건강보험법 희귀난치성질환자 요양급여 본인부담금 청구방법 안내

[sigma]

희귀․난치성질환자

요양급여 본인부담금 청구방법 안내

2008. 4.  .

 보 건 복 지 가 족 부

( 질 병 정 책 관 )

목    차

Ⅰ. 희귀난치성질환자 의료비지원 사업개요                           1

Ⅱ. 요양급여 본인부담금 청구방법 및 지급안내                     4

  1. 지원방식 개편배경 및 내용                                                  4

  2. 지원절차                                                                           5

  3. 청구방법 및 요양급여비용 지급                                             6

   ① 환자의 진료신청                                                                6

   ② 지원대상자 자격조회                                                           6

   ③ 환자의 요양급여 본인부담금 면제                                          7

   ④ 요양급여비용 청구                                                              7

   ⑤ 요양급여 본인부담금 심사전 지급 및 비용 정산                        9

   ⑥ 요양기관의 요양급여비용 지급 확인                                       9

  4. 지원범위                                                                          10

Ⅲ. 기타 협조사항                                                                11

  <첨부1> 기관별 업무처리 범위 /12

  <첨부2> 2008년 희귀․난치성질환자 의료비지원 대상 질환 목록 /13

  <첨부3> 요양기관 진료비청구 방법 등에 대한 Q&A /19

Ⅰ. 희귀난치성질환자 의료비지원 사업개요

 가. 사업목적

  ○ 진단과 치료가 어려울 뿐만아니라 지속적인 치료를 받아야 하기 때문에 의료비의 경제적 부담이 과중되어 가계의 사회․경제적 수준 저하가 우려되는 희귀․난치성질환자에 대한 의료비지원(이하 “의료비지원 대상자”)을 통해 환자와 그 가족의 사회경제적․심리적 안녕 도모

 나. 지원대상 질환 및 지원현황

  ○ 외래 본인일부부담금 산정특례대상 질환 중에서 보건복지가족부(질병정책과)가 지정하는 다제내성결핵(U88.0, U88.1) 등 111종 질환군

       ※ 『2008년도 희귀난치성질환자 의료비지원 사업안내』의 질환목록 참조(첨부 2)

구   분		2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008
예산	예산 (국고/백만원)	22,641	21,992	26,302	28,533	35,275	39,054	39,124	37,511
	지원대상자(명)	8,693	11,469	13,056	14,087	16,756	18,886	21,500	23,000
	대상질환	4종	6종	8종	11종	71종	89종	111종	111종
세부질환	의료급여  수급권자 및 저소득 건강보험 가입자	․ 만성신  부전증 ․ 혈우병 ․ 근육병 ․ 고셔병	․ 만성신  부전증 ․ 혈우병 ․ 근육병 ․ 고셔병 ․ 베체트 ․ 크론병	․ 만성신  부전증 ․ 혈우병 ․ 근육병 ․ 고셔병 ․ 베체트 ․ 크론병 ․ 다발성  경화증 ․ 아밀로  이드증	․ 만성신  부전증 ․ 혈우병 ․ 근육병 ․ 고셔병 ․ 베체트 ․ 크론병 ․ 다발성  경화증 ․ 아밀로  이드증 ․ 유전성  운동실  조증 ․ 부신백질  영양장애 ․ 파브리병	․ 모야모야병 ․ 다운증후군 ․ 뮤코다당증 ․ 터너증후군 ․ 헌팅톤병 ․ 염증성 다발신경  병증 외 60종을 추가한 71종	․ 간질지속  상태 ․ 멜커슨   증후군 ․ 피부다발   근육염 ․ 마르팡증  후군 외 18종 추가한 89종	․ 다제내  성결핵 ․ 에반스  증후군 ․ 원발성  폐성  고혈압 ․ 인대사  장애 외 22종 추가한 111종	좌 동

 다. 지원대상자

  ○ 지원대상 질환(111종)에 해당하는 자로서 환자가구 및 부양의무자가구의 소득․재산 및 금융수준이 다음 기준 이내에 해당하는 저소득 건강보험가입자 및 의료급여 수급권자임

   - 요양급여 본인부담금 지원대상자는 소재지 보건소에서 의료비지원대상자로 등록한 후 의료비지원 등록증을 발급한 자에 한함

             < 2008년도 의료비 지원대상자 선정기준 중 환자가구 소득기준 >

(단위 : 원/월)

가구 규모	1인	2인	3인	4인	5인	6인
최 저 생 계 비	463,047	784,319	1,026,603	1,265,848	1,487,878	1,712,186
일반기준(300%)	1,389,141	2,352,957	3,079,809	3,797,544	4,463,634	5,136,558
혈우병(400%)	1,852,188	3,137,276	4,106,412	5,063,392	5,951,512	6,848,744
고셔병·파브리병·뮤코다당증	5,556,564	9,411,828	12,319,236	12,658,480	14,878,780	17,121,860
고셔병·파브리병, 뮤코다당증은 3인이하 가구는 1,200%미만, 4인이상 가구는 1,000%미만

        ※ 부양의무자가구 재산기준은 환자가구보다 200% 상향 적용됨

          < 2008년도 의료비 지원대상자 선정기준 중 환자가구 재산기준 >

(단위 : 원)

가구규모 / 지역		1인	2인	3인	4인	5인	6인
최  고 재산액	농 어 촌	40,104,245	47,808,609	53,618,777	59,356,067	64,680,528	70,059,616
	중소도시	42,104,245	49,808,609	55,618,777	61,356,067	66,680,528	72,059,616
	대 도 시	49,104,245	56,808,609	62,618,777	68,356,067	73,680,528	79,059,616
일  반 기 준 (300%)	농어촌	120,312,735	143,425,827	160,856,331	178,068,201	194,041,584	210,178,848
	중소도시	126,312,735	149,425,827	166,856,331	184,068,201	200,041,584	216,178,848
	대도시	147,312,735	170,425,827	187,856,331	205,068,201	221,041,584	237,178,848
혈  우  병 고  셔  병 파 브 리 병 뮤 코 다 당 증	농 어 촌	401,042,450	478,086,090	536,187,770	593,560,670	646,805,280	700,596,160
	중소도시	421,042,450	498,086,090	556,187,770	613,560,670	666,805,280	720,596,160
	대 도 시	491,042,450	568,086,090	626,187,770	683,560,670	736,805,280	790,596,160
혈우병ㆍ고셔병ㆍ파브리병, 뮤코다당증은 1,000%미만

        ※ 부양의무자가구 재산기준은 환자가구보다 200% 상향 적용됨

 라. 지원내용

지 원 내 역	대  상  질  환	지원금액
요양급여 본인부담금	ㆍ근육병 등 111개 질환	전   액
간  병  비	ㆍ근육병, 다발성경화증, 유전성운동실조증, 뮤코다당증, 부신백질영양장애 환자 중 지체 장애1급 또는 뇌변병 장애 1급 등록자	월 30만원
호흡보조기 또는 산소호흡기 대여료	ㆍ근육병, 다발성경화증, 유전성운동, 뮤코다당증, 부신백질영양장애 환자 ㆍ3개월 이내 의사진단서 또는 소견서제출	월평균 10～80만원
장애 보장구 구입비		요양급여 본인부담금

 ○ 요양급여 본인부담금의 지원범위는 지원대상 질환에 대한 진료내역 중 입원은 동일 진료과목 진료분, 외래는 같은날 동일 의사 진료분에 대한 진료비임

   - 지원대상 질환 및 합병증으로 인한 다른 진료과목 진료 및 다른 의사의 진료를 받아 발생한 진료비용의 경우도 지원대상임

      ※ 단, 비급여와 전액본인부담금(100/100)은 제외되며, 장기이식 및 한방 진료 관련 의료비는 지원대상이 아님

Ⅱ. 요양급여 본인부담금 청구방법 및 지급안내

 1. 지원방식 개편배경 및 내용

  ○ 환자가 먼저 요양기관에 진료비용을 지불하고, 그 영수증을 보건소에 제출하여 1개월 후에 환급받는 기존 요양급여 본인부담금 지원제도는

   - 환자의 고액진료비 부담 가중, 지급절차 복잡, 본인부담금 상한제 적용 곤란 등의 문제점을 지니고 있음

  ○ 이에 희귀난치성질환자들의 요양기관 이용의 편의 도모 및 의료비 부담경감, 업무 처리의 효율화를 위해 의료비지원 제도를 개편함

                        ◀ 제도개편 주요내용 ▶

 ꋮ 환자는 해당상병 진료를 위해 요양기관 방문시 환자 등록증 제시 후 요양급여 본인부담금 면제(’08.4.1부터 시행)

 ꋮ 요양기관은 지원대상자의 지원대상 질환에 대한 총진료비(요양급여 본인부담금 포함)를 진료비 청구프로그램을 통해 심평원에 청구

 ꋮ 공단은 심사 전 요양기관에 요양급여 본인부담금에 해당하는 진료비를 우선 가지급하고 심사 후 정산 처리

< 의료비지원체계 개편이후 업무처리 절차도 >

 2. 지원절차

  ○ 요양기관은 지원대상자의 지원대상 질환 진료로 인하여 발생한 요양급여 본인부담금에 해당하는 비용을 건강보험공단에 청구하여 환급

< 요양급여 본인부담금 지원 절차 >

①	환자의 진료 신청		․환자가 의료비지원 대상자 등록증 제시  ※ 건강보험증, 주민증, 면허증 등 신분증 확인
	⇓
②	지원대상 자격 조회		․지원자격을 건보공단 자격조회시스템에 확인
	⇓
③	요양급여 본인부담금   면제		․지원대상질환의 진료비용 중 요양급여 본인부담금에 해당하는 비용을 환자로부터 납부받지 않음
	⇓
④	면제한 진료비 청구		․건강보험 요양급여비용 청구 방법에 따라 환자에게 면제해준 비용 건강보험심사평가원 청구
	⇓
⑤	요양급여 본인부담금 심사전 지급(가지급)		․건보공단은 5일이내 요양급여 본인부담금에 해당하는 비용을 심사전 지급(가지급)
	⇓
⑥	요양급여비용  정산지급		․진료비심사 완료 후 건보공단은 가지급분에 대한 정산처리

 3. 청구방법 및 요양급여비용 지급

  ① 환자의 진료 신청

   ○ 지원대상자가 요양기관에 진료(조제 포함)를 신청하면서 의료비지원 대상자라고 언급할 경우 요양기관은 보건소에서 발급한 『의료비지원 등록증』을 제시하도록 함

    - 의료비지원 등록증에는 개인정보 보호를 위해 주민번호, 질환명 등의 세부내용이 기재되어 있지 않으므로 요양기관은 신분증(건강보험증, 주민등록증, 운전면허증 등)을 통해서 지원대상자의 자격조회 실시

   ○ 요양기관은 환자가 제출한 의료비지원 등록증의 기재사항(등록일, 만료일, 보건소 직인 등)의 적정여부 확인

< 의료비지원 등록증 >

  ② 지원대상자 자격조회

   ○ 환자의 등록증 및 신분증을 바탕으로 건보공단의 지원자격 조회시스템을 통해 요양급여 본인부담금 지원자격 및 지원대상 질환 확인

    - 진료를 신청한 환자가 등록증을 소지하지 아니한 경우에도 신분증으로 건보공단에 지원 자격조회 가능

   ○ 또한, 등록증이 발급되기 전이라도 관할 보건소 및 공단지사를 통해 요양급여 본인부담금 지원대상 여부의 확인은 가능함

  ③ 환자의 요양급여 본인부담금 면제

   ○ 요양기관은 의료비지원 대상자가 지원대상 질환에 대한 진료로 발생한 요양급여 본인부담금은 환자의 진료비 납부시 면제해 줌

    - 지원대상 질환으로 인한 합병증의 진료비도 지원대상임. 다만, 추후 건보공단지사에서 합병증 등의 적정여부를 확인하기 위해 의사소견서 또는 진단서 등의 증빙자료를 요구할 수도 있음

   ○ 요양기관은 환자에게 면제해준 요양급여 본인부담금을 건강보험 요양급여비용 청구 절차에 따라 건보공단에 청구

  ④ 요양급여비용 청구

   ○ 진료비청구명세서 작성요령

가

관련근거

  ○ 보건복지부(질병정책팀) 2008년도 희귀․난치성 질환자 의료비지원사업 안내

  ○ 보건복지부 고시 제2007-109호(2007.11.23) 및 127호(2007.12.26) “건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 중 개정”

   ※ 희귀․난치성 질환자 의료비지원사업 지원방식 개선

      [종 전] : 환자가 본인부담금을 ‘요양기관에 선지급-보건기관 후환불’

                    

      [개 선] : 요양기관이 본인부담금을 건강보험공단에 직접 청구

  

나

주요 개정내용

  ○ 해당 「명세서 구분자」 신설 : 공상 등 구분 “H”

  ○ 명세서 「지원금」란 신설

  ○ 지원대상 질환과 동시 진료한 타상병(기왕증 포함) 진료분 구분을 위한 「구분자」 신설 : 상해외인 “I”

다

명세서 작성 및 요양급여비용 산정방법

  ○ 희귀난치성질환자의 “지원대상 질환 진료분”인 경우

    - 명세서 ‘공상 등 구분’ : ‘H’ 기재

    - 요양급여비용 산정방법

   

구분	산정방법
본인일부부담금	건강보험법 시행령 [별표2] 및 시행규칙 [별표3]에 의거 환자가 부담해야 할 금액(지원금)을 기재
지원금	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 지원대상 의료비(본인일부부담금)를 기재

      [예시] A의원의 외래 요양급여비용총액이 100,000원인 경우(산정특례대상)

        

공상 등 구분	요양급여비용총액	본인일부부담금	지원금	청구액
H	100,000	20,000	20,000	80,000

     ※ 본인부담상한제 대상인 경우

     

구분	산정방법
본인일부부담금	건강보험법 시행령 [별표2]에 의거 환자가 부담해야 할 금액(지원금)과 ‘본인부담상한액초과금’을 합한 금액을 기재
지원금	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원대상 의료비(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)를 기재
본인부담상한액초과금	본인부담상한액(200만원)을 초과한 금액을 기재

      [예시] 입원 요양급여비용총액이 2,000만원인 경우

      

공상 등 구분	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	지원금	본인부담 상한액초과금	청구액
H	2,000만원	400만원	200만원	200만원	1,600만원

       ※ 전월에 본인부담상한액 초과 후 분리청구로 실제 본인일부부담금이 발생하지 않는 경우에는 ‘지원금’란에 ‘0’을 기재

  ○ 희귀난치성질환자 “지원대상 질환과 동시 진료한 타상병 진료분”인 경우

    - 지원대상 희귀난치성질환과 관련 없는 타상병은 의료비 지원대상이 아니므로 해당 본인일부부담금은 환자가 직접 부담

     ⇒ 지원대상 진료분과 분리청구

  

구   분	기 재 방 법
상해외인	“I” 기재
(당월) 요양급여일수, 입원일수, 내원일수	타 상병 진료 관련 요양급여일수(또는 입원(내원)일수)만 기재 (희귀난치성질환 진료와 중복되는 기간은 산정하지 않음)
당월 요양개시일, 내원일자	해당 명세서의 타 상병 진료 최초 실시한 날

      ※ 진료비청구명세서 작성요령 및 요양급여비용 산정방법 등에 대한 Q&A(별첨 3)

  ⑤ 요양급여 본인부담금 심사전 지급 및 비용 정산

   ○ 요양기관이 심평원에 청구한 진료비명세서를 활용하여 건보공단은 의료비지원 대상자의 요양급여 본인부담금을 진료비심사 완료 이전에 요양기관에 우선 지급함(가지급)

   ○ 건강보험공단은 건강보험심사평가원의 진료비심사가 완료되면 공단부담금 요양급여비용 지급시 가지급금을 정산처리

  ⑥ 요양기관의 요양급여비용 지급 확인

   ○ 요양기관은 건보공단이 제공하는 요양기관 정보마당(http://medi.nhic.or.kr)에서 건보공단이 지급한 요양급여 본인부담금 입금 여부 확인

       ※ 건보공단은 “희귀난치성질환자 의료비지원” 항목을 별도로 신설

 4. 지원범위

   ○ 요양급여 본인부담금 지원범위는 지원대상 질환으로 인한 진료내역 중 입원은 동일 진료과목 진료분, 외래는 같은날 동일 의사 진료분에 대한 진료비임

    - 지원대상 질환 및 합병증으로 인한 다른 진료과목 진료 및 다른 의사의 진료를 받아 발생한 진료비용도 지원범위에 해당됨

      ※ 다만, 지원대상이 요양급여 본인부담금이므로 비급여 및 전액본인부담금(100/100)은 제외되며, 장기이식 및 한방 진료 관련 의료비는 지원대상이 아님

   ○ 다만, 요양기관이 환자의 본인부담금 면제대상 여부를 판단하기 곤란한 경우에는 환자로부터 해당 비용을 직접 수납

      ※ 이 경우 환자는 지원대상 여부를 건보공단지사에 확인할 수 있으므로 이에 필요한 진단서 및 의사소견서 등의 자료를 요청할 수 있음

Ⅲ. 기타 협조사항

  ○ 지원대상자가 지원대상질환의 진료비용 중 요양급여 본인부담금에 해당하는 비용을 요양기관을 통해서 민간단체 등으로부터 지원을 받거나, 요양기관이 동 진료비를 면제해 준 경우에는 희귀난치성질환자 의료비지원을 받을 수 없음(다만, 정부 지원금액과 차액은 지원 가능)

  ○ 건보공단에 청구한 요양급여 본인부담금은 공단 접수일로부터 최대 5일 이내에 지급토록 할 것이며, 다만, 예탁금의 예탁시기(분기별)에 따라 일시적으로 지연이 될 수도 있음

  ○ 의료기관은 진료 중 정부에서 지원하는 희귀․난치성질환으로 진단받은 환자가 있을 경우에는 소재지 보건소에 의료비지원 가능 여부 등에 대하여 상담을 받을 수 있도록 안내하여 주시기 바람.

  ○ 각 요양기관은 희귀난치성질환자들의 경제적 부담 해소 및 이용편의를 위해 추진하는 요양급여 본인부담금 지원체계 개편에 적극 협조하여 주시기 바라며, 동 사업에 대한 기타 자세한 사항은 아래와 같은 방법으로 확인하시기 바람

기  관  명	제 공 내 용	비   고
국민건강보험공단	․ 지원자격 조회(각 지사)	소재지 공단지사
	․ 진료비 지급 문의(본사 보험급여실)	02-3270-9824
소재지 보건소	․ 대상자 등록․자격관리․지원질환 문의	소재지 보건소
질병관리본부 심혈관․희귀질환팀	․ 의료비지원사업 전반에 관한 문의	02-380-2221
건강보험심사평가원 심사전산화팀	․ 청구명세서 작성 및 비용 산정방법 문의	02-705-6489-90
보건복지가족부 질병정책과	․ 제도개선 내용 전반에 관한 문의	031-440-9117
희귀난치성질환자 헬프라인	․ 진료병원․질병정보 제공, 온라인 상담, 의료비지원 사업 안내 등 정보검색	http://helpline.cdc.go.kr
희귀난치성질환자 쉼터	․ 지방 거주 환자들의 수도권 소재 의료기관 진료시 무료 숙박 등 제공 문의	02-714-5522,8338

< 첨부 1 >

기관별 업무처리 범위

===============================

 

구   분	업무처리 범위	비  고
환  자	○ 보건소에 의료비지원 대상자 등록신청 ○ 서면청구 의료비 직접 공단 청구   - 본인부담금, 장애인보장구, 호흡보조기 대여료 등 ○ 지불보증제 시행 및 자격변동 사항 보건소 신고(통보) ○ 요양기관 진료시 등록증(신분증 포함) 제시
보건소	○ 환자 등록신청서 접수 ○ 소득․재산조사 의뢰(동사무소 또는 구청) ○ 지원대상자 심사 및 선정(확정) ○ 진료비 지원대상자 등록증 발급 ○ 의료비지원대상자 등록카드작성 ○ 지원분야, 유효기간 등의 정보 제공 ○ 지급보증제 계약대행 및 명단 공단통보 ○ 퇴록, 재조사 등 사후 자격관리 ○ 예탁금 관리(공단 예탁, 정산 등)
요양기관	○ 본인부담금 지원 자격 공단 조회 ○ 본인부담금 심평원 청구 ○ 본인부담금 가지급 및 정산
건보공단	○ 자격조회 시스템 구축 ○ 본인부담금 가지급(5일이내) ○ 진료비 정산처리 ○ 예탁금 관리 ○ 서면청구 의료비 확인 및 심사 지급 ○ 환자 정보, 통계, 지원실적 등의 자료관리 및 연계제공
보건복지부 (질병관리본부)	○ 희귀질환자 의료비지원 사업계획수립 ○ 금융조사 계획수립 및 시행 ○ 의료비지원 사업비 배정 ○ 지원대상질환 확대 및 지정 ○ 유권해석 등 기타

< 첨부 2 >

2008년 희귀ㆍ난치성질환자 의료비지원 대상 질환

   ☞ 세부 상병은 『2008년도 희귀난치성질환자 의료비사업 안내』참조(http://helpline.cdc.go.kr)

구분	상병코드	질 환 명	비 고
1	U88.0, U88.1	다제내성결핵	※'08.1.1코드신설
2	A81	중추신경계통의 비정형 바이러스감염 포함: 중추신경계통의 프리온 질환
3	B45	크립토콕쿠스증
4	D35.2	뇌하수체(뇌하수체 양성신생물)
5	D55.0	포도당6인 산탈수소효소[6PD]결핍에 의한 빈혈
6	D55.2	해당 효소장애에 의한 빈혈
7	D59.5	발작성 야간 혈색소뇨증
8	D60	후천성 순수적혈구 무형성[적모구감소증]
	D61	기타 무형성 빈혈(재생불량성빈혈 등)
9	D66～D68.4	혈우병
10	D69.1	정성혈소판 결함(글란즈만병 등)
11	D69.3	에반스 증후군
12	D69.6	상세불명의 혈소판감소증
13	D70	무과립세포증
14	D71	다핵성호중구의 기능적 장애
15	D76	림프망 계통을 침범하는 특정질환
16	D80～D84	면역결핍증
17	D86	사르코이도시스
18	E22.0	말단거대증 및 뇌하수체 거인증
19	E23.0	칼만 증후군
	E23.0	쉬이한 증후군
20	E24.0	뇌하수체-의존 쿠싱병
	E24.1	넬슨 증후군
	E24.3	딴곳 부신피질 자극호르몬 증후군
21	E25	부신성기장애
22	E27.1～2, E27.4	부신의 기타장애
23	E34.8	기타 명시된 내분비장애(레프리코니즘 등)
24	E55.0	활동성 구루병
25	E70	방향성아미노산 대사장애
	E71	측쇄 아미노산대사 및 지방산 대사장애
	E71.3	부신백질영양장애	호흡보조기 등 지원
	E72	아미노산대사의 기타장애
	E73	유당불화증
	E74	탄수화물대사의 기타장애
	E75.2	고셔병
	E75.2	파브리병
	E76	글라이코스아미노글라이칸 대사 장애 (뮤코다당증)	호흡보조기 등 지원
	E77	당단백질 대사장애
26	E80.2	기타 포르피린증
27	E83.0	구리대사장애(윌슨병 등)
28	E83.3	비타민 D 저항성 구루병
	E83.3	인 대사 장애
29	E84	낭성섬유증
30	E85	아밀로이드증
31	F84.2	레트 증후군
32	G10	헌팅톤병
	G11	유전성 운동 실조증	호흡보조기 등 지원
	G12	척추성 근육위축 및 관련 증후군	호흡보조기 등 지원
	G13	중추신경계통에 영향을 주는 전신 위축
33	G20	파킨슨병	지체 장애 3급 또는 뇌병변 장애 3급 이상만 지원 가능
34	G23.1	진행성 핵상성 안근마비[스틸-리차드슨-올스제위스키]
35	G31.8	아급성 괴사성 뇌병증[리이]
36	G35	다발성경화증	호흡보조기 등 지원
37	G41	간질지속상태
38	G51.2	멜커슨증후군(멜커슨-로젠탈증후군)
39	G56.4	작열통
40	G60.0	유전성 운동 및 감각 신경병증(샤르코-마리-투스병등)
41	G61	염증성 다발 신경병증
42	G63.0	달리 분류된 감염성 및 기생충성질환에서의 다발신경병증
43	G70.0～2	중증 근무력증
44	G71.0～3	근육의 원발성 장애	호흡보조기 등 지원
45	G90.8	자율신경계통의 기타 장애
46	G95.0	척수공동증 및 구공동증
47	H35.3	노년 황반변성(삼출성)	6개월 이상 시력이 0.2 이하인 경우에 한함
48	H35.5	망막색소변성증
49	I27.0	원발성 폐성 고혈압
50	I42.0～4	심근병증
51	I67.5	모야모야병
52	I73.1	폐색성 혈전 혈관염[버거병]
53	I82.0	버드-키아리 증후군
54	K50	크론병[국한성 창자염]
55	K51	궤양성대장염(큰창자염)
56	K74.3	원발성 담즙성경화
57	K75.4	자가면역 간염
58	L10.0	보통 천포창
59	L10.2	낙엽상 천포창
60	L12.0	수포성 유사천포창
61	L12.1	흉터성 유사천포창
62	L12.3	후천성 수포성 표피 박리증
63	M08.0～3	청소년성 관절염
64	M30.0～2	결절성 다발 동맥염
65	M31.0~.4	기타 괴사성 혈관병증
66	M32	전신 홍반성 루프스
67	M33	피부다발근육염
68	M34	전신경화증
69	M35.0～7	결합조직의 기타 전신침습
	M35.2	베체트병
70	M45	강직성 척추염
71	M88	뼈의 파젯병[변형성 골염]
72	M89.0	동통성 신경영양장애
73	M94.1	재발성 다발 연골염
74	N18	만성신부전증	투석환자로 장애등급 받은 자에 한함
75	N25.1	콩팥(신장성) 요붕증
76	P22.0	신생아의 호흡곤란
77	Q04.3	무뇌회증
78	Q05	척추갈림증
79	Q06.2	척수갈림증
80	Q07.0	아놀드-키아리증후군
81	Q20.0	총동맥줄기
	Q20.1	양대혈관 우심실 기시증
	Q20.2	양대혈관 좌심실 기시증
82	Q22.0	폐동맥판막 폐쇄
83	Q22.6	발육부전성 우심 증후군
84	Q23	대동맥 및 승모판의 선천기형
85	Q24.5	심장동맥 혈관의 기형
86	Q25.5	폐동맥 폐쇄
87	Q26.0～6	대정맥의 선천 기형
88	Q44.2	쓸개관(담관)의 폐쇄
89	Q75.1	머리얼굴 뼈형성이상(크루종 병)
90	Q75.4	턱얼굴뼈 형성이상
91	Q77.4	연골무형성증
92	Q77.5	이영양성 형성이상
93	Q77.7	척추뼈끝 형성이상
94	Q78.0	불완전 골형성증
95	Q78.1	다골성 섬유성 형성이상[알브라이트(-맥쿤)(-스턴버그) 증후군]
96	Q78.5	필레 증후군
97	Q79	달리 분류되지 않은 근육골격계통의 선천성기형
98	Q81.1	치사성 표피 수포증
	Q81.2	이영양성 표피 수포증
99	Q85.0	신경섬유종증(비악성 : 폰 렉클링하우젠병)
100	Q85.1	결절성 경화증
101	Q85.8	스터지-베버(-디미트리) 증후군
102	Q86.0	(이상형태증성)태아알코올증후군
103	Q87.0	주로 얼굴 형태에 영향을 주는 선천 기형 증후군(Apert, 골덴하증후군 등)
104	Q87.1	주로단신과관련된선천기형증후군(프라더월리증후군 등)
105	Q87.4	마르팡 증후군
106	Q90	다운증후군
107	Q91	에드워즈 증후군
	Q91	파타우 증후군
108	Q93.4	5번 염색체 짧은 팔의 결손
109	Q93.5	염색체의 기타 부분 결손(22번 염색체 미세결실, 엔젤만 증후군)
110	Q96	터너증후군
111	Q98.0,Q98.1, Q98.2,Q98.4	달리 분류되지 않은 남성의 표현형의 기타 성염색체 이상(클라인펠터 증후군 등)

   * 구분란의 번호는 보건복지부 고시 2007-40호에 의한 산정특례질환군¹⁾ 기준 분류임

   * 상병코드는 한국표준 질병ㆍ사인분류(통계청:www.nso.go.kr, 통계표준분류) 기준에 따름 

     적용방법:상병코드가 A81.3(4자리인 경우)→A81.3에만 적용

              상병코드가 M32(3자리인 경우)→M32.0~M32.9까지 적용

< 첨부 3 >

 

요양기관 진료비청구 방법 등에 대한 Q&A

연번

질  의

답변

1

지원금 사전지급 대상

○ EDI 및 전산매체 청구분(사전 지급대상)

   접수 후 심사전 단계에서 건강보험공단에 통보․사전 지급함

○ 서면 청구분(사후 지급대상)

   접수 후 타 청구건과 동일한 절차에 따라 심사 및 건강보험공단에 통보․지급함

2

희귀난치성질환자 의료비지원대상 질환과 동시에 진료한 타 상병(기왕증 포함)의 지원범주 및 청구방법

○ 의료비 지원대상 희귀난치성질환과 관련 없는 타 상병은 지원대상이 아니므로 환자가 직접 부담하여야 함.

   따라서, 지원대상 진료분 명세서와 구분하여 각각 작성함

    ※ 타 상병(기왕증 포함) 진료분의 범위

       동일 진료과목(입원), 동일의사(외래)에게 지원대상 질환과 동시에 진료받은 질환 이외의 진료분을 의미함

        (‘2008년도 희귀․난치성 질환자 의료비지원사업 안내’ 참조)

○ 다만, DRG 진료분의 경우는 별도의 명세서 구분없이 DRG 산정기준에 의거 일괄 청구함

   (의료비 지원대상임)

3

희귀난치성질환자가 타 상병 진료 중에 부가적으로 지원대상 질환에 대하여도 진료한 경우의 청구방법

○ 타 상병은 의료비지원대상이 아니므로 환자가 직접 부담하며, 지원대상 질환 진료분은 의료비 지원대상임

   따라서, 타 상병 진료분과 의료비 지원대상 진료분 명세서는 구분하여 각각 작성함

   이 경우 ‘의료비 지원대상 진료분’의 명세서 작성 및 요양급여비용 산정방법은 아래와 같음

구   분	기 재 방 법
공상 등 구분	“H” 기재
상해외인	“I” 기재
(당월) 요양급여일수, 입원일수, 내원일수	지원대상 질환진료 관련 요양급여일수(또는 입원(내원)일수)만 기재 (타 상병 진료와 중복되는 기간은 산정하지 않음)
당월 요양개시일, 내원일자	해당 명세서의 지원대상 질환진료를 최초 실시한 날
본인일부부담금	건강보험법 시행령 [별표2] 및 시행규칙 [별표3]에 의거 환자가 부담해야 할 금액(지원금)을 기재
지원금	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 지원대상 의료비(본인일부부담금)를 기재

○ 다만, DRG 진료분의 경우는 별도의 명세서 구분없이 DRG 산정기준에 의거 일괄 청구함

   (의료비 지원대상임)

4

제도 시행일(2008.4.1일) 전․후 계속 입원 중인 경우 청구방법

○ 기 등록된 대상자가 제도 시행일(2008.4.1일) 이전부터 계속 입원 중인 경우

    ⇒ 개정된 의료비지원제도에 의한 청구방법으로 일괄청구

동일 입원기간 중 의료비 지원대상자 등록 신청한 경우 청구방법

○ 등록신청일 전․후로 각각 구분하여 작성하되,

   - 등록신청일 전(前) 진료분은 일반 명세서와 동일하게 작성

      ⇒ 의료비 지원대상 아님 (환자 본인부담)

   - 등록신청일 이후 진료분은 공상 등 구분 “H” 기재

      ⇒ 의료비 지원대상임

     ※ 의료비 지원대상자임에도 사전에 의료비 지원을 받지 못한 경우는 지원대상자가 진료비 영수증을 첨부하여 직접 건강보험공단에 ‘본인부담금’을 청구함

5

의료비 지원대상자임을 표기(공상 등 구분 ‘H’)하지 않고 누락 청구한 경우

○ 요양기관이 '지원금'을 직접 건강보험공단으로 청구

    ※ 건강보험공단의 별도 신청서에 의거 청구함

(2008.03.26)희귀난치성질환자요양급여본인부담금청구방법안내.hwp

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1).국민건강보험법시행령등 규정에 따른 “본인일부부담금 산정특례에 관한 기준”(보건복지부 고시) 별표 참조(www.klaw.go.kr에서 확인가능)