KBS.2013.10.1.(암보장)-양해일

[양해일]

KBS. FM 105.9 매주 화요일 오후 5시20분-40분  

통계청 발표에 의하면 65세 이상 고령인구의 가장

큰 사망원인이 암인 것으로 나타났습니다. 이런 연유로

암보험 가입률도 늘어나는 추세지만, 보장에 따른

분쟁 또한 심심치 않게 발생하고 있는데요.

<한백손해사정사무소> 양해일 소장과 함께

자세히 알아보겠습니다.

질문1

먼저 통계청 발표 내용부터 자세히 알아보죠.

(그렇습니다. 30일 통계청이 발표한 '2013 고령자 통계'에 따르면 올해 우리나라 총 인구는 5021만9669명이고, 이 가운데 65세 이상은 613만7702명(12.2%)입니다. 그런데 고령자가 사망하는 가장 큰 원인으로는 암이 꼽혔습니다. 통계청은 지난해 고령자 사망원인 1위는 암으로, 인구 10만명당 852.9명이 암으로 목숨을 잃었다고 설명하고 있습니다. 암중에서는 폐암(10만명당 220.5명)으로 인한 사망이 가장 많았고, 위암(106.9명), 간암(104.9명), 대장암(102.7명) 등이 뒤를 이었습니다.

질문2

이렇게 암으로 인한 사망률의 증가곡선이

높아지는 이유는 뭘까요?

(아무래도 과거와는 다르게 서구화된 식습관과 술과 담배, 과다한 육식 및 화학적, 생물학적 발암 물질, 방사능, 특정 바이러스, 유전적 소인 등이 암의 발생 원인으로 보고되고 있습니다. 그렇다고 이러한 습관들이 하루아침에 개선되기는 어려운 것이고, 사회의 통념 중 하나가 암은 돈과의 싸움이다. 라는 말이 있듯이 예방도 물론 필요하지만 그에 따른 대비책이 무엇보다도 중요한데, 그 방법 중에 하나가 암보험에 가입하는 것이라고 할 수 있습니다. 그런데 암보험 보험사들이 출시를 시작한 이후 고 손해율을 이유로 판매를 중단했다가 최근 그 위험률을 대폭 높이고, 보장 부분도 상당부분 손질하여 다시 판매를 하고 있는데 그에 따라 보험가입 후 이를 둘러싸고 심심치 않게 분쟁이 발생하고 있습니다. 따라서 암보험에 가입하실 때에는 잘 알고 가입한 것이 매우 중요해졌다고 말할 수 있겠습니다.)

질문3

암보험에 가입을 했지만 정작 암에 걸렸을 때는

보험혜택을 보지 못하는 사례가 많다는 것 아니겠습니까?

그럼, 보험회사에서 정의하는 암과 우리가 생각하고

있는 암이 각각 차이가 있을 수 있다는 말씀인데요.

(그렇습니다. 우리가 그냥 생각하고 있는 암의 개념과 보험회사에서 적극적으로 보장을 해주는 암과는 차이가 매우 많이 있습니다. 그래서 보험회사에서 분류하고 있는 암의 종류를 먼저 살펴보아야 할 것 같습니다. 일반적으로 암은 흔히들 종양이라고 말하고 이러한 종양은 신체의 일부분에 국소적으로 나타나기도 하고, 주위의 장기에 광범위하게 침윤된 상태를 나타나기도 합니다. 이러한 종양은 크게 양성종양과 악성종양으로 구분할 수 있고 양성종양과 악성종양은 조직의 타입이나 종양이 확장상태에 따라 다양하게 분류하기도 합니다. 우선 지금 현재 보험회사에서 보상대상으로 삼고 있는 암은 제5차 한국표준질병, 사인분류에 있어서 악성신생물 즉, 암으로 분류되는 질병을 말합니다. 이외에도 보험회사에서 구분하고 있는 암으로는 상피내암, 경계성종양, 갑상샘암, 기타 피부암 등이 있습니다.)

질문4

그렇다면 그중에서 보험회사에서 보장을 하고 있는

암은 악성신생물로 분류되는 암만 보장이 되겠네요.

(그렇습니다. 암보험은 일반적으로 보험계약 후 보장개시일은 90일이 지난날의 다음날부터 보장되는데 약관에 보험 기타 피부암, 갑상샘암, 상피내암, 경계성종양에 대한 보장개시일은 보험계약일로하고, 이 경우의 보험계약일은 제1회 보험료를 받은 날로 한다. 고 규정하고 있습니다. 이 의미는 이러한 암들은 일반적인 질병 중에 하나로 보고 보장개시일인 90일을 적용하지 않고 암으로도 보지 않겠다는 뜻입니다. 그런데 가장 논란이 되고 있는 것 중의 하나가 바로 경계성 종양입니다.)

질문5

경계성 종양… 좀 애매하네요.

(그렇습니다. 경계성 종양은 양성 종양과 악성 종양사이, 즉 경계에 있는 종양을 말하기 때문입니다. 다시 말하면 악성도 아니고 양성도 아니라는 것입니다. 사실 2000년 이전만 해도 경계성 종양은 암진단 보험금을 지급치 않는 것이 일반적이었습니다. 그러나 최근에는 경계성 종양에도 암진단금을 지급하는 경우가 있습니다. 일반 암 진단금의 약 5% 정도만 지급합니다. 예를 들어 암 진단금이 8천만원인 상품이 있다고 한다면 경계성 종양에는 4백만원만 지급하는 식입니다. 환자 입장에서는 악성 종양이 아니어서 그나마 다행이지만 한편으로 경계 상에 있다는 이유로 보험금이 턱 없이 작어서 불만스럽기도 합니다.)

질문6

그렇다면 경계성 종양에 대한 판단이 무엇보다

중요한데, 그 판단은 결국 의사가 하지 않겠습니까?

(그렇습니다. 경계성 종양인지 악성 종양인지 여부는 병리 의사가 조직 검사나 혈액검사 또는 미세침 흡인검사에 대한 현미경 소견을 기초로 진단하게 돼 있습니다. 그런데 중요한 것은 종양에 대한 조직 검사 결과 경계성 종양 판정을 받았다 해도 환자는 악성 종양에 준하여 치료하고 수술하는 경우가 있습니다. 이러한 까닭에 경계성 종양에 대하여는 경계성 종양 진단금이 아니라 암 진단금 전액을 지급해야 한다는 주장을 제기하고 있는 것입니다. 실제 법원 판례에서도 조직 검사상 경계성 종양으로 판정되더라도 악성 종양에 준하여 의사가 환자를 치료했다면 암 진단금을 지급해야 한다고 선고하기도 했습니다. 저도 이러한 상담을 여러차례 해 본 경험이 있는데 실제로 법원은 뇌수막증 환자에 대하여 조직 검사상 양성 종양으로 판정받았지만 , 종양이 주위 조직을 침범하여 수술로서 완치가 불가하고 재발 가능성이 높아 의사가 악성 종양에 준하여 치료한 경우에 암 진단금을 지급해야 한다고 선고한 바 있고, 또한 췌장의 점액성 앙선 종양도 조직 검사상 경계성 종양으로 판정됐어도 악성 종양으로 분류해 치료한 경우라면 암 진단금을 지급해야 한다는 판례도 있습니다.)

질문7

경계성 종양이라고 해서 미지급하고 있는 모든 건에 대해

소송을 할 수는 없는 것이고, 어떻게 해야 합니까?

(과거와 달리 현대사회를 살고 있는 우리의 모습을 보면 암에 대한 인식이 많이 좋아진 것 같습니다. 그렇다고 하더라도 가족 중 암에 걸린 분이 생기게 되면 온 가족이 근심에 쌓이게 됩니다. 그리고 암의 종류를 물어보고는 너무나도 가볍게 그러그러한 암은 바로 완쾌된다고 하던데 라고 하면서 가볍게 여기는 경우가 많습니다. 그래서 수술이라도 하고 정말 괜찮다 싶으면 살아있는 것 자체를 감사하면서 온 가족은 다시 기뻐하고 흥분을 하게 됩니다. 그리고 아무런 생각없이 진단서를 발급하고 정말 아무런 생각없이 암보험금을 청구합니다. 그리고 부지급이 결정되면 그때서야 정신을 차리게 되고, 다시 낙심하게 됩니다. 그 이유는 조직검사 결과 진단서에 경계성 이라는 문구가 보이면 보험회사는 무조건 경계성 종양이라 하여 경계성 종양 진단금을 지급하려 하고 있고 그것이 현실이기 때문입니다. 그렇지만 방금 제가 말씀드린대로 상황에 따라서는 암 진단금을 받는 경우가 있기 때문에 보험금을 청구하기 전에 담당의로부터 보험과 관련하여도 자세하게 상담하시는 것이 무엇보다도 중요하고 더욱 필요한 것은 청구하기 전에 전문가와 상담을 하는 것도 매우 중요하다고 말할 수 있겠습니다.)

질문8

암보험을 잘 알고 가입하려고 하면 보장 내용에

대해서도 자세히 알아야 할 것 같은데요?

(가장 먼저 생각할 수 있는 보장은 암에 대한 진단보험금이 되겠습니다. 암, 기타 피부암, 갑상샘암, 상피내암 및 경계성 종양의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리 전문의사자격증을 가진 자에 의하여 내려지게 되고, 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사, 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하게 됩니다. 이러한 것에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암, 기타피부암, 갑상샘암, 상피내암, 경계성 종양으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다. 암진단보험금은 최초 1회 한하여 지급하게 됩니다. 그러나 이때 주의할 것은 이러한 암진단보험금이 지급된 후 만약에 기타피부암, 갑상샘암, 상피내암 및 경계성 종양에 대한 진단보험금은 지급되지 않습니다. 그러나 반대로 이러한 진단을 받은 후 일반암을 진단 받은 경우에는 해당 암진단금을 지급하게 됩니다. 암진단금은 그 종류를 달리하여 보장하기도 하는데 예를 들어 소아 3대암 즉, 백혈병, 뇌암, 임파선암, 남성3대암, 즉 위암, 간암, 폐암, 여성특정암, 즉 유방암, 자궁암, 난소암 또는 고액치료비암 즉, 식도암, 췌장암, 뼈 및 관절연골암, 뇌 및 중추신경계의 기타부위 암, 림프 조혈 관절조직의 암 등이 그것입니다.)

질문9

문득 이런 생각도 드는데요… 일종의 세트 상품이라고

할 수 있는데, 만약 가족력이 있는 분들의 경우에는

이러한 세트로 되어 있는 진단보험금을 집중적으로

가입하는 것이 훨씬 유리하지 않을까요?

(그렇습니다. 보험은 어차피 확률 게임이라고 할 수 있기 때문에 이러한 확률을 기초로 해서 보험료도 산출하지만 보험소비자의 입장에서는 보험의 선택이 필요하다고 할 수 있겠습니다. 그 외에 암수술 급여금이 있습니다. 그런데 이 수술 급여금에 대한 분쟁도 심심치 않게 있습니다. 왜냐하면 수술을 어떻게 정의하는 가에 따라서 달라질 수 있기 때문입니다. 일반적으로 수술은 암의 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단, 직제 등의 조작을 가하는 것을 말하고, 흡인, 천자 등의 조치 및 신경차단 등은 제외를 하고 있습니다. 예컨대 악성 뇌종양으로 뇌종양 제거 수술을 했다가 출혈이 계속되자 다음날과 그 다음날 이틀 연속 혈종 제거술을 했다고 합시다. 이때 보험사는 암제거 수술이 1회이므로 1회 수술비만 지급하려고 합니다. 그런데 사실은 암과 관련된 수술이 3회이므로 3회 받는 것이 맞습니다. 일반은은 잘 모르다보니 이런 경우 1회 수술비만 받는 사례가 많습니다. 또한 암으로 진단해 수술했는데 암이 아닌 경우는 어찌될까요. 이에 대해 금융감독원은 지난 97년 암보험금을 지급해야 한다고 결정했다가 최근에는 지급할 사유가 아니라는 결정을 하기 했습니다. 이런 사건에 대하여 법원 판결은 아직 없습니다. 다만 약관상 암 진단 급여금 지급요건에 해당되면 설사 나중에 암이 아니라고 밝혀져도 지급하는 것이 맞다고 봅니다. 의료과실에 따른 문제는 당사자 간의 다툼이라고 봐야 하기 때문입니다.)

<한백손해사정사무소>

양해일 소장이었습니다.