스크랩 7. 경피적 경간 담즙배액술(Percutaneous transhepatic biliary drainage: PTBD)

[겨울사랑]

경피적 경간 담즙배액술(PTBD)은 간·담도에 결석 또는 종양으로 인해 담즙 배액에 문제가 있거나 수술이 불가능한 악성 담도 폐색 환자에게 도관(tube)이나 스텐트(stent)를 삽입하여 체외 또는 체외로 일시적인 담도 누공을 형성시켜 담즙을 배출시키는 시술이다. 담도계는 담즙을 배출시키는 통로인데 이것의 일부가 종양이나 결석에 의해 막히면 폐색 부위의 입쪽으로 담관의 확장을 동반한 폐색성 황달(obstructive jaundice)증상이 나타난다. 즉 담즙의 역류로 인해 혈관에 담즙 성분이 유입되고 담즙 속에 함유된 빌리루빈 색소에 의해 눈의 흰 눈동자와 피부가 노랗게 변하게 된다. 황달을 일으키는 원인은 이것 외에 담낭염, 빌리루빈 결합의 손상, Oddi 괄약근의 경련, Gilberts ds. Dubin-johnson syndrom과 같은 유전성 질환에 기인한다.
담관암이란 담관의 상피세포에서 발생하는 악성 종양이다. 발생부위에 따라 간내 담관암 또는 간외 담관암으로 구분하는 데 간내 담관암은 간암과 같이 취급하는 경향이 많아 담관암이란 주로 간외 담관에서 발생한 암을 말한다. 담관암이 발생하면 담관 내강을 막게 되고 이로 인해 담즙이 역류하여 담관의 압력이 높아져 폐색 부위 윗쪽으로 담관이 확장되면서 혈액의 빌리루빈치가 높아진다. 이것을 폐색성 황달이라고 하며 증상으로는 피부가 노랗고 백색 변을 보며 소변이 갈색으로 변한다. 또한 담즙산이 빌리루빈과 함께 혈관으로 역류하기 때문에 피부가 색이변하고 소양증이 생기게 된다. 이것을 진단하기 위해 일차적으로 간초음파 검사를 하여 폐색된 부위와 원인을 확인하고 이차적으로 임프절 전이와 원격 전이를 확인하기 위해 CT 등을 시행한다. PTC 나 ERCP는 폐색된 담관 부위의 특징과 정확한 위치를 파악하고 담관벽 내의 암에대한 진전정도를 파악할 수 있는 장점이 있다.   
담관암의 주된 사망 원인은 패혈증이나 종양의 전이에 의한 것보다는 황달에 의한 경우가 많으므로 담도염을 동반한 폐색성 황달 환자는 경피적 경간 담즙 배액술(PTBD) 및 내시경적 역행성 담즙 배액술(ERBD)을 시행하여 감황사카는 것이 무엇보다 중요하다. 일반적으로 간문부 담관암 또는 간내 담관암은 주위의 혈관이 풍부해 다수의 담관에 침범할 가능성이 높아 PTBD를 시행하는 것이 적합하며 총간관 또는 총담관을 침범한 간외 담관암은 ERBD를 시행하는 것이 보통이다. 담관암 치료의 가장 좋은 방법은 수술적 방법이다. 그러나 수술이 불가능한 환자에게 일시적 또는 반영구적으로 담도 배액술을 시행하여 담관염 및 패혈증을 예방하는 것은 고통을 경감하고 생명을 연장하는 유일한 수단이다. 또한 수술이 가능하더라도 황달간에서의 간절제는 간부전을 초래할 수도 있기 때문에 수술 전 PTBD 또는 ENBD에 의한 감황은 대단히 중요하다.   
그러나 내시경을 이용하는 방법은 경피적인 방법에 비해 담관 침윤의 판별 능력이 떨어지고 폐색 침윤부의 조영제 배출능이 떨어지기 때문에 담관염을 일으킬 확률이 높다. 특히 앞서 설명한 바와 같이 간문부 및 간내 담관암인 경우는 PTC와 PTBD에 의한 방법이 우선적으로 고려되어야 한다. 경피적 경간 담즙배액술을 하기 위해서는 우선 경피경간 담관조영검사를 시행하여 폐색 부위와 폐색 원인을 진단한 후 배액도관을 삽입하여 배액술을 시행하여야 한다.
검사하기 전에 출혈성 검사를 시행해 prothrombin time이 15초 이상인 경우와 PLT 50,000/cm3 이하인 경우는 검사를 할 수 없으며 전이성 간암으로 인해 종양을 통과하지 않으면 배액관을 설치할 수 없는 경우 충실성 복수(massive ascites)인 경우는 상대적 금기로 되어 있다. 충실성 복수인 경우는 복벽과 간 사이가 복수로 차 있기 때문에 천자하기가 어렵고 천자되더라도 복강 내로 출혈의 가능성이 높기 때문이다. 환자는 검사 전 8∼12 시간 금식하여야 하고 정맥주사를 확보하여 응급상황에 대처한다. 또한 검사 30분 전에 마취제(demerol) 50㎎을 근육주사(I.M)하여 환자를 안정시킨다. 그리고 검사에 필요한 기구는 담관을 천자하는 데 사용되는 21∼22gauge의 Chiba needle, 배액 카테타를 교환하는데 사용되는 sheath, dilator, hair guide wire, guide wirer, 배액을 시키기 위한 돼지 꼬리 형태의 배액도관(pigtail type drainage catheter), 배액도관을 피부표면에 고정시키는 데 사용하는 실리콘으로 된 고정기구(stabilizer) 등을 준비한다.  
이 시술은 시술시간이 길어지면 심한 통증을 유발하고 출혈성 합병증을 동반할 수 있으므로 전처치를 준수하고 가능한 시간을 단축하여 시술하여야 하며 담관내 압력이 높아지지 않도록 유지하여야 한다. 천자는 우측 액와선의 제 7∼9번째 늑간에서 촬영대와 수평으로 천자하는 데 간외 담도가 폐색된 경우는 담관의 어느 부분을 천자하여도 배액이 가능하나 간내 담관인 경우는 한 개의 배액관으로 가장 넓은 부위에서 배액이 가능한 담관을 선택하여 천자한다. 가능한 간실질을 통과하는 거리가 짧은 경로를 택하여 간막(liver capsule)을 한 번만 천자하도록 하며, 담도의 천자 각이 간문부(porta hepatis)를 향해 예각을 이루도록 천자하는 것이 바람직하다.  
경피적 경간 담즙배액술에는 외류법과 내·외류법 그리고 내류법 등이 있다. 외유법은 인위적으로 외복벽에 누공을 만들어 총담관(CBD)까지 배액도관(external drainage catheter)을 넣어 배액시키는 방법이고 내·외류법은 외복벽에 누공을 만들어 배액도관이 담관의 협착부를 지나 십이지장 유두 팽대부까지 배액도관(internal-external drainage cathetr)을 삽입하는 방법으로 3∼4일 동안은 외부적 배액을 허용하고 그 이후는 십이지장으로 배액되도록 유도하는 방법이며 내류법은 배액도관을 이용해 협착부위에 스텐트(stent)를 삽입하고 배액도관을 제거하는 방법으로 가능한 재협착(restenosis)을 방지할 수 있는 시술이다. 스텐트의 재료는 폴리에틸렌(polyethylene), 테프론(teflon), 금속성 스텐트(metallic stent) 등이 있다. 체외로 담즙을 배액시키는 방법은 외부에 노출된 배액도관의 미입과 감염 문제, 담즙의 체외 누출로 인한 수분과 전해질의 불균형 문제, 담즙산의 배출로 인한 소화흡수 장해 등의 문제점이 발생한다. 따라서 최근에는 새로운 스텐트의 개발로 담즙을 체내로 배출시키는 내류법이 증가하고 있다. 이러한 모든 시술은 외복벽에 Chiba needle을 삽입하면서 시작되고 그 시술 과정은 유사하며 배액도관을 어느 부위까지 삽입할 것인지 또는 배액도관을 통해 스텐트를 삽입할 것인지의 차이이다. 외류법을 시행할 것인지 내류법을 시행할 것인지의 결정은 환자의 질환, 환자의 상태, 진행정도에 따라 결정된다.

1) 검사방법
환자는 입원을 요하며 전처치로 정맥 주사를 확보(I.V route)하고 진경제를 투여하여 안정상태로 한다. 환자가 방사선과에 오면 시술에 사용할 PTBD set, 소독물질(betadin, alcohol 등), 국소 마취제(lidocain), 수용성 요오드 조영제(hexabrix, ultravist 등), 생리식염수(normal saline), 방포, 수술용 장갑(surgical gloves), 수술용 칼, 담즙배액 비닐주머니(bile bag) 등을 준비하고 촬영대에 바로누운자세로 눕힌다.
검사의 과정에 대해 자세히 설명하여 환자로 하여금 두려움을 해소하게 한 후 천자부위를 소독하고 그 부위를 방포로 덮는다. 천자부위의 통증을 감소시키기 위해 2% 리도카인(lidocain)으로 늑간 신경(intercostal nerve)의 주행을 따라 국소 마취시키고 China needle를 이용해 우측 액와선의 제 7∼9번째 늑간에서 촬영대와 수평으로 간실질을 향해 천자 원칙을 지키면서 천천히 천자한다.
총간관(CHD)에 천자된 것이 확인되면 Chiba needle에 미세 철심(hair wire)을 넣고 Chiba needle를 제거하고 long needle를 담관 입구까지 넣어 통로(track)를 확보한다. 이것은 외복벽에서 담관까지의 길을 넓히기 위한 수단으로 long needle에 쉬스(sheath)를 덭씌우고 long needle을 제거한다. 쉬스와 안내철심 그리고 5∼8F dilator을 사용해 반복해서 누공부(track)를 넓혀 배액카테터가 삽입되수 있도록 한다.
배액카테타는 pig-tail type으로 측면 홀(side hole)이 여러 개 있고 부드러운 재질로 되어 있다. 배액카테터의 위치를 확인하여 배액이 잘 될 수 있도록 조정한 다음 투시 하에서 1매 저격촬영한다. 내·외류법인 경우는 internal-external catheter를 십이지장 유두 팽대부까지 삽입하고 내류법인 경우는 도관을 통해서 협착된 부위에 스텐트를 설치한다.  시술 중에 담관 협착이나 결석이 발견되면 확장용 풍선(dilatation balloon catheter)을 이용하여 확장시키고 결석은 stone basket으로 제거한다.

배액도관과 피부 접합부를 고정기구로 고정하여 배액도관이 밖으로 빠져 나오지 않도록 하고 도관의 끝에 배액되는 담즙을 받기 위해 비닐백을 매달아 고정한다. 앞서 설명한 바와 같이 외류법은 배액도관의 관리 문제가 따르기 때문에 오염되지 않도록 시술 후 주기적인 관리가 필요하다.
보통 배액도관을 통해 담즙을 배액시키면 2㎎/㎗/day의 빌리루빈치가 감소한다. 하루에 배액되는 양을 기록하여 정리하며 배액기간은 4∼6주 정도로 하는 데 빌리루빈치가 완전히 정상치를 회복하는 경우는 드물다. 배액도관의 막힘과 불결을 방지하기 위해 2∼3회/일 생리식염수를 이용해 도관 내를 세척하며 1회/주 배액 비닐주머니을 교환한다. 배액도관이 빠지거나 막히면 복수가 발생하고 담즙성 복막염이 유발되며 심하면 사망할 수 도 있으므로 배액도관에 이상이 있으면 즉시 병원에 내원할 것을 주지시켜야 한다.배액도관으로 담즙이 배액되지 않으면 tubogram을 시행하여 배액도관의 미입과 측면홀의 위치를 확인하고 조정하거나 배액도관을 교체하여야 한다.

2)경피적 경간 담즙배액술(PTBD)의 시술 절차

(1) 외류법
① 환자는 바로누운자세에서 필름의 상단에 횡격막을 포함하여 scout 촬영한다.
② 천자부위를 소독하고 2% 리도카인으로 국소마취한다.
③ 우측 액와선의 제 7∼9번째 늑간을 21∼22gauge Chiba needle로 천자한다.
④ hair wire, long needle, sheath, dilator 등을 이용해 누공부를 넓힌다.
⑤ 배액도관을 총간관 부위에 설치하고 저격촬영한다.
⑥ 담즙을 배액하고 배액도관이 빠지지 않도록 도관고정기구(stabilizer)로 고정한다
⑦ 배액도관의 끝에 배액 비닐 주머니를 연결한다.
⑧ 보호자에게 체외로 노출된 배액도관의 관리에 대해 설명한다.

(2) 내·외류법과 내류법
① 환자는 바로누운자세에서 필름 상단에 우측 횡격막이 포함되게 하여 scout 촬영한다.
② 천자부위를 소독하고 2% 리도카인으로 국소마취한다.
③ 우측액와선의 제 7∼9번째 늑간을 21∼22gauge Chiba needle로 천자한다.
④ Chiba needle을 간실질 내로 삽입하여 담관이 천자된 것을 확인한다.
⑤ hair wire, long needle, sheath, dilator 등으로 누공부를 여러 번 넓히고 배액도관(internal-external drainage catheter)이 폐색된 담관을 통해 십이지장 유두 팽대부에 삽입되도록한다. 스텐트를 삽입할 경우는 배액도관과 밀대를 이용해 협착부위에 스텐트를 밀어 넣는다.
⑥ 배액도관으로 담즙이 유출되는 것을 확인한다. 스텐트를 설치한 경우는 그 위치를 확인하고 배액도관을 제거하다.
⑦ 배액도관의 끝에 담즙 배액 비닐 주머니를 연결한다.