요양병원서 진료의뢰시 약제 별도산정

[정영환]

         의계단신

요양병원서 진료의뢰시
  약제  별도산정

요양병원 입원환자를 다른 요양기관에 진료의뢰시 수가산정방법 등

보험급여팀-4048호(2007.12.31.)

요양병원에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 시설·장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선치료 등을 받도록 할 경우 수가산정방법은 아래와 같이 함.

- 아 래 -

가. 진료비청구 및 정산

○ 진료를 의뢰한 요양병원에서 의뢰한 진료내역을 포함하여 청구하되, 의뢰한 진료내역은 실제 진료한 요양기관의 종별가산율을 적용하여 (Ⅰ)란으로 청구함.

○ 이때 의뢰한 진료내역은 EDI청구기관은 특정내역 기재란에 위탁진료임을 표시하는 구분코드(JS008), 위탁진료실시기관기호, 위탁진료실시연월일을 기재하여 청구하고, 서면청구기관은 특정내역란에 해당 진료항목,“T”, 위탁진료실시기관기호 및 위탁진료실시연월일을 기재하여 청구함.

○ 진료비 정산은 해당 요양기관간 상호 협의에 의함.

나. 본인일부부담금

요양병원 입원환자의 본인일부부담율을 적용함.

다. 진찰료

입원 진료중인 해당 진료전문과이외의 다른 진료전문과 에 다른 상병의 진료를 의뢰한 경우에 한하여 소정 진찰료를 별도 산정함.

라. 요양병원(의과)에서 타 요양기관(한방)으로 또는 요양병원(한방)에서 타 요양기관(의과)으로 진료의뢰 시

○ 동일 구내에 있는 한방(의과)요양병원에 입원중인 환자가 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 담당의사의 지시에 따라 의과(한방)진료를 받기 위해 의과(한방) 요양기관의 외래를 방문하거나 입원환자 진료를 위해 의과(한방)요양기관의 의사가 직접 방문한 경우에는 진찰료가 아닌 “협의진찰료”로 산정하여야 함.

○ 이 경우 요양급여비용은 실제 협의진찰을 실시한 요양기관에서 외래요양급여비용명세서에 작성하여 청구하되, 협의진찰료를 포함한 요양급여비용총액에 대한 외래본인부담액산정방법에 의해 청구하여야 함.

요양병원에 입원중인 환자에게 원외처방전 발행 시 수가산정방법

보험급여팀-4048호(2007.12.31.)

○ 요양병원형 일당 정액수가에는 별도로 산정하도록 정해진 약제를 제외한 경구 및 비경구 약제비용이 모두 포함되어 있음.

○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한규칙 제5조제1항 관련 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 1.요양급여의 일반원칙 중 바.항에서 요양기관은 별도로 정한 경우 이외에는 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여 가입자등에게 지급하도록 하고 있음.

○ 또한, 입원은 외래에서의 통원치료로는 충분한 치료효과를 기대하기 어려운 경우 입원을 통해 의료진의 지속적인 감시 및 치료가 필요하다는 판단하에 이루어지게 되므로 요양병원 입원환자에게 필요한 의약품은 요양병원에서 구입하여 환자상태에 즉각적인 투약이 가능하도록 하여야 할 것임.

○ 따라서, 요양병원에 입원중인 환자에게 별도 산정토록 정해진 약제를 제외한 나머지 약제에 대하여 원외처방전을 발행하는 것은 인정하지 아니함.

○ 다만, 요양병원에서 위 내용에도 불구하고 불가피하게 원외처방하는 경우는 동 내역을 청구명세서에 명기할 경우 심사 시 이를 고려하여 심사·조정할 것임.

요양병원에 입원중인 환자를 타 요양기관으로 진료의뢰하여 의뢰받은 요양기관에서 진료 후 발생한 약제비 산정방법

보험급여팀-204호(2008.1.24.)

○ 요양병원의 일당정액 수가에는 별도로 산정하도록 정해진 약제를 제외한 경구 및 비경구 약제비용이 모두 포함되어 있으므로, 요양병원에 입원중인 환자에게 별도 산정토록 정해진 약제를 제외한 나머지 약제에 대하여 원외처방전을 발행하는 것은 인정하지 아니하나, 요양병원에서 위 내용에도 불구하고 불가피하게 원외처방하는 경우는 동 내역을 청구명세서에 명기할 경우 심사시 이를 고려하여 심사·조정할 것임을 기 통보한 바 있음.

○ 따라서, 요양병원에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 시설·장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선치료 등을 받도록 할 경우 의뢰받은 요양기관에서 처방한 약제는 요양병원에 입원중인 환자에 대한 처방이므로 의뢰받은 요양기관에서 원내처방 하여야 하며, 환자에게 처방한 약제를 포함한 진료내역은 의뢰한 요양병원에서 일괄 청구하여야 함.

○ 다만, 의뢰받은 요양기관에서 원내처방 약제를 구비하지 아니하여 부득이하게 원내처방 할 수 없을 경우는, 처방내역을 의뢰한 요양병원에 통보하여 요양병원에서 원내처방토록 하고, 이 경우 요양병원에서 원내처방 한 약제는 별도 비용을 산정할 수 없음.

[ 예외조항 ]

「의료법」 제3조제2항제3호라목의 요양병원 중

   -「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 에 따른 요양병원과

   -제3조제5호가목에 따른 정신병원과 「장애인복지법」 제58조제1항제4호의 장애인 의료재활시설

에는 해당되지 않습니다.

즉, 요양병원 중에서도 상기 2가지 해당되는 요양병원은 예외로 해당됩니다.