하에 조영제를 주입하면서 정면상, 사위상, 측면상을 저격촬영한다. 경우에 따라 선 자세로 하여 원위부 총담관 폐색 부위의 관찰을 유도할 수 있는 데 이것은 확장된 총담관이 주로 전방으로 기울어져 있어 바로누운 자세에서는 잘 나타나지 않기 때문이다.
조영촬영이 끝나면 조영제와 담즙의 배액을 원활하게 하기 위해 환자를 좌측으로 눕게하여 가능한 많이 배액시키고 지연촬영한다. 담관의 협착과 폐색부의 상태를 정확히 관찰하기 위해서는 지연촬영을 하는 것이 바람직하다. 검사가 끝나면 vital sign(혈압, 맥박, 체온, 호흡 등)을 점검하고 24시간 동안 안정시키면서 천자부위를 보호한다.