급성 수술 후 통증조절 부실 예측 요인: 체계적 문헌고찰 및 메타분석

[dhleepaul]

BMJ 오픈

. 2019년 4월 1일; 9(4): e025091. DOI: 10.1136/BMJopen-2018-025091

급성 수술 후 통증 조절 부실 예측 요인: 체계적 문헌고찰 및 메타분석

마이클 M H 양 1,2, 레베카 L 하틀리 2,3, 알렉산더 A 륭 4, 폴 E 롱슬리 2, 나탈리 제테 5, 스티븐 카샤 1위, 제이 리바-캄브린 1,2

• 저자 정보
• 기사 주석
• 저작권 및 라이선스 정보

PMCID: PMC6500309  PMID: 30940757

초록목표

수술 후 통증 조절이 불충분한 경우가 흔하며, 임상 결과 저하와 연관되어 있습니다. 이 연구는 입원 수술을 받는 성인에서 수술 전 통증 조절 불량의 예측 요인을 규명하는 것을 목표로 했습니다.

설계

체계적 문헌고찰 및 메타분석

데이터 출처

MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO를 2017년 10월까지 검색하였습니다.

자격 요건

성인(≥18세)에서 검증된 도구를 사용해 수술 후 통증을 평가하고, 수술 후 통증 조절 불편함(연구자 정의)과 입원 중 최소 하나의 수술 전 예측 변수 간의 연관성을 보고한 연구는 어떤 언어에서든 포함되었습니다.

데이터 추출 및 합성

두 명의 심사위원이 논문을 선별하고 데이터를 추출했으며, 연구 품질을 평가했습니다. 각 수술 전 예측 변수의 연관성 측정은 무작위 효과 모델을 사용해 통합하였다.

결과

이 리뷰에는 53,362명의 환자를 대표하는 33개의 연구가 포함되었습니다. 수술 전 통증 조절 불량의 유의미한 예측 인자는 젊은 연령(OR 1.18 [95% CI 1.05에서 1.32], 연구 건수, n=14), 여성(OR 1.29 [95% CI 1.17에서 1.43], n=20), 흡연(OR 1.33 [95% CI 1.09에서 1.61], n=9), 우울 증상 병력(OR 1.71 [95% CI 1.32에서 2.22], n=8), 불안 증상 병력(OR 1.22 [95% 신뢰구간: 1.09에서 1.36], n=10), 수면 장애(OR 2.32 [95% CI 1.46에서 3.69], n=2), 체질량지수 상승(OR 1.02 [95% 신뢰구간: 1.01에서 1.03], n=2), 수술 전 통증 존재(OR 1.21 [95% CI 1.10에서 1.32], n=13), 수술 전 진통제 사용(OR 1.54 [95% CI 1.18에서 2.03]), n=6). 통증 재앙론, 미국 마취과학회 신분, 만성 통증, 혼인 상태, 사회경제적 지위, 학력, 수술 이력, 수술 전 압박 통증 내성 및 정형외과 수술(복부 수술과 비교)은 통증 조절 불량 확률 증가와 관련이 없었습니다. 연구 질은 전반적으로 높았으나, 결과 확인 시 예측 인자의 적절한 블라인딩은 종종 제한적이었습니다.

결론

수술 후 통증 조절 불량의 9가지 예측 요인이 확인되었습니다. 이러한 요소들은 통증 결과를 개선하고 향후 외과적 통증 연구를 안내하기 위한 전문 분야별 임상 치료 경로를 개발할 때 잠재적으로 중요한 요소로 인식되어야 합니다.

PROSPERO 등록번호

CRD42017080682.

키워드: 수술 후 통증, 수술 전 예측 요인, 수술, 통증, 통증 척도, 메타분석

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이 연구의 강점과 한계.

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소개

1999년 의료 기관 인증 공동위원회가 통증의 적절한 평가 및 관리를 위한 기준을 설정한 이후, 통증은 다섯 번째 생명 신호로 인식되었습니다. 1 인구가 고령화되고 증가함에 따라 전 세계적으로 매년 2억 8천만 건을 넘는 수술이 시행되고 있습니다. 2–8 수많은 연구에서 급성 수술 후 통증 조절이 흔하고 종종 치료가 부적절하다는 점을 시사합니다. 9–12 중요한 점은, 비효과적인 수술 후 통증 조절은 입원 기간 연장, 수면 장애, 첫 이동 지연, 오피오이드 사용 증가 등 부정한 결과와 관련이 있습니다. 11 13 14 또한, 수술 후 통증 조절 부실은 노인의 섬망, 만성 통증 증후군 발생, 심폐 및 혈전색전성 합병증과 관련이 있습니다. 10 11 15–17 수술 후 통증은 예상 및 개별화된 치료를 통해 수술 전 통증 조절 예측 요인을 이해함으로써 개선될 수 있습니다. 18 19

이전 체계적 문헌고찰에서는 나이, 불안, 수술 전 통증, 수술 유형 등 수술 후 통증 조절 불량의 예측 요인이 제한적이라고 보고했습니다. 20 그러나 연관성 측정 보고의 변동성과 포함된 연구들의 연구 설계 이질성으로 인해 정량적 분석은 불가능했습니다. 출판된 지 거의 10년이 지났기 때문에, 더 엄격한 방법론적 연구들이 많이 발표되었으며; 따라서 문헌의 최신 요약을 제공하고 위험에 대한 통합 추정치를 생성할 수 있는 새로운 기회를 제공한다. 본 연구의 목표는 제대로 관리되지 않은 급성 수술 후 통증의 유의미한 수술 전 예측 인자를 체계적으로 규명하고 관련 위험을 정량화하는 것이었습니다. 우리는 수술 입원 중 경험한 급성 수술 후 통증에 초점을 맞췄습니다. 이 메타분석은 향후 수술 통증 연구에 도움이 될 수 있는 예측 요인을 식별하고, 통증 결과를 개선하기 위한 전문 분야별 임상 치료 경로(예: 수술 후 회복 강화 프로그램)를 개발하는 데 중요합니다.

방법

이 리뷰는 역학 관찰 연구 메타분석 기준에 따라 체계적 문헌고찰 및 관찰 연구 메타분석을 수행하였습니다. 이 리뷰는 또한 PROSPERO 국제 전향적 체계적 문헌고찰 등록부(http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.php?ID=CRD42017080682)에 등록된 사전 프로토콜을 기반으로 수행되었습니다. 25–27

환자 및 대중 참여

환자와 대중은 이 체계적 문헌고찰 개발에 참여하지 않았습니다.

검색 전략

전자 검색 전략 28의 동료 검토를 활용하여 두 명의 연구 사서와 협의하여 검색 전략을 개발하였습니다. 우리는 '통증', '통증 측정', '수술', '예측 변수'라는 키워드에 집중했습니다. MEDLINE(1950년부터 2017년 10월 13일까지), Embase(1980년부터 2017년 10월 13일까지), CINAHL(1937년부터 2017년 10월 13일까지), PsycINFO(1967년부터 2017년 10월 13일까지)(온라인 보조 부록 S1, 온라인 보조 정보)를 검색하였습니다. 예후 연구의 민감도를 극대화하기 위해 검색 필터는 사용하지 않았고, 출판일이나 언어에 제한도 두지 않았습니다. 29 30 우리는 구글과 구글 스칼라를 사용해 회색 문헌을 찾기 위해 반복 검색을 했습니다. 포함된 연구의 참고문헌을 손으로 검색하여 관련 논문을 찾았다. 지역 통증 전문의도 상담하여 진행 중인 연구나 미공개 데이터를 확인했습니다.

보조 자료

bmjopen-2018-025091supp001.pdf (72.9KB, pdf)

연구 포함

우리는 수술 후 최소 24시간 이상 입원한 성인(≥18세)을 관찰 연구(코호트 및 횡단면)와 수술 전 환자 수준의 예측 변수와 수술 후 통증 조절 불량(개별 저자에 의해 정의됨) 간의 연관성을 평가한 연구를 포함했습니다. 수술 집단의 이질성을 최소화하고 더 신뢰할 수 있는 통증 결과를 제공하기 위해 입원 수술만 포함하였습니다. 수술 전후 예측인자는 평가하지 않았는데, 이는 수술 전 임상 환경에서 위험 인자가 알려지지 않았거나 수정 가능하지 않은 경우에 대해 임상의들에게 정보를 제공하는 것이었기 때문입니다. 중재적 연구는 포함되지 않았습니다.

연구들은 검증된 통증 척도를 사용하여 입원 기간 동안 통증 평가를 보고하도록 요구되었습니다. 이전 연구들은 통증에 대한 시각적 아날로그 척도(VAS), 수치 평가 척도(NRS), 언어 평가 척도(VRS)가 서로 높은 상관관계를 보였으며, 따라서 본 연구에서는 이들이 비교 가능한 것으로 간주되었습니다. 31 데이터 풀링을 용이하게 하기 위해, OR 또는 상대 위험(RR)과 같은 연관성 측정 지표를 보고한 연구와, OR을 수동으로 계산할 수 있는 원시 데이터의 연구만 포함하였다. 학회 초록, 리뷰, 프로토콜 및 2차 논문(이미 검토에 포함된 연구들)은 제외되었습니다. 두 명의 심사위원(MMHY와 RLH)이 독립적으로 검색된 연구의 제목, 초록, 전문을 중복 검토하였습니다. 불일치는 합의로 해결되었다. 평가자 간 합의는 전체 텍스트 검토 단계에서 코헨의 κ 통계량을 사용하여 평가되었습니다.

데이터 추출

저자, 출판 연도 및 국가, 표본 크기, 사용한 통증 척도, 수술 후 통증 조절이 불완전한 정의, 다변수 회귀 모델에서 조정된 예측인자 수(해당되는 경우), 표본 집단의 평균 연령 등 연구 정보를 추출하였습니다. 여러 추정치가 제시될 때마다 미조정 효과와 가장 조정된 효과 추정치가 모두 기록되었습니다. 결과를 서로 다른 계층(예: 젊은이, 노년, 중등도 대 심한 통증)으로 보고한 연구의 경우, 각 계층은 통합 분석을 위한 독립 연구로 취급되었으며(중복 환자 분석은 없었습니다). 23 32–34 비영어 연구는 번역가의 도움으로 데이터를 추출했습니다.

연구 품질 평가

우리는 포함된 연구의 질을 평가하기 위해 구성 요소 기반 접근법을 사용하였습니다. 35 다음 변수들이 예후 연구에서 가장 중요한 품질 지표로 간주되었습니다(품질 지표의 정의는 온라인 보충표 S1, 온라인 보조 정보에 있음)35: 인구 설명, 편향 없는 선정, 적절한 추적 관찰(예: 수술 후 통증 측정이 연구 참가자의 최소 80%에 대해 기록됨), 예측 요인 측정, 결과 측정 및 확인, 교란 변수 조정(최소 세 가지 잠재적 교란변수에 대한 조정으로 운영화), 보고된 결과의 정확성(예: 신뢰구(CI) 보고), 그리고 적절한 참조 기준(예: 수술 후 통증 조절 불량 정의 제공)의 사용. 29 35 36 데이터 추출과 연구 질 평가는 중복으로 수행되었으며; 불일치는 합의로 해결되었다. 연구에서 불명확한 데이터가 제시된 경우, 응답이 없으면 2주 후 후속 이메일을 받아 교신저자에게 이메일로 발송되었습니다.

보조 자료

bmjopen-2018-025091supp002.pdf (82.7KB, pdf)

통계 분석

우리는 연관성의 일반적인 척도로 수술실(OR)을 사용했습니다. RR은 OR=RR/(1/[1/(1−Po)]+Po)의 공식을 사용하여 OR로 변환되었으며, 여기서 Po는 노출되지 않은 그룹에서 관심 있는 결과의 발생률입니다. 37 원시 데이터가 제시될 때는 OR이 수작업으로 계산되었습니다. 1차 분석에서는 가장 많이 조정된 OR을 사용해 통합 추정치를 결정했습니다. 그 후 가장 적은 조정된 효과 추정치를 사용하여 분석을 반복했습니다. DerSimonian 및 Laird 무작위효과 모델을 사용해 수술 전 통증 조절 수준이 좋지 않은 각 예측변수에 대해 95% 신뢰구간(CI) 포함으로 표현된 통합 추정치를 산출하고, 숲 플롯을 사용해 시각화하였습니다. 수술 전문 분야 내 변동성, 수술 후 통증 불량의 정의, 수술 후 통증 평가 시기 보고된 연구를 고려하여 무작위 효과 모델을 선택하였습니다. 메타분석은 STATA V.15 내의 'metan' 명령어를 사용하여 수행되었습니다. 유의도는 알파=0.05로 설정되었다.

연구 간 이질성은 코크란 Q 검정과 I2 통계량을 사용하여 조사 및 정량화하였습니다. 38 연구의 질과 임상 예후와 관련된 사전에 있는 요인 목록을 바탕으로 이질성의 잠재적 원인을 탐색하기 위해 층화 분석과 메타회귀분석을 수행하였다. 다음 변수에 따라 계층화가 수행되었습니다: 통계적 조정 정도(예: <3 변수 대 ≥ 변수에 대한 조정으로 운영화), 수술 후 통증 조절 불편함 정의(중등도 대 중증 통증; 중간 통증: 3–6, 중증 통증: 11점 척도 중 >6; 수치 척도를 사용하지 않은 연구(예: 통증 조절 불편의 정의로 모르핀 필요량을 기준)는 중간 정도 통증으로 간주됨), 수술 징계, 통증 점수 평가 시 예측 인자의 블라인드 및 통증 평가 위치(예: 마취 후 치료실 vs 병동) 등이 포함됩니다. 단일 연구에서만 보고된 수술 전 요인은 통합할 수 없어 최종 분석에 포함되지 않았습니다. 출판 편향을 평가하지 않았는데, 이는 퍼널 플롯과 같은 기존의 도구들이 소규모 연구 효과를 감지하기 위해 사용되었기 때문입니다. 소규모 연구 효과는 관찰 연구의 메타분석에서 해석하기 어렵습니다. 이런 경우에는 실제 임상 차이(예: 다른 외과 분야/절차)나 개별 연구에 내재된 편향(예: 잔류 교란 및 블라인딩 부재)에서 비롯된 이질성 원인이 존재할 수 있기 때문입니다. 30

결과문헌 검색 및 연구 특성

전자 데이터베이스와 회색 문헌 검색을 통해 9,753개의 논문을 확인했습니다(그림 1). 통증 전문가와의 상담과 회색 문헌 검색 결과 38편의 논문이 나왔습니다. 초기 심사 후 291개의 논문이 전체 텍스트 검토를 위해 포함되었습니다. 전체 텍스트 검토 결과, 평가자 간 신뢰도가 우수한 33개의 논문이 포함되었습니다(κ=0.83 [95% 신뢰구간 0.71에서 0.91]). 미발표 연구는 최종 분석에 포함되지 않았습니다.

그림 1.

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체계적 문헌고찰 및 메타분석 흐름도. 모든 데이터베이스 및 그레이 문헌 검색은 2017년 10월 13일에 수행되었습니다.

포함된 33개 연구는 2002년부터 2017년 사이에 출판된 53,362명의 환자를 포함합니다(포함된 연구의 연구 특성은 표 1에 있습니다). 19 21–24 32–34 39–63 26개의 연구는 전향적 코호트 연구(79%)였고, 7개의 연구는 후향적 코호트 연구(21%)였습니다. 대부분의 연구는 유럽(33개 연구 중 17개, 51.5%)에서 수행되었으며, 그 다음이 아시아(33개 연구의 8개, 24.2%)에서 이루어졌습니다. 전문 분야가 혼합된 연구(11/33, 33.3%)와 일반외과(10/33, 30.3%)가 가장 큰 비율을 보였습니다. 여러 연구에서 표준 11점 척도(0–10)로 통증 조절 불량을 정의하기 위해 다양한 임계값이 사용되었으며; 가장 흔한 유의미한 수술 후 통증의 정의는 10개 중 ≥개(33개 연구 중 13개, 39.4%)였고, 그 다음으로 10개 연구 중 >개, 즉 10개 중 ≥5개(33개 연구 중 7개, 21.1%)였습니다. 통증에 대해 NRS, VAS, VRS 척도가 각각 57.6%, 42.4%, 3.0%의 연구에서 사용되었습니다. 수술 후 통증이 측정된 가장 흔한 시간-간격은 24시간에서 48시간 사이였으며(19/33 연구, 57.6%). 연구별로 조사된 평균 예측 변수(수술 전 및 수술 전 변수 포함)는 10.0개(표준후 5.73, 범위 1–19)였습니다(표 1). 신경외과, 척추 수술, 이비인후과, 성형외과 등 대부분의 외과 세부 전문 분야에서 수술 후 통증 조절 예측 인자를 평가하는 전용 예후 연구가 부족했습니다.

표 1.

포함된 연구의 특징

저자, 연도

출신 국가

표본 크기

수술 후 통증 조절 부실 발생률 (%)

평균 연령(SD)

연구 설계

통증 평가 설정

통증 척도*

통증 조절 부족의 정의

평가 시간†

전문 분야

병리

아니. 조사한 예측 변수

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*별도의 언급이 없는 한 휴식 시 측정된 통증.

†평가 시간은 시간 단위로 측정됩니다.

‡저자 추정치(연구는 연령대만 포함).

§예측 인자 평가 시 데이터셋을 두 그룹으로 나눈 연구들: 재철 등: 젊은 그룹과 노년층; Liu 외: 휴식 시 NRS 대 활동 시 NRS; Persson 등: 여성 대 남성, Rakel 등: 중등도 통증 결과 vs 심한 통증 결과.

¶변동 사항은 명시되지 않음.

**연구 저자들은 횡단면 연구 설계로 분류했으나, 방법론은 주로 후향적 코호트 연구 설계를 나타냅니다.

BPI, 간략한 통증 지수(0–10); 일반외과 GS; 혼합, 여러 전문 또는 병리학; 통증에 대한 NRS, 수치 평가 척도(0–10); PCS, 전향 코호트 연구; RCS, 회고적 코호트 연구; 통증에 대한 시각적 아날로그 척도인 VAS(0–100 mm); vNRS, 통증에 대한 언어 수치 평가 척도(0–10); PACU, 마취 후 치료 유닛.

연구 질 평가

포함된 연구들의 전반적인 방법론적 질은 블라인드 결과 평가를 사용한 경우를 제외하고는 대체로 높았습니다(그림 2). 25개 연구(76%)에서 결과 확인 중 예측 인자의 블라인드 여부에 대해 보고가 없거나 보고되지 않았습니다. 대부분의 연구에서 결과 확인 시 예측 인자를 블라인딩하지 않은 것은 오분류 편향 위험을 증가시킬 수 있습니다. 12개 연구(36%)는 최소 세 가지 잠재적 교란변수를 보정하지 않았고, 5개(15%)는 수술 전 예측 요인 정의를 제공하지 않았으며, 4개(12%)는 샘플 선정 방식을 정의하지 않았습니다.

그림 2.

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연구 질 평가. (1) 인구에 대한 적절한 설명, (2) 편향 없는 선택, (3) 적절한 예측 변수 측정, (4) 적절한 결과 측정, (5) 예측 변수에 대한 맹인 결과 평가, (6) 적절한 통계적 조정, (7) 결과의 정확성, (8) 참조 기준, (9) 낮은 추적 관찰 손실. 초록색: 편향 위험이 낮고, 노란색: 불명확한 편향 위험, 빨간색: 편향 위험이 높음.

수술 전 통증 조절 불량 예측 요인

조사한 23개 변수 중 9개의 통계적으로 유의미한 수술 전 통증 조절 예측 인자가 발견되었습니다: 젊은 연령(OR 1.18 [95% CI 1.05에서 1.32]), 여성(OR 1.29 [95% CI 1.17에서 1.43]), 흡연(OR 1.33 [95% CI 1.09에서 1.61]), 우울 증상 병력(OR 1.71 [95% CI 1.32에서 2.22]), 불안 증상 병력(OR 1.22 [95% CI 1.09에서 1.36]), 수면 장애(OR 2.32 [95% CI 1.46에서 3.69]), 연속 변수로서의 체질량지수(BMI) 증가(OR 1.02 [95% CI 1.01에서 1.03]), 수술 전 통증 존재(OR 1.21 [95% CI 1.10에서 1.32]), 수술 전 진통제 사용(OR 1.54 [95% CI 1.18에서 2.03]). 각 수술 전 변수에 대한 통합 OR과 정의는 표 2에 나와 있습니다. 수술 전 통증 조절 부실의 중요한 예측 요인을 요약한 포레스트 플롯은 그림 3에 나타났습니다. 이 중 5가지 예측 변수(여성, 젊은 연령, 수술 전 통증 존재, 불안 증상 병력, 흡연 등)에서 유의한 이질성이 발견되었으며, I2 값은 50.4%에서 82.4% 사이였다(표 2). 각 유의미한 수술 전 예측 변수에 대한 상세한 산림 도면은 온라인 보조 도표 S1–S3에 표시되어 있습니다.

표 2.

통합 수술실과 수술 전 통증 조절 불량 예측 요인 정의

수술 전 예측 변수

아니. 통합 추정치에 포함된 연구들의 수치를

아니. 환자들의 이야기

OR (95% CI)

P 값

I2 통계

정의

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*유의미한 코크란 Q 검사 (p<0.05).

ASA, 미국 마취과학회; BMI, 체질량지수.

그림 3.

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수술 전 통증 조절 불량의 중요한 예측 요인을 위한 요약 포레스트 플롯. 수술복은 95% 신뢰구간을 가지고 있습니다. 각 예측 변수에 포함된 메타분석의 연구 수가 표시되어 있습니다. BMI, 체질량지수.

보조 자료

bmjopen-2018-025091supp003.pdf (1.5MB, pdf)

수술 전 통증 조절 부실의 비유의성 예측 요인

최종 분석에서 유의하지 않은 14가지 예측 변수는 다음과 같습니다: 통증 재앙화 척도(통증 자극에 대한 부정적 인식 과장), 혼인 여부, 높은 BMI 이분법 변수, 이전 수술 이력, 복부 수술과 정형외과 비교, 당뇨병, 통증 재앙화가 연속 변수, 고학력, 연령, 만성 통증, 미국 마취과학회 신체 상태, 음주, 수술 전 압력, 통증 내성, 낮은 사회경제적 지위(표 2). 비유의성 수술 전 예측 변수별 상세 산림 플롯은 온라인 보조 도표 S4–S8에 표시되어 있습니다.

단 한 연구에서만 보고된 수술 전 변수(따라서 메타분석에서 제외됨)에는 환자 체중, 외과의의 예상 통증 수준, 건강 상태 자기 평가, 일반화된 자기효능감 척도, 앉아서 생활하는 생활 방식, 고용 상태, 짧은 휴대 가능한 정신 상태 설문지, 수술 전 섬망(혼동 평가법), 변비, 직장 용적, 신체 이미지 척도, 암 병력, 고혈압, 심장병, 수술 전 빈혈, 항경련제, 가정용 진정제, 전기 통증 역치, 열통증 역치, 폰 프레이 통증 강도, 혈액형, 수술 전 24시간 요로 코티솔 수치, 흉부 수술, 척추 수술, 두경부 수술, 그리고 무릎 전치환술.

계층화된 메타분석 및 메타 회귀

통계적 조정 수준, 통증 불량 정의, 수술 규율, 예측 인자 블라인드 처리, 통증 평가 위치 등에 따른 층별 메타분석은 통합 추정치에 차이가 없어 연구 간 관찰된 유의미한 이질성을 설명하지 못했습니다. 이 결과는 메타회귀에 의해 뒷받침되었다. 가장 적은 조정 모델과 가장 조정된 모델을 사용해 분석을 반복한 결과도 각 수술 전 예측 변수에 대해 유사한 통합 결과가 발견되었습니다.

토론

33개 연구를 체계적으로 검토하고 메타분석한 결과, 수술 후 통증 조절과 음의 상관이 있는 9가지 수술 전 예측 요인을 확인했습니다: 젊은 나이, 여성, 흡연, 우울 증상 이력, 불안 증상 이력, 수면 장애, 높은 BMI, 수술 전 통증 존재, 수술 전 진통제 사용. 가장 잘 연구된 예측 변수는 여성 성별(연구 수, n=20), 젊은 나이(n=14), 그리고 수술 전 통증의 존재(n=13)였습니다. 가장 강력한 부정적 예후 요인은 수면 장애 병력(연구 수, n=2)과 우울증(n=8)으로, 이는 수술 후 통증 조절 불량 확률과 독립적으로 약 두 배 높은 연관성을 보였다. 우리의 발견은 Ip 등의 이전 체계적 문헌고찰 결과와 일치하며 확장합니다. 20 앞서 설명한 예측 요인 외에도, 우리는 수술 전 통증 조절 불량의 추가 예측 요인 여섯 개를 확인하였습니다. 20

이전 보고서들은 여성 성별이 수술 후 통증 예후와 더 악화된다는 연관성에 대해 일관성이 없었습니다. 20 60 일부는 여성에서 통증 점수가 더 높다고 관찰한 반면, 다른 연구는 성별 간 차이를 발견하지 못했습니다. 34 57 59 이 메타분석에서 여성은 남성에 비해 수술 후 통증 조절이 나쁜 확률이 약 30% 증가한 것으로 나타났습니다. 성별 차이는 여성들이 통증을 의사소통하려는 의지 증가와 같은 복잡한 심리사회적·생물학적 요인과 관련이 있을 수 있으며, 64 통증 인식과 경험의 주관적 차이가 있습니다. 20 실제로 여성은 적절한 수술 후 진통을 얻기 위해 남성에 비해 평균 11% 더 많은 모르핀 용량이 필요하다고 보고되었습니다. 65 더불어, 젊은 나이(이분법 변수로서)는 수술 후 통증 조절 부실의 유의미한 예측 변수로 나타났습니다. 연속 변수로 분석했을 때, 이 점 추정치는 나이가 보호적임을 시사했으나(예: 10년당 수술 후 통증 조절 불편 확률이 30% 감소하는 연관이 있음), 통계적으로 유의미하지는 않았습니다. 특히, 나이를 연속 변수로 연구한 연구들은 대부분의 연구가 고령 환자에 한정되었고 젊은 대상자를 거의 다루지 않아 통계적으로 유의미한 차이를 발견하지 못했을 수 있습니다. 또한, 나이와 수술 후 통증 사이의 연관성이 비선형적일 가능성도 있습니다. 성별과 나이는 수정 불가능한 위험 인자이지만, 이 지식은 통증 경로를 예측하고 수술 전후 진통 요구사항을 개별화하는 데 여전히 활용될 수 있습니다.

본 연구에서 확인된 새로운 위험 요인으로는 흡연, 우울 증상 병력, 수술 전 진통제 사용, 높은 BMI 등이 포함되었습니다. 흡연은 이전에 통증 조절에 부정적인 예후 요인으로 보고되었으며, 오피오이드 진통제 사용 증가를 예측하는 요인으로 알려져 있습니다. 66 67 이 조절 가능한 위험 요인이 수술 후 통증 발생에 영향을 미친다는 우리의 발견은 수술 전 금연 프로그램이 수술 후 통증 조절에 미치는 영향을 평가하는 향후 중재 연구를 촉진합니다. 우울증의 존재(자기보고든 검증된 척도로 측정되든)는 더 악화된 통증 결과와도 연관되어 있었습니다. 중요하게도, 포함된 연구들은 광범위한 우울증 스펙트럼을 대표했으며, 비교적 경미한 우울 증상을 가진 대상자들도 포함되었다. 44 따라서 경증 또는 중등도의 우울 증상도 수술 후 통증 조절 능력이 좋지 않을 확률이 증가할 수 있습니다. 특히 오피오이드 치료와 같은 수술 전 진통제 사용은 여러 연구에서 수술 후 통증 조절 부실과 연관이 있습니다. 23 68 이는 수술 전 통증의 심각성, 오피오이드 유발 과민지각, 그리고 기존의 통각감각에 대한 중추 또는 말초 감작 때문일 수 있습니다. 23 69 이러한 위험 요인을 수술 전과 수술 전반기 동안 조절하는 영향에 대한 추가 연구가 필요하며, 이를 통해 수술 후 통증 결과 개선에 미치는 영향을 규명할 수 있습니다.

강점과 한계

우리 연구의 강점은 문헌을 포괄적으로 검색하고, 33편의 논문을 포함시켜 53,000명 이상의 환자에 대한 데이터를 제공하고, 다수의 예후 인자에 대한 통합 추정치를 생성할 수 있다는 점입니다. 여러 외과 전문 분야에 의한 포함 및 계층화, 그리고 지리적 위치의 다양성은 발견의 일반화성을 높입니다. 그러나 본 보고서의 결과는 연구 설계의 맥락에서 해석되어야 합니다. 첫째, 체계적 문헌고찰과 메타분석에 포함된 주요 연구들은 관찰적 성격을 가졌습니다. 모든 관측 설계에 내재된 것처럼, 잔여 교란은 배제할 수 없습니다. 특히 조정되지 않은 추정치에서 이 현상이 두드러졌습니다. 그럼에도 불구하고, 가장 많이 조정된 모델들이 가장 덜 조정된 추정치와 대체로 유사한 결과를 내는 것을 발견했습니다. 또한, 수술 후 통증 조절 불편함의 정의(개별 저자마다 다르게 정의됨), 수술 절차/전문 분야, 통증 평가에 사용된 시기 및 도구, 그리고 연구 간 연속 수술 전 예측 변수를 분류하는 기준치(예: 젊은이와 노년군) 등 상당한 이질성을 가진 연구들에 대해 메타분석을 수행하였습니다. 예를 들어, 특정 예측 변수가 한 기구(또는 컷오프)에서 수술 후 통증 위험 증가와 다른 기구(또는 컷오프)를 사용할 경우 통증 위험 감소와 연관되어 있었다면 결과의 이질성이 편향의 잠재적 원인이 될 수 있습니다. 이러한 경우, 통합 분석이 어느 쪽도 발견하지 못할 수 있습니다. 이 문제가 연구 결과를 편향시켰다고 보지는 않지만, 향후 연구에서는 연구 간 비교를 용이하게 하기 위해 정의(공통 데이터 요소)를 표준화하는 시도가 필요합니다. 제한된 수의 연구로 평가된 유의미한 예측 요인(예: 수면 장애)의 경우, 재현성을 보장하기 위해 향후 연구를 수행해야 합니다. 마지막으로, 연구 간 통계적 이질성이 유의미했으며, 이는 다양한 임상 및 연구 설계 요인에 기반한 층별 분석이나 메타회귀로는 설명할 수 없었으며(각 그룹 내 연구 수가 제한적이므로 외과 분야에서는 결과를 주의하여 해석해야 합니다). 이러한 이질성은 포함된 연구들이 수술 유형과 사례 구성에서 크게 달랐기 때문에 중요한 임상적 차이의 결과로 보입니다. 추가 연구는 특정 수술 유형이 통증 조절에 미치는 영향을 더 정의할 수 있을 것입니다.

결론

결론적으로, 입원이 필요한 수술 환자에서 수술 후 통증 조절 불편의 9가지 예측 요인을 확인하고 기술하였습니다. 수술 후 통증 조절 위험이 있는 환자에서 예측 인자를 조기에 발견하면 보다 개별화된 개입, 더 나은 통증 관리, 특히 오피오이드에 대한 진통제 의존도를 줄일 수 있습니다. 이러한 예측 인자에 대한 인식 제고는 수술 후 통증 결과를 개선하여 체류 기간과 수술 전 합병증을 줄이기 위한 맞춤형 임상 치료 경로(예: 다중 모달 진통 전략 및 수술 후 회복 향상 프로그램)를 개발하는 데에도 도움이 될 수 있습니다. 또한 척추 수술, 성형외과, 이비인후과 등 특정 전문 분야에서는 전문 연구가 부족하여 추가 연구가 필요합니다. 급성 수술 후 통증은 흔하지만, 결과를 분류할 표준 기준은 존재하지 않습니다. 향후 급성 수술 후 통증 결과에 대한 합의 기준을 개발하는 작업이 필요하며, 이상적으로는 델파이 방식을 활용한 국제적이고 다기관적인 협력 연구가 필요합니다. 향후 급성 수술 후 통증 조절에 관한 전향적(관찰적 또는 중재적) 연구에서는 이 리뷰에서 발견된 예측 요인을 다루는 것을 고려해야 합니다.

보조 자료

리뷰어 의견

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저자 원고

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감사의 글

전자 데이터베이스 검색 전략 개발에 도움을 준 다이앤 로렌제티 박사와 로레인 토우스, 문헌 검색에 도움을 준 켈리 신카룩 박사, 비영어 논문 번역을 해준 알리나 마코예바 박사에게 감사드립니다.

주석

기여자: MMHY: 작품의 구상 및 디자인; 데이터 수집, 분석 및 해석; 원고 초안 작성; 그리고 원고의 비평적 검토와 최종 승인을 받았습니다. RLH: 작업 설계; 데이터 수집, 분석 및 해석; 그리고 원고의 비평적 검토와 최종 승인을 받았습니다. AAL: 작업 설계; 데이터 분석 및 해석; 그리고 원고의 비평적 검토와 최종 승인을 받았습니다. PER: 작품 디자인; 데이터 분석 및 해석; 그리고 원고의 비평적 검토와 최종 승인을 받았습니다. NJ: 작품 디자인; 데이터 해석; 그리고 원고의 비평적 검토와 최종 승인을 받았습니다. SC: 작품 디자인; 데이터 해석; 그리고 원고의 비평적 검토와 최종 승인을 받았습니다. JR-C: 작업 설계; 데이터 해석; 그리고 원고의 비평적 검토와 최종 승인을 받았습니다.

자금 지원: 저자들은 공공, 상업 또는 비영리 부문의 어떤 자금 지원 기관으로부터 이 연구를 위한 특정 보조금을 선언하지 않았습니다. MMHY는 캐나다 보건연구소(Canadian Institute of Health Research)로부터 장학금을 받았습니다. MMHY와 RLH는 캘거리 대학교 임상연구자 프로그램으로부터 급여 지원을 받았습니다.

Competing interests: None declared.

Ethics approval: This study did not require ethical approval as the data used have been published previously, and hence are already in the public domain.

출처 및 동료 평가: 임관하지 않았으며; 외부 동료 평가를 거쳤습니다.

데이터 공유 진술: 추출한 데이터와 통계 코드는 교신저자에게 연락하여 제공될 것입니다.

출판에 대한 환자 동의: 필수는 아닙니다.

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