통증에 대하여 수련의때 정리한 자료

[문형철]

통증에 대하여
 동통은 병적상태에서 가장 일찍 나타나는 징후이며, 많은 사람들이 자신들에게 병이 있다고 판단하는 기준이 되는 경험이다. 환자는 심각한 질병이 아닌 인체에 무해한 동통을 가지고 동통에 대한 치료를 요구하는 경우가 있는데, 이는 심리적인 요소로서 중한 병이 아닐까 하는 공포, 걱정 그리고 우울증이 겹쳐 증상을 악화시킨다. 임상의사들은 질병에 대한 동통이 있을 때 통각의 경로에 대한 해부학적, 조직학적 지식과 통증양상에 대한 정확한 이해로 통각의 성질을 이해함으로써 인체에  무해한 통증을 가려내어 치료에 응용하고, 질병을 바라보는 관점을 새롭게 할 수 있을 것이다.
참고로 아담스 신경과학 저자는 고도로 세분된 의료기관에서 조차 난해하고 특이한 동통의 문제를 포괄적으로 치료할 수 있는 임상의사는 매우 적다고 적고 있다. 통증의 치료는 고도의 내과적인, 신경과적인 그리고 정신과적인 수기를 요하기 대문이라고 적고 있다. 

1. 자극 수용체- free nerve ending이다.
  수용체의 분포 : 혈관, 골막, 피부 등의 순으로

 심부체성 통증에서 감각의 민감성정도의 순서: 골막, 인대, 관절의 섬유조직,                  건, 근막, 근육의 순으로
            

참고: 척수자체는 수용체가 없고, 경막에 통증 수용기가 있다. 추간판에는 외부 1/3에 통증수용기가 있다. 연골에는 혈관, 신경이 분포 안한다.

통증의 유발인자: 기계적 자극, 온도(43도이상, 13도이하), 수축, 확장, 허혈, 결국 염증반응
    ㄱ)기계적 자극: 칼로 베임, 강한 압박 등으로 수용기 자극.  그러나 내강장기는 자르고                    찌르고, 뜨겁고, 차갑고 하는 자극에 통증을 유발하지 않고 허혈이나 수축                    에 통증을 야기.
    ㄴ)온도: 온도를 받아들이는 수용기는 free nerve ending인데 적응범위(43도이상, 13도이              하)를 벗어나면 통각으로 변한다.
    ㄷ)허혈: blood flow가 감소하면 세포의 대사산물인 lactic acid가 축적되고 이어서                     chemical agent(아래 그림참조)가 생산되어 통증을

    ㄹ)수축: contraction이 강하면 직접 수용기를 자극하여 통증(내강장기에서는 산통, 근육              에서는 spasm)을 나타내고 contraction이 지속되면 조직이 압박되어 허혈이 발생              하고 통증을
    ㅅ)확장: 예를 들어 hallow viscous의 과확장으로 혈관이 파열되어 통증을
    ㅂ)염증, 화학적 자극: 윗그림참조. 통증유발물질을 동맥에 주입하면 통증이 유발된다.
      예를 들어 감기와 같은 발열질환이 있을 때 전신통이 나타나는 이유가 그림에 있다.

참고로 통증강도의 차이는 감수기 전압((receptive field와 summation)의 차이 때문이다.
참고로 많은 종류의 감각이 각각 다른 감각으로 느껴지는 이유는 recepter, afferent fiber,
       각각의 terminal area가 다르기 때문이다.

2. 통증의 길(말초신경에서)
 
생리학 책에서 섬유에 대하여

  A 델타섬유와 C섬유를 따라 올라간다.
A델타섬유: 주로 피부에 존재하여 강한 기계적 자극, 열에 의하여 활성화 -방어기전에 관여
           절달물질은 잘 알려져 있지 않으나 흥분성 아미노산(glutamate, aspatate)과
           뉴클레오티드로 추정하고 있다.  이 섬유에 의한 감각은 통증 부위를 명확하게             인지한다. 통증자극이 가해진후 0.1초내로 발생한다. 
C 섬유: 주로 피부내층에 존재하여 기계적 자극, 화학적 자극, 열 자극에 활성화-실질적인
        조직손상에 관여. 전달물질은 Substance P(선천적으로 통각에 무감각한 환자에서           척추 배각에 substance가 현저하게 감소되어 있는 것으로 증명되어 진다),
        CGRF (calcitonin gene-related peptide), VIP(vasoactive intestinal peptiede)이다.
        통증의 부위를 명확하게 인지를 못하는 원발성 통각을 야기한다. 통증자극이 가해          진후 약 2초에 발생한다. 

   실제 섬유에서 A 베타 섬유와 A 델타 섬유와, C 섬유를 뚜렷하게 구분하지는 못한다. 즉     선택적 신경차단술을 시행할 때 두종류의 섬유를 완전히 분리하지는 못한다.

3. 통증의 길(신경총에서)
  흉부와 경, 요추부의 차이
흉부 신경근은 1-4번 흉추 신경근은 심장과 폐로부터
              5-8번 흉추 신경근은 상복부 장기로부터
              9-상부요추 신경근은 하복부장기로부터 감각신경을 받아들인다.

4. 통증의 길(척수에서)
 피부, 근육, 관절과 내부장기 등의 수용체에서 기원한 모든 자극은 구심성 신경을 따라
올라와 후근을 통해 척수로 올라오며 A델타섬유는 렉시드층판1층과 2층의 외측부분에 시냅스하고 일부는 회백질을 통과하여 5층외측부위에서 시냅스하고 C섬유는 렉시드층판 2층에서 시냅스하여 반대측(일부는 동측: 척수의 2, 3분절위로 상행한 후 반대측으로)으로 상행한다. 
상행로는 구척수시상로와 신척수시상로로 구분되는데 전자는 불쾌감같은 통각의 감정적인 부분 또는 초기통각(A델타섬유에 의한)전달에 기여하고, 후자는 위해자극의 위치, 질, 강도와 같은  통각의 분별적인 측면 또는 지연통각(C섬유에 의한)에 기여한다고 여겨지나 확실한 근거는 없다.

면부통증은 삼차신경의 구심신경으로 느끼는데 이에 대해 알아보면 다음과 같다.
 
 통증의 중추신경에서의 조절: 시상과 뇌간망상체에서 조절되는 기전(후술한다).
 통증의 상행성 조절: 통증이 있을 때 통증을 유발하지 않는 자극( A베타섬유)을 가하면
       이 섬유가 SG를 자극하여 T 세포의 활동을 억제하여 통증전달을 억제한다. 후술한다. 
 통증의 하행성 조절: 아편양 물질 수용체는 일차적 구심섬유말단과 렉시드층판 2층에 있는                      수상돌기에서 발견된다. 그래서 2층의 신경세포가 활성화되면 엔케팔                      린이나 dynorphin을 방출하여 아편양 수용체와 결합하여 통각전달을                       저하시킨다 .
    이 조절로를 자극하는 방법
      하나: PAG(periaqeuductal gray), 뇌간망상체의 솔기핵(raphe magnus nuclei)를 직접
           자극한다.
      둘: 직접 엔케팔린이 분비되는 지역에 전기적 자극을 주어 엔케팔린분비를 촉진한다.
 
5. 통증의 길(시상에서)
그림.

6. 통증의 감별(대뇌피질)

그림7.

통증을 대별하면 생리학적인 통증과 병리학적인 통증으로 분류할 수 있다.
생리학적인 통증: 조직손상의 가능성이 있는 침해 수용성 자극에 의한 통증.
     ....급성통증
병리학적인 통증: 외부자극과 무관한 통증.
                골격근의 반사성 수축과 교감신경활동 항진으로 인한 근육통.
                손상부위와 주변의 통증의 역치가 낮아지며 통각과민(감작)
                무해한 자극에도 통증이 있다(Allodynia)
    ....만성통증

통증을 느끼는 기전

1. 급성통증
 급성통증은 조직손상의 가능성이 있는 침해수용성 자극이 생체에 가해지면 국소에 분포하           는 침해수용성 섬유가 흥분해서 통증이 생긴다. 이때 인체는 굴곡반사를 일으켜            생체를 보호하려는 반응을 한다. 급성통을 일으키는 기전에 대해 알아보자.
 1)침해수용성 통증의 말초기전
       참조) 급성염증의 3대 조직반응: 혈역동학적변화, 혈관투과성의 변화, 백혈구 침윤
        병리학 염증과 수복편 참조
    가. 급성자극과 염증시 통증유해자극기를 활성화하는 기전
          (혈역동학적 변화, 혈관투과성의 변화)
       그림, primary activation과 secondary activation
  참고)지연통각이 통증이 오래 지속되는 이유
    하나. secondary activation에서 보듯이 substance P가 구심성통감수용체에서 전달물질로
         만 작용하는 것이 아니라 말초에서 신경효과기 기능으로 작용하여 통증 활성화물           질 분비를 자극하기 때문이다.
    둘. 물질 P가 이차뉴론의 수용체와 결합하면 통증전달단백질이 합성되어 반응성이 지속          되기 때문이다.

    나. 백혈구의 반응과 통증-예를들어 수술환자가 마취에서 깨어날 때
       다음단계에 이르면 백혈구 반응이 추가된다.
       백혈구가 혈관의 내피세포에 부착하여 혈관을 빠져나와 손상부위에 침윤한다.              중성구와 반응하여 PGE2, LTB4등을 만들어 침해수용체 자극하여 통증유발.
       단핵구와 반응하여 NGF(nerve growth factor)생산을 촉진하여 신경섬유내로 역행성통         로를 타고 들어가 단백질(substance P, CGRF) 생산을 자극
  2) 급성통증의 중추기전
     가. 침해수용성 섬유의 전달물질(말초에서 시냅스부분으로)
         A델타섬유를 통한 전달물질: 흥분성 아미노산으로 신경섬유 종말에서 만들진다.
           수용체와 결합하여 전달하는 기전: 시냅스부분을 공부해야함. 생리학책17장.
         C섬유를 통한 전달물질: 아미노산과 신경펩티드(Substance P등)으로 세포체에서              만들어진후 축삭을 타고 운반된다. 이것은 한번 방출되면 재이용되지 않는다. 실             험적으로 신경 펩티드를 다 소모시키면 통증이 감소하는 것을 보여준다.
     나. 척수 후각 침해수용성 뉴론의 단백질 합성.
          Substance P가 이차뉴론의 수용체와 결합하면 통증전달단백질(transmitter)이 합성            되어 이차뉴론의 반응성이 장시간 변형되는 것이다.
  3) 반사성 근육통
    개념: 손상부위로부터 침해수용성 섬유를 따라 척수내로 임펄스가 보내지면 통증이 나           타나는 동시에 교감신경반사와 굴곡반사가 유도되어 일어난다. 반사에 말려든 굴           곡근에서 혈류장애와 지속적 수축이 겹쳐 발통물질이 생산되어 근육통이 나타난            다. 근육의 침해 수용성 섬유가 피부보다 강한 반사작용이 있다.(특히 흉부나 복부           수술후에)
                  주의) 반사성근육통과 연관통은 다른 개념이다.
         좀더 자세히 설명하면 말초조직으로부터 C침해수용성 섬유를 통해 충분한 빈도의           임펄스가 척수에 보내지면 NMDA수용체를 통한 반응이 가담하여 굴곡반사궁을 이           루고 있는 뉴론의 반응성이 높아진다. 이 반응성 항진이 지속되면 단백질의 합성           을 통해 장기적인 반사항진이 일어난다. 미리 소량의 몰핀을 투여하면 굴곡 반사           의 항진을 막는다 (수술후 통증예방 방법)
         더불어 wind up현상이 나타난다. wind up현상이란 통증의 감작현상이 일어나면 척           수후각 뉴론의 수용성 영역이 넓어지고 반응기간이 증가하고 반응의 역치가 낮아           지는 현상
         이러한 척수의 감작을 예방하려면 수술동안 수술후 지속적으로 구심성 침해수용성           입력을 없애주어야 한다. 이를 선행진통이라 한다.
     . 그림 신경국소진단학 219페이지,12페이지
     

  4) 급성통증의 분류-표재통, 심부체성통증, 내장통, 연관통
     가. 표재통: 피부, 피하조직, 점막등에서 기시한 통증이다. 통증양상은 날카롭고, 따                    끔거리며, 화끈화끈하고, 욱신욱신하고, 찌르는 듯한 통증이다.                             dermatome에 통증이 나타난다.
        
     나. 심부체성통증: 골막, 인대, 관절의 섬유조직, 건, 근막, 근육등에 있는 침해수용                            체를 통하여 발생하는 통증이다. 유해자극의 시간이 길어질수록,                            강도가 심할수록, 깊이가 깊을수록 점차 주위 조직으로 퍼지거                            나 연관통 양상을 보이는 것으로 알려져 있다.
                          통증양상은 광범위하고, 국한되지않은, 연관통양상을 보이며,                              myotome, sclerotome에 따라서 방사된다.

     다. 내장통: 내장과 벽측구조물(흉막, 복막등)에서 유발되는 통증.
                   sympathetic nerve안에 있는 sensory nerve fiber(C fiber)와 미주신경의                      구심신경을 통해 전달. 수용기는 내강장기의 근육층과 고형장기를 싸고                     있는 Capsule에 존재한다.
                   참고로 insensitive viscera(통증을 느낄수 없는 장기)는 간의 parenchyma
                          와 lung의 alveolus이다. 이들이 통증을 느끼는 기전은 viscera  
                          damage시 이 손상이 parietal wall로 전이되고 여기에 innervation                            하고 있는 일반체성신경을 자극하고 통증이 전달된다. 자세한                             설명은 아래에 있다. 

      내장통을 분류하면 다음과 같다.
         진성내장통-경계가 모호하고 국한되지 않으며 광범위하고 둔하고 쑤시는 듯한 통                 증이며 심하면 자율신경실조증상으로 구역, 구토, 발한, 서맥을 동반한 저혈                 압증상을 보이며 신체의 중앙 깊은 부위에서 통증을 느끼며 질병이 있는 장                 기의 위치와 관계가 없다. 직접압통이다.
         연관내장통-질병이 있는 내장으로부터 거리가 떨어진 표피나 체성조직에 통증이                나타나며 피부절에 관련된 증상을 보인다. 왜 피부절에 관련된 증상인가?                    (이유를 못찾았음)
         벽측통증-통증이 날카롭고 찌르는 듯하며 국한적이거나 연관통을 가지며 질병의                위치가 표피부위와 가까우면 통증부위가 국한되는 성향(parietal wall이 체성신                경의 지배를 받기때문)을  가지고 심부에 가까우면 연관통을 가질수 있다.                 반동압통이다. 모든 흉복부질환에서 벽측통증을 유발한다. 예를들어 급성췌장                염, 급성담낭염의 경우 우상복부의 농양이 우하복부로 파급되어 충수염양상                의 벽측통증을 유발한다.
             복부에서 복통진단에 도움이 되는 근육에 대하여 그림으로 알아보자.
             
      

  이러한 내장통 역시 반사성 근육통, 통각과민, 교감신경반응등의 증상을 동반한다.
          내장통과 연관된 심부체성통증에서 자율신경계증상은 더 잘 알려져 있는데 교감            신경반응으로 혈압상승, 빈맥, 발한, 내분비계의 작용을 동반한 혈관수축등이
          나타나고 부교감신경반응으로 서맥, 저혈압, 전신피로감등의 증상을 나타낸다.   

    내장통에서 내장통과 반사성 근육수축과 산통과 연관통의 예
      복부질환(복막염)에 의한 내장통과 벽측통증과 산통의 양상은 전혀 다르다.
      즉, 복막염에 의한 통증은 항상 기침이나 움직이거나 배를 만지는 등의 압력변화나
         복막긴장의 변화에 따라 악화되므로 환자의 움직임이 없는데 반해 산통은 내강장           기의 주기적이고 경련성인 통증으로 끊임없이 몸부림친다.
          임상에서 흔히 볼 수 있는 몇가지 질환을 가지고 알아보자.
    가. 급성충수염
           초기에 내강의 수축과 팽창에 의한 내장형의 복통이 나타나고 후기에 염증이
           벽측으로 파급되면 체성통증이 나타나 우하복부에 통증이 국한되고 고정된다.              이를 McBurney's point라고 한다.
           반사성 근육수축으로 복벽의 긴장(판상경직)에의한 통증이 있다
           연관통으로 우상복부통증이 있다.
      그림참조.

    나. 급성담낭염
            내장형의 복통, 반사성 근육수축에 의한 통증, 연관통으로 우상복부와 심와부통              증과 우측 견갑골 또는 어깨부위로 통증이 있다.
    다. 위천공으로 화학성 복막염  
            특히 반사성 근육수축에 의한 판상경직(board-like rigidity)이 심하다
    라. 대변이 복강으로 오염되었을 때
            세균성 염증이 생기고 반사성 근육수축에 의한 통증이 있다.
    마. 급성췌장염
            소화효소인 췌액이 흘러나와 염증을 야기하고 반사성 근육수축에 의한 통증이              있다.
 
      라. 연관통: Embryo에서 visceral organ이 기원한 같은 segment의 신체의 표층에
                   통증이 느껴지는 것.                 
 

            두가지의 경우로 나누어 설명하여 보자.
       하나. 복부이외의 질환에서 통증이 복부로 참조되는 경우
          폐렴, 심근경색, 횡격막늑막염, 박리성대동맥류, 농흉등의 흉부질환시- 우상복부통 
          과 우견갑골부로 참조통이 나타난다(좌측 흉곽질환의 경우 좌상복부로 연관통)             이 경우에 있어서 중요한 특징 소견
            1) 흡기를 크게하면 흉부질환이 있으므로 흉부긴장과 움직임을 적게하려고   
               숨을 쉬다가 멈추는 등의 반응이 있다.
            2) 흉부질환시에도 복부긴장(반사성 근수축)이 있는데 흡기시에 긴장이 감소
               참고로 복부질환이 있는 경우 항상 복벽에 긴장이 있다.
            3) 연관통으로 나타난 복부를 촉진, 압진하여도 통증이 없고 시원하다고 한다.
          음낭에서 유래하는 통증도 국소통과 더불어 복부에 연관통을 유발한다.

       둘. 복강내의 질환이 복부이외의 장소로 참조되는 경우
          담낭염, 췌장염, 소화성 궤양, 비장파열, 신석이나 급성충수염
          그림으로 알아보자. 복부진단학 19,76, 78페이지

     마, 참고로 산통(疝痛)에 대하여
위, 소장, 대장, 담도, 췌도, 요관, 자궁, 나팔관등 내강장기등의 수축으로 나타나는 통증으로 내강장기벽이 발달하면 할수록 통증이 심하고, 주기적이고 경련성으로 나타난다. 담도나 요로의 경우 산통이지만 근육층의 발달이 상대적으로 미약하기 때문에 주기적이지 못하고 지속적인 통증을 나타낸다. hot pack가 복통에 도움이 되는 이유가 여기에 있다. 대표적인 산통으로 출산시 자궁수축에 의한 통증이 있다.
         참고로 두통에 대하여 알아보자.
 두통은 기본적으로 연관통이다. 즉 deep tissue로부터 head의 표부까지의 연관통이다.
  Brain자체는 통증 수용기가 없다.
  두통의 이해를 위해 Meninges(수막)에 대하여 알아보자.
수막은 3층으로 구성되는데 경막(dura mater), 지주막(arachnoid), 유막(pia mater)이 그것이다.
  중요한 부위가 경막인데 경막에는 혈관과 많은 유수, 무수섬유로 구성되어 있으며 모든 경막에 퍼져있다. 지주막은 혈관과 신경이 없으며, 유막은 유막-신경교막
(pia-glial membrane)층에 혈관과 신경이 퍼져 있으나 여기에 있는 신경은 기계적자극, 온도, 전기적자극에 대해 예민하지않다.

그림
    

1. Intracranial origin의 두통
    1) Cranial vault(두개관)내의 pain sensitive.
       a) brain의 venous sinus가 늘어날 때
       b) tentorium cerebelli의 overstrech가 있을 때(아래설명참조)
       c) dura mater가 늘어날 때
       d) dura의 blood vessel이 신장되거나, 종양이 생길 때
    2) Meningitis: 경막에는 통증수용기가 매우 많아 head 전역에 심한 통증이 있다.
주의)  지주막하 출혈이나 수막염이 있을 때 경막자극에 의한 두통만이 심하고 척수에 있는        경막작극에 의한 통증이 많지 않은 이유는? (찾지못했음)
    3) low cerebrospinal fluid pressure
       뇌는 뇌척수액에 의해서 cranial cavity내에서 떠있는 상태로 유지하고 있다.
       그러나 뇌척수액의 감소에 의해서 brain이 하강하게되고 tentorium cerebelli를
       신장시켜 통증을 유발한다.
    4) 편두통 : 어떤 원인(prolonged emotion, tension)에의해 vasocontraction이 일어나고
               통증이 나타난다. 혈관수축에 의한 통증은 수용기편에서 설명했음.
    5) Alcoholic headace : 알콜의 대사산물인 알데히드가 통증수용기를 자극하여 나타난다.
    6) 변비에 의한 두통 : 변비로 인하여 toxic product가 흡수되어 통증을 나타낸다.
  2. extracranial type of headache
    1) muscle spasm: 정신적 긴장으로 인해 두부에 있는 근육이 긴장을 일으켜 통증을
    2) 기타 타박상, 축농증등에 의해
   

2. 만성통증
 질병이나 상해의 자연스러운 경과보다 오래 계속되는 통증은 이미 생물학적인 중요성(방어기전)을 상실하고 정신적, 신체적 장애를 가져온다.  구심섬유의 비정상적인 활동이 만성통증의 잠재적인 근원이 되는 것이다. 만성통증을 유발하는 기전에 대해 알아보자.

 1) 감작(sensization)
    통증을 제외한 다른 감각들은 일반적으로 적응( 진동각, 촉각, 압각 등의 순서로)을
    나타낸다. 그러나 통증은 유해자극의 반복되는 자극에 대하여 또는 손상에 의하여
    반응성이 커진는데 이를 감작이라 한다.
    이를 엄밀하게 세분하면
    통각과민(유해한 자극에 대하여 느끼는 통각의 크기가 커짐)과
    이질통(정상적으로 아프지 않은 자극에 대하여 통각을 느낌)으로 나눈다.
    통각과민은 일차통각과민(손상을 입은 바로 그 부위에서 관찰되는 통각의 과민)과
               이차통각과민(손상을 입은 주변에서 관찰되는 통각과민)으로 나눈다.
    통각과민의 기전은 잘 알려져 있지 않으나 국소마취시 통각과민이 없어지는 것으로 보      아 신경섬유가 관여함은 명백하다
    통각과민은 조직손상이외에도 신경조직의 손상에 의해서 초래될 수 있다 특히 말초신경      손상시 흔히 보는 반사성 교감신경성 위축증의 경우 환측의 발적과 피부온도상승등 교      감신경증상이 동반하여 통각에 대한 역치가 매우 낮아져 통증이 나타난다.
추정되는 기전
    첫째, 자발적인 탈분극을 일으키는 Na와 Ca통로수의 증가.
    둘째, 알파-adrenergic 수용체의 증가. 골격근의 수축 자세한 그림
    셋째, 노출된 축삭간의 혼선
    넷째, 만성적인 자극으로 인한 축삭의 탈수초, 척수부위에서 배측각으로 가는 구심성
         섬유의 변성.

2) 중심성 통증인식
  가. 시상에서의 통증인식
        체감각을 식별하는 요소는 외측시상에서 끝나고 감정을 조절하는 요소는 내측시상          에서 끝나는데 정상적인 통증의 인식을 위해서는 시상의 두가지 사이에 균형이 있          어야한다.
        외측시상을 실험적으로 파기하면 몸통의 반대편에서 중심성 통증 증후군이 나타나          는데 이는 내측시상을 통해 감각정보의 여과없이 흘러가기 때문이다. 내측시상을           수술적으로 파괴하면 통증이 경감되는 것으로 이 가설을 검증하였다.
   나. 뇌간망상체에서의 통증인식
       뇌간망상체에서 체감각계의 모든 시냅스는 통증 임펄스의 전도를 억제하는 기전이          있다.
       이 억제가 효과적이기 위해서는 정상감각입력이 중요하다.
     예 하나) 말초신경병변, 신경절단등으로 인해 정상입력이 장애가 생기면 전도의 억제                가 약화되어 통증이 활성화된다.
     예 둘) 스트레스가 있을 때 통증감작물질인 Bradykinin, Serotonin을 증가시켜 근육수축              과 더불어 체성통증을 악화시킴과 동시에 이 통로의 억제기전이 약화되어 통증              이 활성화된다.
     예 셋) 기계적 자극으로 A-베타 섬유가 활성화되면 이 통로의 억제기전이 강화되어 통              증이 약화된다.
     예 넷) 신경압박질환(디스크탈출)이 있을때에도 이 통로의 억제기전이 약화되어 통증이              활성화된다. (더불어 A-베타섬유는 적응기전에 의해 활동성이 감소하고 C섬유              는 감작기전에 의해 활동성이 증가한다)
주의: 신경포착증후군(예를 들어 정중신경이 포착되는 수근관 증후군의경우)은 통증은 별로        없고 저림과 이상감각이 주증상인데 이유는 못찾았음.

 3) 구심로차단성 통증 증후군
통증은 구심성 신경 임펄스의 흐름이 부분적(투사통 또는 방사통이라하는데 방사통이 피부절을 따라 나타나는 이유는 피부절에 통증수용기가 많기때문이 아닌가 생각된다)으로 또는 완전히 차단되는 곳에서부터 손상된 신경의 분포를 따라 나타나는 경우를 말한다. 이는 앞에서 언급한 정상적인 감각입력의 결여(뇌간 망상체 에서의 통증인식)와 중심회로의 재구성으로 인한 결과이다. 모두가 무해한 자극에 대하여 극심한 통증을 유발한다.
 이 통증의 특징은 보통 불에 덴듯한 통증이며 심하면 찢어지는 듯한 통증이 지속적으로 나타나고, 아편양 진통제에 반응을 안하며 수술적인 신경절제로 지속적인 진통효과를 얻기 어렵고 오히려 광범위한 구심성 통각로 절단성 통증을 일으키키도 한다.
이러한 경우 진통제나 수술적 요법보다 삼환계 항우울제 , 항경련제, 항정신성약물을 사용하는 것이 도움이 된다. 
주의) 신경차단술, 신경절제술에 의하여 통증이 제어되는 경우 구심로가 차단되는 데?

 4)Operant 기전
환자가 만성통증을 가지면 주위사람들의 관심과 주의를 끌거나, 향정신성 약물의 복용으로 행복감을 느낀다. 이러한 이차적 이득은 통증행동의 보강을 가져오고 통증이 오래 지속된다이를 치료하기 위해서는 통증으로 얻을 수 있는 이득을 제거해야한다. 교통사고의 경우도 마찬가지일 것 같다.

경부와 견부,상지통증을 예로들어 통증의 기전을 계속 알아보자.
1, 신경성 통증(neurogenic pain)
  1) 척수 및 신경근 압박에 의한 통증.
  2) 신경염에 의한 통증.
    가. 다발성 척수 신경근 염증: 후근과 척수신경절 염증.
    나. 대상포진후 신경통: 바이러스가 구심신경을 통해 역행성 전도로를 따라 신경절에 잠            복하다가 면역능력이 저하될 때 지각신경말단에 도달하여 피부에서 신경염을 유            발하는 것. 심하면 척수염을 일으켜 교감신경을 흥분시켜 혈관과 근육을 수축시            키고 순환장애를 일으켜 통증을 야기한다. 이는 교감신경절을 차단하면 통증이             제어되는 것으로 검증된다.
  3). 말초신경의 압박 및 포착성 통증.
      수근관 증후군 처럼 말초신경이 포착되는 경우가 아니더라도 영양실조, 당뇨병, 염증        성 신경증, 조직내의 좌상과 출혈등이 모두 다 압박손상의 원인이 된다.
      임상에서 흔한 압박 및 포착신경: 정중신경, 척골신경, 요골신경, 흉곽출구증후군, 전        사각근 증후군, 쇄골늑골 증후군, 신경종이나 반흔에의한 것, 암성통증등
  4). 말초신경병증에 의한 통증.
    당뇨병성 신경병증(기전:신경의 탈수와 축삭의 퇴화), 중금속에의한 독성신경병증, 알콜      이나 이소니아지드나 비타민 결핍과 연관된 영양결핍에서오는 신경병증. 다발성 신경병      증(길리안 바레 신드롬)등
  5). 중추신경계의 통증
     가. 척수 공동증: 초기증상은 심한 통증과 온열 감각소실인데 진행하여 전각의 운동뉴             론을 침범하면 하부운동뉴론 형태의 이완성 마비와 반사소실이 온다.
     나. 다발성 경화증: 중추신경계 백질의 다발적인 탈수질이 특징.
     다. 시상통: 시상병변의 반대측에 burning pain이 특징이며 가벼운 피부자극에 통증이              유발되고 감정, 스트레스와 피로에 의해 악화된다.
     라. 환지통: 신체 일부가 절단되어 구심로 차단과 심리적 요소에 관련되어 자발적으로             유발되는 과흥분이며 통증양상은 지속적인 경련성 통증또는 작열감이 나타난다.             (절단지 환자 50-80%에서 나타난다)

2. 근골격성 통증
   추간관절, 견관절, 주관절, 손목등

3. 연부조직의 통증
  1)근막통증 증후군
     간단한 개념을 설명하기로 한다. 자세한 것은 통증의학 95페이지 참조.
     TP란 골격근의 팽팽한 띠(taut band)나 근막속에 있는 과자극 흥분성의 점이다.
          압박하면 아프고 특징적인 연관통이 출현하고 자율신경계의 증상을 초래한다.
          기본적으로 근육에 대한 과부하에의한 신경근 장애에 의한 것이며 활동성의 TP            는 현저한 병변을 지닌 위축현상으로 발전될 수 있다. TP를 생검하여 전자현미경            으로 관찰한 결과 비만세포와 혈소판덩어리가 많은 것으로보아 감작물질로 히스            타민과 세로토닌이 중요하다고 생각된다.
          TP는 띠내에 있는 근육섬유에 있는 근절(sarcoma)의 단축에 의한 것으로 이 띠를            손가락으로 문지를 때 밧줄을 만지는 듯한 감각은 근육의 긴장 때문이다 .
          이 근섬유의 국소적연축반응은 척추반사궁에 의한 것으로 추정되는데 이는 한 근            육의 팽팽한 띠를 만지면 인접한 다른 근육이 국소적 연축반응이 일어나는 것으            로 증명된다. 

  2)섬유조직염
     원인을 알수 없는 전신질환으로 3개월이상 지속되는 통증, 14부위이상의 국소통, 견갑       골 윗부분의 skin-roll tenderness, 잠을 설치고, 피곤하며 몸이 뻣뻣하며, 춥거나 습기가       많거나 피로할 때 증상이 심해지는 질환으로 정의되어 질 수 있다.
     근막통증증후군과의 감별점으로 TP의 유무, 연관통의 유무이다.

  3)급성 경부좌상
4. 교감신경성통증 -통증이 교감신경차단으로 수분내에 소실되는 것으로 증명된다.
  1)반사성 교감신경성 위축증: 우발적인 또는 외과적 손상으로 수술후 염증, 창상감염에
     의한 부종, 골절상, 혈관성 경색, 퇴행성 관절질환,동상, 화상, 외상후 부종, 석고붕에        의한 지속적인 말초신경압박등이 원인이되어 반사성 교감신경성 위축증이 나타난다.        증상은 지속적인 burning pain이 있으면서 지각과민, 통각과민, 혈관 부조현상, 부종,
     발한이상 및 이영양성 변화가 점진적으로 속발하는 복합성 임상증상으로 나타난다.
     참고) 작열통과의 구분- 명백한 신경손상이 없는 조직에서도 上記증상이 나타난다.

   2)작열통: 말초신경 손상후, 비신경조직의 장애 및 손상에는 무관하게 발증하고 , 환경나       감정의 변화에 의해 악화되며, 상지와 하지에 주로 발생하며 통증이 5주 이상지속되는       상태를 말한다. 5대 특징적인 변화- burning pain, 지각과민 및 통각과민, 혈관 운동 및       발한이상, 조직의 이영양성 변화, 성격의 변화.
    좀더 자세히 설명하면 작열통은 교감신경신경흥분상태증상이 있고 교감신경절 차단으로       통증이 완화된다 .교감신경흥분상태의 설명-초기에 혈관확장으로 홍색의 피부와 온도       상승, 건조한 피부가 있고 진행됨에 따라 혈관수축으로 창백한 피부, 국소의 온도저하,       발한이상이 나타나고 계속 진행함에 따라 피부가 니스칠한 것처럼 매끄럽고, 광택이        나며 모발, 손톱, 발톱등의 발육장애와 관절구축, 근위축이 나타난다. 이는 불가역적인       변화이고 난치성의 완고한 통증을 일으킨다. 자세히 설명하면
   작열통의 추정기전
      가. Artificial synapse설: 말초신경손상시 섬유의 원심성 자극이 체성 구심성자극으로              이행하여 구심성 자극으로 되어 통증을 야기
      나. 신경종설: 말초신경이 손상되면 신경종(neuroma)이 형성되며 여기에 돋아난 말초             신경 축삭의 싹들이 아드레날린성 작동성 수용체를 가지게 되어 혈액중의 아드             레날린, 노아드레날린과 이상 반응하여 통증을 야기
      다. 악순환설: 말초신경이 손상되면 만성적이고 지속적인 구심성 자극이 척수 교양질            (SG)이 이상흥분을 일으켜, 이것이 척수의 전각과 측각의 운동뉴론과 교감신경절            전에 이상반응이 반영되고 그 결과 근육수축 및 혈관운동성변화를 일으켜 통증을            야기 
  참조)Wind up과 allodynia에 개념과 치료에 대하여
    어떠한 모양이든지 조직손상이 발생하면 침해수용기가 자극되는데 그주에 특히 C섬유의 침해 수용기가 흥분하면 척수내 Wide dynamic range(WRD)또는 multiceptive 뉴론의 감수성이 현저하게 증가한다. 이 뉴론은 말초에서 저역치의 기계적 자극에도 충분히 반응하여 통증이 자극없이도 나타난다. 이 가설로 교감신경의 차단의의를 말초순환의 개선만이 아니고 기계적 수용체의 흥분차단이 가능하다는 것을 설명할 수 있다. 그리고 장해초기에 침해자극의 구심성 경로를 차단하면 WRD뉴론의 감수성을 억제할 수 있어서 초기에 신경차단치료를 함으로써 교감신경성통증의 발생을 방지할 수 있음을 시사한다.

5. 말초순환장애
 사회의 고령화로 폐쇄성 동맥질환에 의한 사지의 말초혈행장애를 초래하여 통증을 유발하는 경우. 증상: 통증, 맥박의 감소와 소실, 비정상적인 피부색, 비정상적인 피부온도, 종창, 궤양과 괴사등이다.
두가지로 나누어 설명 할수 있다.
지속적인 통증: 갑작스러운 동맥폐쇄, 족지의 궤양 및 괴저, 허혈성 신경병증이고
간헐성 통증: 만성폐쇄성 동맥경화증이나 폐쇄성 혈전 혈관염이 있을 때 근수축에의해 야기되는 간헐성 파행이 있다.

참고) Raynaud disease에 대하여
   큰 혈관의 폐쇄없이 혈관의 경련으로 사지의 손가락에 순환장애를 일으켜 피부색의 변화 및 궤양을 일으키는 질환으로 추위나 정서적 자극에 의해 혈관이 일시적으로 수축을 일으켜 발생한다. 진단: 추위나 정서적 자극에 의하여 유발되고 양측에 대칭적으로 발생하며 말초에 폐쇄성 질환이 없고 궤양 같은 영양장애는 적고 말초에 국한되어 있으며 2년이상 증상이 지속되는 등의 조건이 있을 때 진단이 내려진다.

6. 암성통증
통증의 원인으로 골전이, 신경압박, 연부조직의 침습, 내장통, 전신쇠약에 의한 근막통증등과 더불어 심리적인 요인이 가중되어 나타난다.

통증의 치료
크게 분류하는 정도로 마치고자 한다.
1. 신경차단요법
  말초신경 차단, 척추강내 차단(지주막하 차단, 경막외 차단, 경막하 차단), 교감신경차단, 뇌신경 차단, 뇌하수체 차단, 시상과 대뇌피질에서의 차단이 있다.
2. 약물요법
  1)비스테로이드성 소염진통제
  2)마약성 진통제
  3)항우울제, 항경련제, 신경이완제, 항히스타민제
  4)스테로이드
3.정신과적인 치료
  1)생체되먹이기: 근전도, 심전도, 뇌파, 체온, 호흡, 혈압등 의료기기를 이용하여 통증이 있는 현재상태를 보여주고 통증이 없는 안정수준과 비교하여 차이가 날 때 근육이완법이나 명상등으로 자기조절능력을 증강시켜 생리기능을 원하는 평상시 수준으로 되돌려 증상을 개선되게하는 복합적행동요법.
  2)이완요법: 긴장과 불안요소로부터 스스로 탈출하여 교감신경계활동이 감소되게하여 긴장된 근을 이완시켜 통증을 완화시키는 방법.
4. 침술치료법: 나중에 자세히 하기로 한다.
5.기타 치료법
  1)전기신경자극
    경피신경자극치료(TENS): 경피적 전기 신경자극이다. 관문조절설에서 설명하였음
    척수의 전기적자극: 척수의 배측주를 자극하여 수초화가 안된 C섬유가 척수를 도달할                            때 이를 차단한다.
                       척수를 자극하여 A-베타섬유를 자극 관문조절설에 의하여 차단.
                       척수시상전달로의 전달과정을 직접 차단.
                       등의 이론이 있으나 정확히 밝혀진 것은 없다.
            확실한 것은 이 치료법은 말초신경이나 중추신경등의 신경병증성 통증에는
            효과가 좋으나 침해성 통증에는 잘 듣지 않는다.  
    심층 뇌자극: 중뇌수도(Periaqueductal,PAG)주위, 또는 뇌실주위(Peventricular,PVG)회백질                   과 시상의 체성감각연결핵(VPM, VPL) 과 Internal capsule을 전기적으로                    자극하여 말초신경질환이나 부분적 척수손상등의 구심로차단성 통증에 좋                   은 효과가 있다.
     참고)엔돌핀, 다이놀핀, 엔케팔린에 대하여
   척수후각의 렉시드층판 2층(SG)과 솔기핵, 중뇌수도관주위회색질은 아편과 유사한 체내물질인 엔케팔린, 엔돌핀, 다이놀핀등 몰핀과 같은 opiate recepter가 많아 통증을 억제한다.
그리고 중추신경계의 다른 여러부분(어딘지 정확히 모르겠음)에도 엔케팔린이나 엔돌핀을 신경전달물질로 함유한 신경원들이 많아 같은 기전으로 작용한다.

  2)외과적치료: 신경조직의 수술적인 절제로 약물에 의한 신경차단요법과는 다르다.
       적응통증-경련성, 박동성 통증, 날카로운 침해수용성 통증인 경우에 반응이 좋다.
                그러나 신경근 절제술과 같은 신경파괴적 처치후 1-2년정도 지난면 원래의                  통증이 재발하거나 구심로 차단 통증으로 이행하는 수가 있다. 
             참고로 구심로차단통증인 작열통, 환지통, 척수손상 후, 척수신경로 절단술후               통증에는 재차 신경절단술을 시행하여도 반응이 좋지 않다.

       신경절제술을 응용할 수 있는 장소
    용어설명
      Neurotomy: 말초신경의 절제술
      Rhizotomy: 신경근 절제술
      Tractomy: 신경로 절제술
      Cordotomy: 신경로 절제술과 유사한 개념으로 척수신경절단술
      Lobotomy: 뇌엽 절제술
      Gyrectomy: 뇌회 절제술

 3)광선치료
     수퍼라이저치료(superlizer): 가장 심부까지 도달할 수 있는 파장대(600nm-1600nm)의
               광선을 이용하는 치료법으로 복사열에 의한 온열감을 느낄 수 있으며 국소                 혈류개선, 손상조직치유유도, 통증물질억제, 신경세포기능개선효과등이 있다.
     저출력레이저치료(low level LASER): 레이저의 단색성, 응축성, 저 산란성등의 특성을                  이용하여 치료에 응용하는 것으로 세포내 ATP 생성을 증가시키고 이미 생                 성된 히스타민, 세로토닌, 브라디키닌등의 유리를 촉진시키고, 미세순환을                  증가시켜 세포증식과 항염증 효과를 증가시킨다. 
             (우리병원 헬륨네온레이저)
        ㄱ)진통작용: 레이저를 통증이 있는 부위에 조사하면 말초신경에서 신경세포막을
                    과분극시켜 그 활성역치를 증가시켜 신경전도를 억제하고 자극전도를
                    차단하여 통증을 억제한다.
        ㄴ)항염증작용 및 부종감소
        ㄷ)조직증식작용
  4)자기치료: 자기장에 의해 세포막에서의 이온의 이동이 활발해진다는 원리를 이용한
        것으로 정상 세포의 안정전압은 -60에서-90mV인데 세포가 손상을 받으면 -40mV
        정도가되고 세포막을 통한 정상이온교환이 장애를 받는다. 자기장의 도움으로 전기          적 변화를 일으켜 -60mV정도로 회복시킨다. 세포막의 안정전압이 정상으로 돌아오          면 세포의 대사가 절절해지고 정상기능을 회복한다.
  5)냉동진통법: 신경을 냉동시켜 진통시키는 방법으로 기전은 정확히 알려져 있지 않다.
               결국 신경차단술인데 가역적인 신경차단술이다. 일반적으로 11일에서 최대                 7개월까지 지속된다.  
               또 다른개념으로 한랭이 free nerve ending, C섬유에 직접작용하여 통증의                  역치를 증가시키고, 통증전도를 차단하는 cold packs등이 있다.
  6)고주파 열 응고법: 고주파의 열에너지를 이용하여 신경조직을 응고시키는 방법.
  7)이온도입법: 우리몸에서 활성화된 약물의 이온을 국한된 체내로 투입하여 낮은 암페어                 의 직류전기를 가하면 양전하를 가진 이온은 세포내로 이동을 하고 음전하                 를 가진 이온은 세포체외로 이동하는 원리를 이용하여 통증을 치료하는
               방법. 국소마취제, 항생제, 종양치료제, 인슐린등의 투여가 가능하다.
  8)첩포
  9)테이핑 요법