2000년 박사논자시예상문제요약

[정일형[05석사-보건2부]]

 

재원조달방법 및 장단점

<재원조달이 중요한 이유>

재원조달방법에 따라서 형평성, 전체 재원의 양, 소비자 후생, 서비스 생산 등이 달라지게 되며, 조달된 재원의 배분(진료비 지불보상제도)에도 영향을 미치게 되므로 재원조달과 지불보상은 불가분의 관계를 갖게 된다. 또한 지불보상제도는 의료인력 및 시설의 분포, 의료서비스의 질 및 제공되는 양 등 의료제도에 영향을 미치게 된다.

<재원조달방법>

1. 공공 및 준공공재원

1) 일반조세수입: 가장 중요, 보건의료의 사회화를 심화

  예) 관세, 소득세, 재산세, 거래세, 이윤세 등

4) 목적세:

  장점- 그 징수가 용이하고 세금징수에 따르는 행정비용이 적다. 소득역진적이지 않다.

  단점- 조세저항

  예) 보건세, 건강세 등

3) 소비세수입: 간접세 위주

  단점-관리운영이 어렵고 정치적으로 환영받지 못한다. 소득역진성이 있다.

  장점-목적이 분명할 때는 타당성을 가지기 쉽다. 예) 담배세를 공공의료사업에 이용   

5) 사회보험: 질병발생 확률이 클수록 더 큰 혜택, 주로 근로자만 혜택받는 것이 문제

2) 차관/외국원조: 저개발국가의 보건의료사업

6) 복권: 특정목적의 복권 발행, 소득역진적

2. 민간재원

1) 고용주부담: 보편적, 중요성 증대, 직접 의료서비스를 제공하거나 보험혜택, 의료비혜택 제공

2) 가계부담: 우리나라는 가계직접지출이 큰 편, 저소득층의 재정장벽으로 의료이용제한

3) 민간의료보험: 가입자별 유병확률에 근거하여 경제적 부담이 차이

 단점- 의료의 계급화 조장, 가계의 의료비 부담 증가

 장점- 양질의 보건의료서비스에 대한 문호 개방, 사회보장제도의 보완기능

4) 기부금

5) 지역사회의 자구

3. 각국의 의료보험 재정 부족에서 파생되는 문제

정부재원조달의 부족

3차와 1차간의 자원배분 문제

고가의료장비의 남용으로 인한 문제

급격한 의료비 인상문제

사적의료시장의 발전

인구구조의 변화

기타 비효율

<문제점>

재원의 부족으로 민간부문에의 의존도 증가, 비형평이 문제, 보건의료부문의 과다한 지출

정보의 비대칭(information asymmetry)으로 인한 시장의 실패(market failure)를 교정하는 정책 중 정보제공의 의미는

정보의 비대칭으로 인한 실패를 정보의 실패라고 하고, 정보의 실패는 1) 재화나 서비스의 소비로부터 얻을 수 있는 순편익(net benefit)을 소비자가 제대로 평가할 수 없어서 효율적인 수준 이상 혹은 이하로 재화나 서비스를 소비함으로써 사회후생의 손실을 유발한다. 2) 또 소비자가 재화나 서비스를 제대로 평가할 수 없어서 공급자의 경쟁을 제한하여 비효율을 유발한다. * 의사유인수요(physician induced demand)를 이런 관점에서도 설명가능-의사수가 증가하면서 (의사가 수요를 유발하는 것이 아니라) 소비자가 충분한 정보를 갖기 힘들어서 가격탄력성이 감소하여 가격이 상승하는 것으로 이해할 수도 있다.

정보의 실패를 교정하기 위해 정부는 1) 공급자가 제공하는 정보의 내용과 형태를 규제할 수 있다. 2) 정부는 제품의 규격이나 품질에 관한 표준을 제정하여 제품질의 변이를 줄이거나 수용 가능한 수준 이상의 질을 보장할 수 있다. 3) 공급자로 하여금 소비자에게 정보를 제공할 의무를 부과하거나 4) 정부가 직접 정보를 수집, 창출, 제공할 수 있다.

<갱신> information asymmetry가 market failure의 가장 큰 요인으로 지적되고, 이로 인한 폐해는 공급자유인수요, 행위별 수가제 아래 서비스 과다제공의 가능성, 서비스의 대체 등의 경제적 유인으로 발생될 수 있다. 이러한 시장의 실패는 정부의 간섭을 정당화시켜주고 정부는 의료시장에서 시장의 실패를 교정하기 위해 다음과 같은 정보를 산출하여야 한다.

1) 의료정보는 공공재이기 때문에 민간에 맡길 수 없다(비경합성).

2) 정부가 산출하는 의료정보는 질에 관한 객관적인 정보이어야 한다(보정된 사망률, 재입원율, 예정되지 않았던 재수술율 등). 만족도 등은 민간부분에 위임하는 것이 효율적이다.

3) 산출된 정보가 정보화 인프라를 이용하여 원활하게 유통되어 재창출되어야 한다.

4) 정보산출을 원활하기 위해 미국의 Health information act같은 법으로 강제화하여야 체계적으로 산출하여야 한다.

5) 기타 객관적인 사실(학력, 경력, 진료실적, 정부에 의해 산출된 진료성적은 광고는 허용되어야 한다. 단 광고 규정을 위반할 경우는 강력한 disincentive가 있어야 한다(증시의 불공시 회사같은 규정 필요함).

요양급여비용계약제 또는 수가계약제(답 보강이 필요함).

기존에 고시되던 의료수가가 공급자(의약계 대표)와 보험자(건강보험관리공단 이사장)간의 계약에 의해 결정되는 것으로 바뀌었음. 

현행 국민건강보험법은 환산지수(상대가치점수의 점수당 단가)만을 계약의 대상으로 하고 있다. 

향후 환산지수와 함께 상대가치의 구조, 의약품/진료재료에 대한 보상, 급여범위에 대한 계약이 이루어져야 하고, 장기적으로는 의료행위와 재료비에 대한 계약으로부터 총의료비용에 대한 계약으로 확대되어야 함.

요양급여비용계약제를 실시하는데 있어 의료서비스의 가격을 계약할 때 개별 서비스들의 가격을 결정하는 것보다는 상대가치체계를 활용하는 것이 효과적일 것이다(환산지수를 계약의 대상으로 할 경우 환산지수를 결정함으로써 모든 의료서비스의 가격을 일시에 결정할 수 있다).

의약품과 진료재료에 대해서는 실거래가보상 대신 기준가격 보상제도(reference pricing)를 실시하여 비슷한 치료효과를 기대할 수 있는 의약품과 진료재료에 대해서는 보험자가 동일한 가격(기준 가격)만을 보상하고, 가격 초과분에 대해서는 환자가 직접 부담하게.

<추가> 의료보험 수가는 진료행위료, 약가, 진료재료대로 구분되어 있고, 이중 후자의 경우는 실거래 가격제의 영향으로 계약대상에서 제외되고, 결국 진료행위료 부분에만 계약제가 적용될 수 있다. 결국 이 제도의 기본은 자원기준상대수가제 RBRVS가 어떻게 구성되느냐에 따라서 결정된다. 그리고 계약절차와 범위, 그리고 계약이 격렬되었때의 조정과정 등이 계약제에 영향을 끼치게 된다.

RBRVS(Resource-based relative value scale)

의료수가의 문제는 수가수준의 적정성, 서비스 항목간 이익률의 불균형문제, 수가인상 및 조정절차의 문제 등으로 요약할 수 있다.

여기서 자원기준 상대가치체계는 수가의 수준보다 수가구조의 개선에 중점이 있고, 투입된 자원을 기준으로 가치(가격)이 설정된다.

이 체계는 완전경쟁시장의 균형상태에서 최저생산비용을 기반으로 상대가치를 결정하는 것이 목표. 하지만 연구를 하는 과정에서 이론과 현실간 격차가 난다(평균비용과 한계비용, 규모와 범위의 경제문제, 자원의 희소성 문제, 투입요소간 대체 난이도 등).

배분기능보다 원가 보상기능에 더 강하게 영향을 받을 수 있고, 사회적 합리성과 신뢰성도 중요한 요인으로 작용될 수 있다.

RBRVS개발의 구성요소:의사의 업무량 측정, 진료비용의 측정과 배분

기회비용(opportunity cost): 그것을 선택함으로써 포기할 수 밖에 없었던 많은 선택가능성 중 가장 가치있는 것이 지니는 가치

1차보건의료의 중요성에 대한 경제적 관점: 비용-효과적인 서비스라는 데 중점을 두어 기술하면 됨. 즉, 건강(산출물)을 가장 적은 비용으로 달성하는 방법이다.... 경제원칙(어떤 효과를 최소비용으로 달성할 수 있는 최소비용의 원칙 혹은 같은비용으로 최대의 효과를 거둘 수 있는 최대효과의 원칙을 선택하는 것)은 희소한 자원의 배분에 관한 선택의 적정성 여부를 판단하는 기본이 된다. 자원배분의 기준에는 효율성, 형평성 등이 있으며 동시에 만족시키는 어려우나 일차보건의료는 희소한 자원을 효율적으로 배분하는 한 방법이며 접근성 측면 등을 볼 때 형평성 측면에서도 비교적 바람직..

<문옥륜 교수님>

1. 사회보험의 소득재분배 기능을 간략하게 설명하라(2000.3 논자시).

소득재분배는 20세기 초반에 서구 자본주의 국가에서 자본주의의 모순을 교정하는 과정, 즉 수정자본주의(복지국가)로 변화되면서 전면에 나온 개념으로,  국가가 각 국의 구성원들에게 사회적으로 합의된 정도의 최소한 삶의 질(빈곤과 빈곤으로 인해 발생하는 원인 제거)을 보장하는 것을 목적으로 한다.

재원은  세금과 사회보험으로 능력별 충당하고, 사용분야는 사회보험(연금, 의료, 실업, 산재), 사회복지서비스, 공적부조(의료보호 등)와 사회개발(교육, 주택, 도시 등)에 사용된다 

이러한 소득재분배는 시간적 소득재분배와 사회적 소득재분배로 대별할 수 있다.

시간적 소득재분배의 대표적인 것으로는 근로능력이 있을 때 적립하고, 근로 능력이 상실되었을 때 급부받는 연금이 있고, 의료보험도 이러한 분류에 포함시킬 수 있다.

사회적 재분배는 수평적재분배와 수직적재분배로 세분할 수 있다. 수평적재분배는 건강한 사람에게서부터 환자에게, 기존개발지역에서 저개발지역으로 소득의 이전이 발생하는 것으로 의료보험이 좋은 예다.

수직적재분배는 상이한 소득계층간의 소득재분배로서 소득 능력에 비례한 부담을 하면서 필요에 따라 사용(혜택을 받는)하는 경우다. 4대 보험의 경우 능력별 분담하고 필요에 따라 이용한다는 원칙적 의미에서 수직적 소득재분배효과가 있다고 할 수 있지만, 의료보험의 경우 소득탄력성이 커서 이러한 효과가 급격하게 감소된다. 사회복지에서 대표적인 것이 의료보호와 생활보호이고,  사회정책에서는 세제체계에서 누진세의 적용정도, 간접세와 직접세의 비율, 소득공제 체계 등이 있다. 

2. 의료보험 통합의 문제점(가장 다빈도 문제)

개요: 우리 나라 의료보험 제도는 1977년 500인 이상 사업장 근로자를 대상으로 시작하여 1989년 전국민 의료보험으로 확대되었다. 1998년 부터는 지역의료보험과 공무원교직원의료보험이 국민의료보험관리공단으로 통합되었고, 2000년 7월 1일부터 국민건강보험법의 시행으로 직장조합까지를 포함하여 완전통합이 되었다 (1단계를 관리운영만 통합되고, 2002년부터 재정부분도 통합된다).

의료보험 통합의 문제점 :

1) 임금소득자와 자영업자간의 소득파악율 문제로 발생되는 단일보험료 부과 체계를 마련(재원 부담의 형평성 문제 야기)

2) 거대조직으로 인한 관료화 운영의 비효율성 문제

3) 전체적인 보험 급여비 증가 가능성

4) 보험재정조달의 곤란으로 인한 만성적인 재정적자 초래 가능성

5) 국고 부담의 증가 가능성.

6) 통합시 직종간, 지역간, 계층간 의료이용율의 차이로 인해 형평성 문제를 야기.

3. 우리 나라 보건의료 체계의 문제점(어느 문제나 응용 가능함)

 1) 민간에 대한 의존도가 높다

 2) 보건의료 행정의 2원화

 3) 의료공급체계의 다원화

 4) 부문간 연계의 부족

 5) 지방 보건 사업의 취약/ 의료자원의 도시 집중

 6) 의료 전달체계의 미확립

 7) 등 등 등 등     

4.지불보상체계비교(최근에는 출제 빈도가 줄어들고 있으나 관련 타 교수의 문제를 풀기 위해서는 기본적인 내용 임).

	내용	장점	단점	적용
행위별 수가제  Fee     for    service	제공된 의료서비스  의 단위당 가격에 서비스의 양을 곱한 만큼 보상	▶ 의사의 제량권이     큼 ▶ 서비스의 양과       질이 최대화	▶ 과잉진료 ▶ 의료남용 ▶ 행정적으로 복잡 ▶ 의료비 상승유도     요인 ▶ 의료인, 보험자     간의 갈등요인      존재	▶자유시장경제   하에 폭 넓게       수용  (미국, 한국,        일본, 프랑스)
인두제 Capitation	등록된 환자 또는 사람수에 따라 일정액을 보상	▶ 진료의계속성    증대 ▶ 비용이 상대적       저렴 ▶ 예방에 많은 관심 ▶ 행정적 업무 간편	▶ 환자의 선택권    제한 ▶ 서비스 양의        최소화 경향 ▶ 환자후송 및        의뢰증가	▶ 영국(NHS)등의      개업의 지불        보상제도에 적용
봉급제 Salary	서비스의 양이나 제공받는 환자수에 상관없이 일정기간 에 따라 보상	▶의사수입이 안정적 ▶의사간 불필요한     경쟁 억제	▶ 진료의 형식화 ▶ 관료화가능성	▶ 사회주의 국가      에서 일반적으로     채택 ▶ 자유시장경쟁       체제 하에서는      2,3차 기관에       서의 기본보수      지불 방식
총괄계약제 Negotia-ion System	지불자 측과 진료 자 측이 진료보수총 액의 계약을 사전 에 체결하는 방식	▶ 총 의료비 억제 ▶ 의료인 단체에 의     해 과잉진료 억제     가능	▶ 첨단의료서비스     도입 동기 상실 ▶ 진료비 계약        교섭이 어려움	▶ 보험자 연합회와     보험의사회 간의     진료 계약 체결    (독일)

5. 사회적 관심과 책임이라는 척도로 볼 때 자선적 시혜에 대한 자유주의자의 입장과 평등주의자의 입장을 비교하라('99 1학기 보건학개론)

사회적 가치	자유주의자적 관점	평등주의자적 관점
삶에 대한  개인적 책임	1. 의료수혜는 개인적 책임 2. 무임승차는 모두에게 악영향 3. 개인의 노력과 도덕적 우수성은 비례 4. 의료는 사회적 보상체계의 하나임 - 의료만 보상체계에서 제외할 이유가 없음 5. 서구의 주류사상과 일치    가. 청교도 윤리    나. 자유방임적 경제    다. 다윈의 진화론	1. 의료의 개인적 책임과 보상체계 지지 2. 경제적 실패가 도덕적 실패가 아님 3. 의료를 사회적 보상으로 보지 않음    가. 합리성의 한계    나. 소비자 선택의 한계    다. 시장의 제약    라. 의료의 외부효과    마. 공익으로서의 의료
사회적 관심      및 사회적 책임	1. 사회적 책임과 성취에 대한 개인적    책임은 정반대 개념 2. 사회적 책임을 제한적으로 적용  - 자기의사와 무관하게 질병에 걸림 3. 사회적 관심은 자선으로 충분함 4. 엄격한 사회진화론은 자연도태에    역행하는 사회적 관심을 배척함	1. 가장 바람직하지 않은 사회적    관심의 표현이 자선을 통한 것임    - 수혜자는 굴욕감을 시혜자는      부패하기 쉽다.
자  유	1. 개인의 자유는 최대한 보장 2. 정치적 자유와 강제조치 위협을 강조 3. 제한하지 않는 한 정부는 개인의    자유를 잠식하기 마련 4. 집단행동은 온정적 간섭주의 5. 강제는 개인의 사회적 관심과 개인적    책임을 약화시킴 7. “자연적 조화”가 깨지는 것을 재앙     이라 고 여김	1. 개인의 자유는 최대한 보장에 동의 2. 이 자유는 대안적 선택을 할 수    있는 기회가 보장되어야 함 3. 강제는 정치적이며 경제적임 4. 각종 자유가 교환되기도 함  - 집단간 혹은 개인내에서도 가능 5. 정부는 해방자이어야 함 6. 정부는 공공의지의 표명, 집행자 7. “자연적 조화”가 깨지는데 불안이 적음
평   등	1. 법앞에서의 평등(헌법과 법령이    정한 권리만 인정) 2. 잠재력의 평등한 실천보다 법적으로    규정된 평등의 잠재력을 강조 3. 다수의 자유가 유지되는 한 소수의    지배가 초래하는 비 정의에 관대함 4. 평등과 개인의 성취간의 갈등관계   -제로 섬 원칙 5. 평등과 자유간의 갈등  -자유가 우선	1. 평등을 광의로 해석, 성취를    위한 기회균등으로 봄 2. 의료는 성취의 전제조건임. 의료를    성취의 대가로 보는 것은 부당함 3. 출발점에서의 기회균등이 주어지지    않는 한 자유는 의미가 적고 위험 4. 평등이란 현재 소수가 누리는    자유의 최대한 신장을 의미

1. 의료보험과 산재보험의 차이점

1 대상자의 지불능력에 따라 부담하는 의료보험과는 달리 산재보험의 비용은 소비자가 생산에 소요된 비용까지 부담한다: 고용자 일체부담

2 불특정 다수인에 대한 의료제공이 의료보험이라면 특정 다수인에게 의료제공하는 것이 산재보험

3 의료보험은 대상자에게 의료혜택을 제공하나 산재보험은 의료혜택 외에 보상적 측면도 포함

4 의료보험은 모든 질환에 대해서 적용하지만 산재보험은 특정 직업관련 질환만을 대상으로 한다. 

5 산재보험은 본인만 의료보험은 본인과 가족에게 급여.

기타 생각해 볼 문제들(전공문제에 가까울 수 있음),

1) 의약분업의 ~ (그 다음은 어느 교수가 출제하느냐에 따라 방향이 상이함).

2) 주치의 혹은 1차의료의 확대방향

3) 양한방 협진 혹은 일원화 문제

4) 민간보험과 사회보험간의 차이

<이선자 교수님>

1. 21세기 고령화 사회에서 예견되는 노인문제

1 노인인구의 증가와 평균수명의 연장으로 질병에 대한 관심이 심화

2 현재 약 40%정도의 노인유병율이 환경오염, 의료이용율 증가, 진단기술 발달 등의 복합요인으로 5-60%의 시점유병율로 증가할 전망

3 사인의 서구화경향으로 심장과 뇌혈관질환이 계속 증가

4 의료이용도와 평균재원일수가 증가, 건당 치료비가 상승하여 노인의료비의 부담증가-특히 빈곤노인인 경우 문제

2. 장수사회의 보건서비스 필요성 대두

인구구조의 변화 노령화로 노인인구가 많다

질병구조의 변화 만성퇴행성 질환

사회가치관의 변화 노인부양기피 핵가족화

장수사회 보건상의 문제점

 노인 특히 후기노인은 질병이 없다 하더라도 돌봄이 필요

 질병이  치료되지 않는 만성퇴행성 질병

 질병의 유병률이 높다

보건서비스 방향

 가족의 기능을 고양하는 일이 필요

 사회적으로 인간존엄성의 가치를 고양해야

 노인 전문병원 확대

 노인 전문요양시설 확대

 home nursing care 제도 확대

3. 재가 노인을 위한 지역사회 노인보건사업에 대하여 설명

우리나라 노인복지정책에는

1 소득보장정책의 일환으로 연금 생활보호 노령수당 경로우대제도 고용촉진 생업지원 각종 세제상 혜택, 노인결연사업 무료급식 경로식당지원 등이 정부지원으로 운영

2 의료보장사업으로는 의료보험 의료보호 노인건강진단사업 등이 현재 운영

3 주택보장사업으로 실비노인복지주택 유료노인복지주택 세제 및 금융혜택이 있으며 수용목적 주택보장사업으로는 무료양로시설 유료양로시설 등을 정부가 지원

4 사회적 서비스 ?S앙으로는 여가문제와 고독 소외 갈등 문제 해결방안으로 노인복지상담원 노인복지회관 노인정 경로당 지원 노인학교 노인휴양시설 가정봉사원 파견 노인주간보호시설(탁노소) 및 단기보호 시설을 시범적으로 운영

4. 지역사회 보건사업계획과 지역사회 진단과의 관련성을 설명

정의-보건사업의 기초자료를 만들기 위하여 그 지역사회의 보건상태를 명확히 파악하는 것

목적- 건강문제 건강요구의 파악 진행하고 있는 사업의 운영평가 보건사업계획수립의 기초자료로 이용

방법-가정방문, 면접, 설문지, 서베이, 해당기관 방문, 기존자료의 이용

범위

1 환경적 측면-지리 지형적 요소 자연자원 기후 계절 등

2 사회심리적측면- 사회구조 교육정도 신념 가치관 경제상태

3 문화적 측면-종교 문화적인 의식구조 전통 인습 믿음

4 건강수준 및 질병양상-유병율, 사망률, 출생율, 인구구조

5 보건자원상태-보건소 병의원 약국 의사 간호사 수

지역사회 건강진단으로 인한 보건사업계획순서

1건강수준의 파악-수집해야할 자료의 종류와 내용고찰, 자료수집방법 및 실행 지역사회진단

2건강문제의 열거-조사분석결과와 건강문제의 열거

3건강문제의 우선순위결정-문제의 크기 심각성 효율성 경제성 수용성 자원등으로 결정

4 보건사업 게획-문제의 필요성 목적과 목표 사업수행방안 평가기준

5 사업수행 및 평가

보건사업이란 학문으로써의 보건학적 이론과 행정차원의 보건정책을 지역사회 주민의 건강수준을 향상시키는데 적용하는 모든 방법 및 행태라 할 수 있다.

이러한 보건사업은 일련의 보건사업 계획을 수립함으로써 수행하게 되는데 그 과정은 다음 그림과 같은 순환과정을 가짐

-지역사회 진단- 사업계획 입안- 사업실행 -사업평가- 평과결과 환류-

보건사업의 목적은 지역사회의 건강을 유지증진시키고자 하는 것으로 이를 위한 세부활동의 수행에는 반드시 자원을 소비하게 된다.

해당사업을 시행할 만한 가치가 있었는지에 대해 판단이 요구됨

이 같은 가치판단과 더불어 그 사업이 효율적으로 실행되었는지를 분석하는 과정이 보건사업의 평가라 할 수 있다.

평가의 내용

effort업무량-실제로 수행한 세부활동의 양이 얼마였는지

effect 업무의 효과-달성된 성과performance 및 이 성과가 기대에 비해 충분한가adequacy를 평가

process 업무수행과정-세부활동의 내용 대상 및 여건은 적절했으며 기대치 않았던 효과나 부작용은 없었는가

efficiency 업무의 효율성-사업에 소요된 자원에 비해 활동량이나 성과는 경제적이었나를 평가 보다 비용을 줄일 수 있는 다른 방법 모색

환류가 되므로 올바른 평가는 보건사업의 성과를 높이는데 매우 중요

<김화중 교수님>

1. 보건진료소

보건진료소는 ‘농어촌 보건의료를 위한 특별조치법’에 의하여 의사가 배치되어 있지 아니하고 계속하여 의사배치가 곤란한 것으로 예상되는 의료취약지역과 의료시설과의 거리가 통상의 교통수단으로 30분 이상 소요되고 인구 500인 이상인 지역으로 군수가 필요하다고 인정하는 지역(도서지역은 300인 이상 5000명 미만)에 설치 운영

배치인력은 보건진료원이며 간호사 또는 조산사의 자격을 가진 자로서 보건복지부 장관이 실시하는 24주 이내의 직무교육을 이수한 자를 해당군수가 지방별정직 6-7급의 공무원으로 임용배치하고 있다 .보건진료소의 운영은 지역주민으로 구성되는 ‘보건진료소 운영협의회’에 의하여 자율운영체계를 확립하여 농어촌 지역의 효율적인 보건의료서비스 제공에 기여토록 하고있다.

의료시설이 취약한 곳에서 지역주민들과 함께 생활하며 응급처치 모자보건상담 지역주민들에 대한 보건교육 환경위생 및 전염병 예방 등 포괄적 보건의료를 수행하며 지역공공의료기관 및 보건소 등과 연계로 응급후송 등의 임무를 수행

2. 우리 나라는 병원중심 가정간호사업을 주축으로 가정간호사업을 시범하고 있다. 이를 일차보건의료의 철학과 접근법이라는 관점에서 논의

가정간호사업의 필요성

1정부- 환자의 의료비 부담 절감, 병상부족 현상 타개, 만성질환자 장애자 노인인구의 증가에 따른 특수질환 관리대책의 마련, 의료보험 확대에 따른 국민의료요구의 증가와 환자의 종합병원 집중화 현상의 감소

2의료공급자-장기입원환자의 조기퇴원가능, 병상단위당 수입감소의 기간 단축으로 병원수익증가, 병상회전율 상승, 병상부족현상 타개, 소비자들의 욕구를 충족시킴으로써 병원간의 경쟁적 우위 확보

3 의료소비자-핵가족화와 노인인구의 증가에 따라 가정간호요구 절실, 병원입원시보다 저렴한 가격으로 의료서비스 이용 의료비부담 절감 편안하고 안정된 가정에서 서비스 받을 수 있음 진료에 따르는 시간과 불편감 해소.

병원중심의 가정간호사업-병원이 가정간호사업에 어느 정도 관심을 갖고 있는지 어떻게 운영하고자 하는지에 따라 다르겠지만 병원은 영리를 추구하는 기관이므로 수익성이 있어야 가정간호사업을 추진할 것이며 따라서 병원을 중심으로 전개되었을 때는 가정간호비용이 환자에게 부담스럽게 책정될 가능성을 배제할 수 없다.

<임재은 교수님>

1. 지역사회 보건사업 수행에 있어 보건교육적 접근방법이 기여하는 이점

  ( = 보건교육이 타 사업과 intergration 되어야 하는 이유)

  - 보건교육은 다른 사업의 기초가 되므로 다른 사업에 앞서 실시되어야 한다.

  - 보건교육은 다른 보건사업의 일부분에 속하므로 단독으로 운영되기 어렵고 통합 운영되어야      한다.

  - 다른 사업을 지원하는 입장에서 계속적인 지원사업으로 되어야 한다.

  - 보건교육은 개인의 특성, 사회의 특성에 따라 그 방법을 달리해야 한다.

2. 보건교육사업을 intervention program으로 볼 수 있는 이유

  - intervention이란 어떤 행위에 impact를 가하여 대응행위를 유발시킴으로써 시간이 지남에 따라 positive한 행위를 증가시키고 negative한 행위는 감소시키는 것을 말한다.

  - 보건사업은 input과 output사이에 impact를 가함으로써 주민들에게 positive health behavior가 계속되도록 하는 것이며, 질병?폐질?사망과 같은 negative health behavior를 감소시키거나 억제하는 것을 목적으로 한다.

     ⇒ 그렇기 때문에 보건교육 사업을 intervention program으로 보게 된다.

  - 보건교육에선 comprehensive health service를 제공하는 전 과정에 걸쳐 삶의 질을 증진시키거나 질병단축을 위한 모든 행위를 intervention으로 본다.

3. PRECEDE-PROCEDE 모델

  - 1단계 ; 사회적 진단(삶의 질)

  - 2단계 : 역학적 진단(건강수준 파악)

  - 3단계 : 행동적, 환경적 진단(행동 및 생활양식, 환경)

  - 4단계 : 교육적, 조직적 진단

            ?predisposing factor : 태도, 지식, 가치, 신념

            ?enabling factor     : 기술?자원의 이용도, 접근성

            ?reinforcing factor   : 가족, 친구, 동료, 교육자의 지원

  - 5단계 : 행정적, 정책적 진단(정책, 규정)

  - 6단계 : 시행

  - 7단계 : 과정평가

  - 8단계 : 영향평가

  - 9단계 : 결과평가

비모수통계학 사용의 이유, 장단점

모수통계학에서는 모집단의 모수에 대해 추정하거나 가설을 검정하게 된다. 이러한 과정에서 가장 중심이 되는 것은 그러한 추론의 근거를 마련해 주는 표본이 뽑힌 모집단의 함수형태에 대한 지식이다. 비모수통계학에서는 모집단의 모수에 관심도 없고 모집단에 관한 정보에 의존하지도 않는다. 즉, 모집단의 모수에 관해 언급하지 않은 가설을 검정하는 과정만이 비모수적 통계학으로 구분된다.

따라서 비모수통계학에서의 장점은 1) 모집단의 모수수치에 관해 언급하지 않은 가설을 검정할 수 있다 2) 모집단의 함수 형태가 알려져 있지 않을 경우에 비모수적 검정법을 사용할 수 있다 3) 비모수적 방법들은 모수적 방법에 비해 쉬우며 이에 따라 쉽게 적용할 수 있다 4) 자료분석이 단순히 서열을 취급하거나 분류하는 목적이라면 비모수적 방법을 사용하는 것이 좋다.

단점은 1) 모수적 방법으로서 처리할 수 있는 자료에 비모수적인 방법을 사용하는 것은 낭비이다. 2) 큰 표본의 자료에 특정한 비모수적 방법을 적용하게 되면 오히려 더 힘이 든다.

반응변수와 설명변수

종속변수=반응변수(response variable)=explained v=내생변수(endogenous v)=regressand=

predictand  

독립변수=통제변수(control v)=설명변수(explanatory v)=외생변수(exogenous v)=regressor=

predictor

회귀방정식에서 상중하로 3개 집단으로 이루어진 생활수준을 독립변수로 쓰려면 어떻게 코딩하는가

가변수를 이용한다. 이 때 기준변수는 상중하 어느 것이나 사용할 수 있다. 만약 상을 기준변수로 사용하면 중은 D2, 하는 D3 등으로 변수명을 정하고 생활수준이 상인 경우는 둘다 0으로, 중인 경우는 D2를 1, D3를 0으로, 하인 경우는 D2를 0, D3를 1로 코딩한다

가설검정

가설: 모집단에 대한 기술

가설검정과정:

     표본의 자료 서술: 표본평균이 얼마, 표본갯수가 몇 개...

  → 모집단에 대한 가정: 무슨 분포, 분산은 얼마... 

  → 가설 설정: 모평균은 얼마..

  → 검정통계량 결정: 검정통계량=(관련통계량-가설상의 모수)/관련통계량의 표준오차

           Z, T, F...

  → 검정통계량의 분포 및 결정원칙 확정: 유의수준, 기각역, 수용역 결정

  → 검정통계량의 계산 및 통계적 결정, 결론

평균에 대한 검정

 ?분산이 알려진 정규분포 모집단에서 표본을 구하였을 때: Z검정

 ?분산이 알려지지 않은 정규분포 모집단에서 표본을 구하였을 때: t검정

 ?표본을 정규분포하지 않은 모집단에서 구하였을 때: 표본수가 많으면 Z검정하되, 모분산을 모르면 대신 이용

* 분산비 검정: F 검정

로지스틱 회귀분석과 프로빗 회귀분석의 공통점과 차이점, 선택기준

 이항분포에서는 기대하는 사건이 일어날 확률 는 0과 1사이의 범위로 선형식 와 직접 대응하기 어렵다. 따라서 로지스틱 회귀분석과 프로빗 회귀분석이 이항자료에 대한 일반화선형모형으로 이용된다. 로지스틱 회귀분석은  logit 링크함수를 이용하며, 모형식은 이다.  프로빗 회귀분석은 probit 링크함수를 이용하며 , 모형식은 이다.

단, 이며 , 는 표준정규분포의 누적확률밀도함수(cdf)이다. 

차이점은 첫째, 확률분포에 있어 프로빗 분포의 확률밀도함수(pdf)는 정규분포를 하나 로지스틱분포는 대칭이고 종모양의 확률분포를 하며 정규분포보다 약간 두터운 꼬리를 갖는다.

둘째, 로지스틱 회귀분석의 경우 수리적으로 해석이 보다 명확하게 될 수 있다는 점이다.

선택기준은 일반적으로 해석이 명료한 로지스틱 회귀분석을 사용하나, dose level에 다라 오류의 발생여지가 있을 때에는 프로빗 회귀분석이 계산이 쉽고 다루기 용이하다. 또한 pdf의 차이도 선택기준이 될 수 있다.

가설검정시 t-test에서 외에 필요로하는 정보는 무엇이며 그 역할을 설명하라.

먼저 검정통계량을 산출하기 위하여

1)표본의 분산과 표본수가 필요하며,

2)표본수가 크고 분산이 작을수록 간의 차이가 작아도 검정통계량의 절대값이 커지게 되어 귀무가설하에서 그 표본을 관찰할 확률(p)이 작아져 귀무가설을 기각하고 대립가설을 채택할 확률이 커지게 된다.

3)그 외에도 유의수준 를 정하여 어떤 확률이하일 때 귀무가설을 기각할 것인지를 결정하는 판단기준을 제시하여야 한다.

상관분석과 회귀분석

1. 상관분석

상관분석은 두 변수가 동일한 입장에 있을 때 그들의 관계를 나타내는 것이지 하나를 종속변수로 다른 하나를 독립변수로 하여 그들간의 관계를 가려내는 것은 아니다. 상관계수는 두 변수간의 밀접도를 나타내는 것이며 이러한 상관관계의 강도를 분석하는 것이 상관분석이다. 두변수간의 결합도 또는 함수관계의 강도를 측정하는 일종의 지수

상관분석이란 두변수가 1차 선형관계 여부와 그 강도를 측정하는 방안에 국한된 것으로 두변수가 선형이 아닐 경우에는 그 의미를 상실한다.

2. 회귀분석

회귀분석은 독립변수 또는 설명변수라 불리는 하나 또는 둘 이상의 변량들에 기초하여 종속변수가 불리는 한 변량의 값을 묘사하거나 추정하는 문제를 다룬다 .

본질적으로 인과관계가 있는 두 변량의 값을 기초로 두 변량간의 함수관계가 성립되는지 된다면 구체적으로 어떤 함수관계에 있는지를 추론하는데 이용

또 독립변수를 기초로 종속변수의 값을 예측하는데 이용

<역학>

1. 질병관리에 필수적인 감시체계에 관하여 설명하고 질병관리에 필수적인 이유를 열거한 뒤 각 항목에 대하여 간략히 기술

   - 감시체계

     ?정의 : 질병이나 유행상태를 발견하기 위한 network을 구축하는 것

     ?필수적인 이유 : 질병 발생에 대한 역학적 연구는 병원체, 병원소와 매개동물을 포함하는 숙주, 그리고 이들을 둘러싸고 있는 환경 등 3자가 복합적으로 상호작용하는 동적현상으로서 질병발생과 그 만연규모에 대한 예견을 가능하게 한다. 따라서 유행의 발생을 사전에 방지하려면 질병이나 이상상태의 발생분포를 항상 정밀히 감시해야 한다.

   - 질병발생 감시에 이용되는 자료 : 법정전염병신고, 국공립보건연구소 검사자료, 현지조사 및 기타 연구자료, 특정질환의 등록자료, 병원의 의무기록, 학교와 산업장 보건소관리기록, 출생 및 사망증명서 등

   - 항목 : 발생률, 발병률, 유병율 등

2. 국가 혹은 지역사회 단위의 보건사업을 수행함에 있어 역학의 역할은 무엇이며 어떻게 활용되는지 설명하시오

-- 보건사업 평가의 역할

보건사업의 필요도를 측정평가

새로 도입될 사업계획 및 설계에 대한 평가

사업의 진행과정과 그 효율성에 대한 평가

실제 그 사업에 의해 얻어진 효과에 대한 평가

-활용도

보건현황의 파악

보건계획시 기본자료 제공

질병 및 유행발생의 예방 및 관리방안 수립

지역사회 보건행정 뒷받침

보건의료인력교육자료제공

3. 질병이나 유행발생의 원인에 대한 역학적 개념을 설명하고 병인론의 기초가 되는 Koch의 가설과 다른 점을 논술하시오

원인적 연관성(causal association)은 역학 특유의 연구수단 즉 특기로 질병의 원인구명, 나아가서는 질병예방에 수없이 많은 공헌을 해 왔다.

Koch's postulates는 의학발전에 혁신을 초래했고 또 질병의 원인을 주로 다루는 역학의 주요개념으로 활용되었다. 그러나 이 가설은 제1차 원인 primary cause-이것이 존재해야만 질병이 발생하지만 이것이 존재한다고 반드시 발병하는 것은 아님-유무에 중점을 두었기 때문에, 현존기술로는 찾아낼 수 없는 병원체로 발생한 질환이나 혹은 전혀 임상증상이 나타나지 않는 불현성 감염비율이 높은 질병 등의 원인을 확정하는데 별 도움을 주지 못하였다.

이와는 달리 역학은 질병발생의 생태학적 개념과 통계지식을 응용하여 질병발생과 요인간의 원인적 연관성을 단계적으로 확정해 나감으로써 제1차원인이 분리 혹은 동정되지 않은 단계에서도 질병발생을 효율적으로 예방하여 왔고 또 할 수 있다는 장점을 가지고 있다.

Koch's postulates

1 동일 질환을 가진 각 환자 모두로부터 동일세균이 발견되어야 한다

2 그 세균은 분리되어야 하며 순수배양에서 자라야 한다

3 감수성 있는 동물에게 순수배양된 세균을 접종하면 동일질병을 발생시켜야 한다.

4 그 세균은 실험적으로 발병하게한 동물로부터 다시 발견되어져야 한다.

제한점 

1 모든 병원성 세균에 적용되는 것은 아니다

2 바이러스 곰팡이류 기생충류에는 적용되지 않는다

3 이 가정은 다음과 같은 개념 즉 보균상태, 질병의 생물학적 범위, 질병발생의 역학적 요인 및 면역학적 요인, 잠재감염의 활성화 등 여러요인들이 고려되지 않음

*원인적 연관성-한 개 사상의 양과 질이 변화됨에 따라 다른 한 개 사상의 양과 질도 변화하는 두 사상간의 관계

<정해원 교수님>

1. Biomarker가 갖추어야 할 조건을 기술하시오

정의-분자역학 수준에서 사용되는 세포, 생화학적 또는 분자적 변화를 인간조직, 세포, 체액같은 생물학적 매개로 측정하는 것.

biomarker사용의 이론적 근거

1 역학 연구에서 타당성을 높이고 bias를 줄여준다.

2 disease pathogenesis: 질병의 발생기전 이해와 질병 조기발견 가능.

3 질병의 homogeneous classification에 도움.

4 개인간 감수성의 차이를 확인

유형

1. susceptibility marker

2. internal dose marker

3. biologically effective dose

4. biological response

제한점

1 윤리적 문제

2 폭로가 되자마자 효과가 나타나는 것은 제외

3 제한된 범위의 인간에게만 실험한 것

4 어떤 것은 단지 실험연구에서만 적용된 것

5 모든 인자에 다 해당되지 않음

6 개인내, 개인간 variability가 존재  .

측정시 고려사항(대사적 특성)

1 발현시간

2 지속시간

3 peak or integrated dose

4 대사와 배설

5 저장

validity 평가시 고려사항

1 측정시의 정확도

content v-마커가 원하는 생물학적 현상을 설명해 줄 수 있는가

constant v-어떤 현상이 연령에 따라 변할 때 마커도 변해야 한다

criteria v-신뢰도, 민감도, 특이도

2 internal validity-질병 혹은 질병위험인자에 대한 정확도 고려

3 external validity- 정확도에 영향을 미치는 외부적인 요인들 고려

결과:biomarker는 질병의 예측, 질병위험인자의 결정 등에 중요한 생체내 표시이므로 위 3가지 유형의 정확도를 분석시 명확히 유지하는 것이 필요

<김응익 교수님>

1. Family Health Index

  - 정의 : 가족보건 연구에 사용되는 통계적 자료

  - 의미 : 가족보건의 수준 나타냄

  - 중요성

    ?불확실성 시대에 미래를 과학적으로 예측하기 위한 한 방법으로 전 국민의 삶의 질과 복지수준을 평가하는데 중요한 자료

    ?행정정책 수립 시 기획과 평가에 중요한 역할 수행

    ?사회변화에 따라 지표개념이 달라짐

    ?정보화 사회에서 사회지표의 중요성 증대

      ⇒ 가족보건이 중요해짐에 따라 가족보건지표도 중요해짐

  - 범위

     1) 인구학적 지표

        ?일반지표 : 사망률, 출생율

        ?계층간 배경지표 및 특성지표 : 연령구조, 가족구조, 가족크기 등

     2) 신체적 기질적 지표

        ?질병지표 : 발병율, 유병율 등

        ?건강지표 : 건강증진, 검진율 등

     3) 가족계획지표

        ?출산터울 등

     4) 사회지표

        ?개인지표 : 정신과 입원력, 가족력

        ?가족지표 : 가족 수, 결혼상태, 이민, 이주 등

2. Family Life Cycle

  ※ WHO의 6가지 발달단계

  - 1단계 : 형성기     (결혼 ～ 첫아이 출산까지)

  - 2단계 : 확대기     (첫 아이 출산 ～ 마지막아이 출산까지)

  - 3단계 : 완전확대기 (마지막아이 출산 ～ 첫아이 집 떠남)

  - 4단계 : 수축기     (첫아이 집 떠남  ～ 마지막아이 집 떠남)

  - 5단계 : 완전수축기 (마지막아이 집 떠남 ～ 부부 중 한 명 사망)

  - 6단계 : 해체기     (부부 중 한 명 사망 ～ 나머지 부부 사망)

<이시백 교수님>

1. old population structure가 사망률 수준에 미치는 영향

  노인인구가 많을수록 사망률 수준은 높아진다.

2. 개발도상국보다 선진국의 사망수준(CDR)이 높은 이유

서구는 현재 CDR이 12정도로 높으나 우리나라는 4.5정도까지 내려가다가 다시 올라갈 전망이다

CDR은 일반적으로 이것이 높으면 국민건강상태가 나쁘다고 하나 반면 건강수준이 아주 높을 경우 높아지는데 그 이유는 고령화사회가 되기 때문

노인인구가 많을수록 CDR은 증가하며 국가정책상 노인인구에 대한 대책이 요구된다.

국가간 비교시 이러한 인구구성비에 따른 차이를 보정해 주는 standardization을 해야 함

3. 차별사망력 differential mortality

사회 경제적 환경이 다른 국가간에서 뿐 아니라 한 국가안에서도 지역적 생활환경의 차이 및 인구집단의 특수성에 따라 사망력의 차이가 있는데 이것을 차별사망력이라 한다 예를 들면 도시농촌간 차이나 인종간의 차이 등이다.

4. 두지역간의 CBR을 직접 비교 못하는 이유와 그 대책을 간단히 기술

  표준화가 필요

2. 어떤 화학물질의 인체 독성을 판정함에 있어서 동물실험 자료와 역학자료의 차이점(2000.3 박사논자시 기초공통)

환경적 유해인자가 인체에 미치는 건강영향 및 독성학적 평가시 두 가지 연구방법이 있다.

1) 동물실험을 통해 유해인자와 독성학적 영향과의 양반응 관계를 규명하고 독성기전 등을 연구하는 방법론이고,

2) 실제 해당 유해인자에 대해 노출된 인구집단을 대상으로 건강상의 장해 유무를  조사하는 역학연구 방법이다.

1) 동물실험의 장단점.

(장점) 동물을 대상으로 흡입, 흡수, 섭취 등의 여러 가지 침입경로를 통한 양반응 관계를 규명할 수 있고, 독성학적 작용기전을 밝힐 수 있다는 장점이 있다.

(단점) 대상이 인간 그 자체가 아니기 때문에 실험결과를 바로 인체에 대한 영향으로 판단할 수 없으며, 동물실험은 제한된 조건하에서의 양반응 관계를 보는 것이기 때문에 다양한 변수와 조건이 있는 실제 인구집단에 대한 반응을 유추하는데 무리가 있다. 또한 대부분의 동물실험은 매우 높은 dose에 대한 반응을 실험하기 때문에 실제 인구집단이 노출되는 적은 양에 대한 반응을 유추하는데 쉽지 않다는 점이다. 

2) 역학조사

(장점) 인구집단으로부터 얻은 자료이기 때문에 해당 유해인자에 의한 사람에 대한 영향을 평가 할 수 있고, 어떤 허용기준을 제정하고자 할 때 가장 필요한 자료이다.

(단점) 그러나, 실제 인구집단이 존재하는 환경은 여러 가지 변수가 많으며 개인의 감수성도 관련되어 있어, 해당 유해인자에 의한 직접적인 영향을 단정하기 힘들며 연구자료의 신뢰도를 높이기 위해서는 연구대상 집단의 크기가 커야 하고, 실제 영향을 파악하기 위해 장기간의 조사가 요구된다는 점 때문에 시간적, 경제적 부담이 크다는 단점이 있다.

<식품>

1. 우리 나라 식품위생 행정체계

1) 중앙기구

   보건복지부 위생국 위생제도과 위생감시과 식품과 공중위생과

   실험연구 기관 국립보건연구원

2) 지방기구

   특별시 직할시 도 보건사회국 위생과

   시구군 단위 보건소 위생과

   보건소내 식품위생감시원 실제 식품위생감시 중심

   실험연구기관 특별시 직할시 각도에 위생시험소

☆ 문제점 : 우리 나라의 식품위생감시체계는 너무 다원화되어 있다. 즉 산자부 보복부 농수산부 교통부 및 국세청까지 관여하기 때문에 일률적인 행정수행이 미흡하고 이들간의 유기적인 협조가 어렵다.

   앞으로 감시부서를 축소시켜 유기적인 협조체계가 바람직

   control 위주에서 direction 위주로 하여 식품위생의 중요성을 제조업자에게 주지시킨 후 단속실시

2. food poisoning 설명

생리적으로 유독 유해한 물질이 경구로 체내에 들어가서 그것의 화학적 작용으로 인해 발생되는 건강장해 생리적 이상증상을 poisoning이라 함

오염된 식품섭취로 발생되는 소화기 계통의 각종 신드롬.

세균자체 또는 세균이 산출하는 독소나 유독화학물질을 함유한 식품을 경구적으로 섭취했을 때 생기는 위와 장염증상 생리적 장애

물리적 자극, 영양섭취부족 장티푸스 콜레라 등의 전염성 균에 의한 것들은 제외시킨다

1 세균성-감염형(살모넬라 대장균 비브리오 등) 독소형(보툴리즘, staphylococcus포도상구균)

2 자연성-동물(tetradotoxin, venerupin) 식물(muscarine ergotoxin, solanin)

3 화학물질- 각종 불량 첨가물, 잔존 살충제 등

세균성 식중독과 소화기계 전염병의 차이

1 발병에 요하는 균량이 다르다 식중독-다량의 세균이나 독소 전염병-소량이라도 발병가능

2 전염병은 2차감염이 쉽다 그러나 식중독은 원인식품 섭취로만 일어난다.

3 세균성 식중독은 잠복기가 짧고 전염병은 길다

4 세균성 식중독은 면역이 성립되기 어려우나 전염병은 쉽게 면역된다.

3. 식품위생에서 aflatoxin의 중요성

mycotoxin 중 하나

mycotoxin의 특징-fungal metabolite라고도 하며 상당수가 carcinogenic암유발, mutagenic돌연변이유발하기 때문에 보건학적으로 중요하다.

1 특정식품이나 사료의 취식과 관련이 깊다. 특히 탄수화물이 풍부한 쌀, 땅콩, 또는 목초, 곡류에서 다발

2 계절과 관련이 있다-aspergillus속은 봄철이나 여름철(열대지방)

3 감염되지는 않는다

4 항생제나 기타 약물요법으로 별다른 효과가 없다.

4. HACCP에 대하여 설명

1960년대 미국 우주식의 고도한 미생물하적 안전성 확보를 위해 개발된 수법

식품위해분석 중점관리기준(hazardous analysis critical control point)제도

식품위해요인을 평가하고 분석하여(HA) 그 관리방안을 설정하여 적용함으로써(CCP)식품의 안정성을 보장하기 위한 하나의 도구

본래 미생물제어를 목표로 개발된 관리방식이나 미생물 외에 유독 화학물질의 제어나 이물질 등 물리적 위해의 방제에도 적용가능

원료의 생산지에서부터 최종소비자까지의 전단계에서 적용가능하며

기존의 사후검사방식(최종제품에 대한 검사)과는 달리 사전방지와 관리에 중점

식품안전성을 향상

자원활용의 효율성 제고

생산시 문제점의 신속한 대응

건강위해요인이 높은 부분을 집중관리

식품안전성에 대한 신뢰향상으로 국내국제간 교역증진

특별한 장치나 설비가 필요없어 일상적으로 용이하게 실시가능

감시의 방법으로는 물리적, 화학적 또는 관능 검사에 의해 수행

1995년 12월 식품위생법 개정이 토대

7가지 기본활동

1 위해평가

2 중요관리점(CCP)의 확인

3 관리기준(critical limit)

4 모니터링

5 개선방안 설정

6 확인방법 설정

7 문서화

<수질>

1. 수질오염 부하량에 영향을 미치는 인자

점오염원-생활하수, 도시 하수, 산업폐수 등이 모여서 한 곳에서 배출되는 것으로 처리가 용이하다

비점오염원(농경지 산림재배, 건설현장 광산 도로)-도시의 도로 등의 오염물질, 농경지의 비료나 살충제, 광물질의 풍화물 등이 토양에 흡착되어 존재하다가 호우시 집중적으로 유출되는 것. 오염원이 다양하고 어디서 배출되는지를 확실히 모르는 상태, 처리시설을 만드는데 비용이 많이 들고 효과도 낮다

대상-광산 삼림 농경지 도시개발지역 등

면오염원, 분산오염원 농경지나 지면 등을 의미하며 분산되어 있는 상태에서 오염물질이 쌓여 있어서 유출시 일정하게 한 곳으로 모이지 않으므로 인위적인 처리가 불가능하다 따라서 한꺼번에 쓸려나가는 것을 억제해야 한다.

억제방법-잔디와 나무를 심고 경사를 완만하게 하고 흡수면적을 넓힌다 도로포장 억제

2. 지표수의 유출량 결정요인

지표수란 지표를 흐르고 있는 하천이나 저수지 호수 등에 모여있는 물.

유출 지표면이나 하천으로 흘러들어가는 것

각 종 유출은 유출장소에 따라 점오염원과 비점오염원으로 나누어 생각할 수 있다.

1 강우량-같은 양이라도 짧은 시간에 내리면 유출량이 크다

2 토양-침투가 잘될수록 작다

3 토지이용상태-식물이 자라는 곳은 물이 마찰되어 유출량이 적다

4 지표면의 형태-도시(포장도로)는 농촌(맨땅)보다 유출량이 크다

3. 용존산소량(DO)의 중요성(2000년 3월 박사논자시)

: 용존산소량은 물속에 녹아있는 산소량(dissolved oxygen)을 의미하며, 수중 생물체의 호흡에 필요한 1차적 유용성 외에도 물의 자정작용의 중요한 인자로서 수질오염 관리와 관련된 중요한 개념이다.

일반적으로 지표수는 자연적으로 정화능력을 가지고 있으며, 이는 크게 세 가지의 작용 -

물리적 작용(확산, 혼합, 희석, 여과, 침전, 등),

화학적 작용(용존산소에 의한 오염물질의 산화와 분해, 중화, 응집 등),

생물학적 작용(특히 미생물에 의한 분해작용)-에 의해 이루어 진다.

특히 자정작용 기전 중 가장 중요한 작용기전은 생물학적 작용이며, 생물학적 작용의 중요한 인자는 생물에 영향을 주는 외적인 환경조건, 즉 온도, pH, 용존산소량, 햇빛 등이다. 물속에 일정정도의 산소가 존재할 때 오염물질을 분해하는 미생물의 작용도 활성화 될 수 있으며, 오염물질이 많을 경우 미생물 분해에 의해 과량의 용존산소량이 소모된다.  소모된 용존산소량은 조류의 광합성 작용으로 다시 증가하여 자정작용이 일정정도 지난 후에는 다시 일정량의 용존산소량의 수준으로 되돌아오게 된다.

그러나, 물의 자정능력을 벗어날 정도의 오염물질이 과도하게 발생할 경우 물 속의 용존산소량의 소모량은 극대화하며, 수계의 생물체가 호흡할 산소량도 부족하게 되어 수중 생태계를 위협하게 된다. 즉, 물 속에 유기물질들을 분해하는데 필요한 산소요구량이 많다면 해당 수계의 오염정도가 크다고 판단할 수 있다.

물속에 유기물질들을 생화학적으로 분해하는데 필요한 산소요구량을 BOD라고 하며, 이는 수질오염의 지표로 이용된다. 따라서, 어떤 수계의 상태가 BOD는 크며, DO는 작다면 수질오염이 심각한 상태라고 판단할 수 있으며 수질관리의 중점대상으로 선정 할 수 있다.

<정문호 교수님>

1. 유기수은과 무기수은의 차이점

  1) 유기수은(알킬수은)

     - 세포막과 뇌조직의 지방질에 잘 녹는다.

     - 태반의 장벽을 통과해서 태아조직에 손상을 준다.

     - 염색체를 손상시켜 세포분열을 방해한다.

     - 청각장애, 언어장애를 초래한다.

  2) 무기수은

     - 약품제조업이나 농약제조업 등에서 주로 경구적으로 흡수

     - 신장과는 친화성이 특히 강하다.

     - 자살 또는 타살의 목적으로 잘못 사용할 경우 소화기 점막의 부식작용으로 오심, 구토, 복통을 야기하며, 후기에는 급성신부전증을 초래한다.

2. 농약사용의 risk & benefit

  1) benefit

     - vector-borne ds.의 control

     - 농업생산성 증가

     - effectiveness, exactness, speedy

     - nuisance 제거

  2) risk

     - 환경오염

     - human poisoning

     - feed contamination

     - bioaccumulation

     - 생태계파괴

     - 3R(resistance, residue, resurgence)

     - economic loss

3. Organo-chlorine insecticides의 특성

제2세대 농약

유기염소계 농약-DDT BHC(benzene hexachloride) aldrin endrin 등으로

살충효과가 지속적이고 잔류성을 갖고 있으며 자연상태에서 매우 안정하여 생태계를 파괴한다.

지질과 친화성이 강하여 장기간 흡수시 지방간 지혈증을 유발한다.

급성독성은 비교적 낮다 만성독성이 크다

중추신경계를 마비

요분석으로 확인가능

염소포함물질 소각시(600-700도씨) dioxin(발암성) 유발

독성기전-DDT의 경우 조류의 칼슘2가 대사를 방해하여 알 껍데기를 약하게 하고, 식품체인을 통해 고등동물로 갈수록 오염농도가 농축, 지방에 축적되어 간에 작용하고 steroid의 분비를 억제하며 성호르몬에 작용

치료-정확한 기전이 알려져 있지 않아서 완벽한 치료법은 없고 대증적인 치료만 할 수 있다.

4. HSAB theory

  - 정의 : 생물학적 활성부위에 대한 금속 또는 금속이온의 친화도를 설명하는 이론

  - 가정

    ?서로 다른 2개의 원자나 functional group등이 결합한다면 하나는 acid로, 다른 하나는 base로 작용한다.

    ?결합원자들은 2개의 electron을 공유한다.

    ?전자의 이동이 쉬우면 soft이고 전자의 이동이 어려우면 hard이다.

- 특징

○ Hard Acid의 특징   - polilizability가 낮다   - electropositivity가 높다   - 양전하 또는 oxidation state가 크다   - 이온크기가 작다   - 이온결합형성	○ Soft Acid의 특징   - polilizability가 높다   - electropositivity가 낮다   - 양전하 또는 oxidation state가 작다   - 이온크기가 크다   - 공유결합형성
○ Hard Base의 특징   - polilizability가 낮다   - electropositivity가 높다   - 음전하가 크다   - 이온크기가 작다   - 이온결합형성	○ Soft Base의 특징   - polilizability가 높다   - electropositivity가 낮다   - 음전하가 작다   - 이온크기가 크다   - 공유결합형성

5. 유기인제

유기인제-EPN paration, malathion DDVP 등

살충효과가 속효성이고 급성독성이 매우 강하나 비교적 잔류성은 낮다.

중독시 심각한 부교감 과잉반응이 나타난다. 

유기염소제보다 잔류성은 낮으면서 살충력은 더 큼 분해가 빨라 환경영향 적다

유기인제 살충제의 독성

유기인제 살충제가 인체에 들어가면 acethylcholine을 항상성 유지에 필요한 choline과 acetic acid로 가수분해시켜 주는 효소 acethylcholinestrase와 결합반응 acethylcholine을 분해시키지 못하게 되어 신경말단부의 신경세포에 계속 축적하게 된다.

증상으로 구역 구토 발한 충동 호흡마비 등으로 심하면 사망

해독방법 atropin을 사용 ach을 신경접합부에서 다른 곳으로 이동시킴

2-PAM은 paration-ach의 결합을 파괴시킴  

<산업보건>

1. 직업병의 정의

  - 직업성질환은 업무에 기인하여 일차적으로 발생한 질환을 일컫는다.

    또한 이 질환에 기인하여 발생했을 것이라고 의학적으로 인정되는 질병이 업무에 기인하지 않는다는 명백한 증거가 없을 때는 직업성 질환으로 취급한다.

  - 분류

                 ????재해성 질병 ?????? 재해성 외상

     직업성질환 ????              ???? 재해성 중독

                 ????직업병?????? 보상의 대상이 되는 것

                          ???? 보상의 대상이 되지 않는 것

2. 산업안전보건법에서 정하고 있는 사업주가 수행해야 할 산업보건서비스(산업보건사업)의 종류

  - 사업주의 업무 : 사업주는 산업재해예방을 위한 기준을 준수하며, 당해사업장의 안전보건에 관한 정보를 근로자에게 제공하고 근로조건의 개선을 통하여 적절한 작업환경을 조성함으로써 근로자의 생명보전과 안전 및 보건을 유지?증진하도록 하여야 하며, 국가에서 시행하는 산업재해예방 시책에 따라야 한다.

  - 산업보건사업의 종류와 내용

    1) 근로자의 알권리 보장 : 산업안전보건법령요지의 게시, 안전보건표지 부착 등

    2) 안전보건관리체제 구축 : 안전관리자, 보건관리자 등의 선임, 안전보건관계자의 지도?조언시 이에 상응하는 조치 취함, 안전보건관계자의 업무지원 등

    3) 안전보건관리규정 작성 : 사업장의 안전보건을 위하여 안전보건관리규정을 작성하고 사업장에 이를 비치

    4) 보건상의 조치 : 작업을 하면서 발생할 수 있는 질병을 예방하기 위한 보건상의 조치 취함

    5) 안전보건교육실시 : 안전보건관계자, 근로자 등에게 교육 실시

    6) 유해물질관리 : 물질안전보건자료 등 비치

    7) 작업환경측정 : 6개월에 1회 작업환경측정

    8) 건강진단 : 근로자 채용시 및 배치전환시 건강진단 실시, 6개월에 1회 특수건강진단 실시,         1년에 1회 일반건강진단 실시

3. 근로자가 여러 종류의 유기용제에 노출되어 있을 때 평가하는 방법

   1) 여러 종류의 유해물질이 혼합되어 있어 상가효과를 나타낼 경우

      - 혼합물질의 허용농도 초과여부는 노출지수(Exposure Index, EI)에 의해 결정된다.

      - 노출지수가 1을 초과하면 허용농도를 초과한다고 평가한다.

     

EI =	A물질의 공기중 농도	+	B물질의 공기중 농도	+ ??? +	C물질의 공기중 농도
	A물질의 허용농도		B물질의 허용농도		C물질의 허용농도

   2) 유해작용이 전혀 다른 물질이 혼합되어 있을 경우

      - 각 물질에 대하여 개별적으로 허용농도 초과여부를 결정한다.

      - 어느 하나라도 1을 초과해서는 안된다.  

[백남원]

1. 허용농도의 설정배경

: 유해물질의 허용농도는 광범위한 문헌 조사를 통하여 독성자료가 수집되고 평가된 후 설정된다. ACGIH(미국정부산업위생전문가협의회)에서는 매년 최신 독성자료를 조사하여 필요한 경우 기존의 허용농도를 개정하려는 의도가 있음을 공고하고 여러 전문가의 의견을 수집한 후 최종적으로 확정한다. 허용농도를 설정하는 배경에는 다음과 같은 자료가 이용된다.

1. 화학구조상의 유사성

; 가장 기초적인 단계로서, 유해물질의 화학구조를 조사하고 화학구조가 유사한 다른 물질의 독성과 비교하여 해당 물질의 독성을 추정함으로써 허용농도를 설정한다. 이 방법은 동물실험, 인체실험 및 산업장 역학조사 자료가 부족할 때 이용된다.

2. 동물실험자료

; 인체실험이나 산업장 역학조사 자료가 부족할 때 적용된다. 흡입독성자료가 가장 필요하며, 피부 흡수에 의한 자극 및 전신작용에 관한 자료도 이용된다. 실험에는 충분한 수의 감수성이 예민한 동물이 사용되어야 하며, 노출량과 반응과의 관계를 정량적으로 볼 수 있는 양-반응 관계가 있어야 한다. 동물실험 자료를 적용하여 허용농도를 정할 때는 안전계수(safety factor)를 충분히 주어야 한다.

3. 인체실험자료

: 유해물질의 독성에 관한 인체실험 자료는 거의 찾아볼 수 없다. 다만 제 2차 세계대전 당시 일본과 독일에서 전쟁준비를 위한 인체실험을 실시했던 사실이 있다. 인체실험을 다음과 같은 조건하에 매우 제한적으로 실시될 수 있다.

-minimum requirement

① 안전한 물질을 대상으로 한다.

② 자발적으로 실험에 참여하는 자를 대상으로 하고, 그들에게 발생될 수 있는 모든 유해작용을 알려주어야 한다.

③ 영구적 신체장애를 일으킬 가능성은 없어야 한다.

④ 실험에 참여하는 자는 서명으로 실험에 참여할 것을 동의해야 한다.

4. 산업장 역학자료

: 실제로 산업현장의 조사를 통해 얻은 자료이므로 허용농도 설정에 있어서 가장 중요하고 필요한 자료이다. 그러나, 산업장에서 노출량과 반응과의 관계를 정확히 평가하여 양-반응 관계를 구명하기가 매우 어렵고, 이러한 연구에는 산업위생전문가와 산업역학전문가의 참여가 필요하다.

2. 허용농도 적용상의 주의사항

: 작업장 허용농도는 산업장의 유해조건을 평가하고 개선하기 위한 지침으로만 사용되어야 하며, 다음 사항에 주의해야 한다.

① 허용농도는 대기오염 평가 및 관리에 적용될 수 없다.

② 24시간 노출 또는 정상 작업시간을 초과한 노출에 대한 독성평가에는 적용될 수 없다.

③ 기존의 질병이나 육체적 조건을 판단하기 위한 척도로 사용될 수 없다.

④ 작업조건이 미국과 다른 나라에서는 ACGIH-TLV를 그대로 적용할 수 없다.

⑤ 허용농도는 안전과 위험수준을 정확히 구분하는 기준이 아니다.

⑥ 허용농도는 독성의 강도를 비교할 수 있는 지표가 아니다.

⑦ 허용농도는 반드시 산업위생전문가에 의하여 적용되어야 한다.

3. 산업장에 존재하는 여러 가지 유해인자에 대한 관리대책

① 공학적 관리대책

: 공학적 관리대책에는 유해물질의 대치(substitution), 격리(isolation), 환기(ventilation) 방법으로 구분할 수 있다.

- 대치 : 보다 덜 유해한 공정, 시설, 물질, 장비로 변경 및 대치시키는 방법이다.

- 격리 : 근로자를 유해공정이나 작업, 장비 또는 환경으로부터 분리시킴으로써 보호하는 방법이다.

- 환기 : 발생된 유해물질의 농도를 희석 및 국소배기를 이용하여 제거시키는 방법이다.

② 경영학적 대책

: 근로자의 훈련 및 교육, 근로자의 작업순환, 작업환경 측정, 생물학적 모니터링, 건강검진 등의 방법

③ 보호구 활용

: 작업공정의 특성과 유해물질의 특성에 맞는 개인보호구를 활용하는 방법

[김록호]

1. 직업환경보건 연구자의 윤리원칙 5가지

- 선행의 원칙

- 악행금지의 원칙

- 자율성의 원칙 : 연구대상자의 자율성이 존중되어야 한다.

- 의무 ; 연구자는 자신의 연구결과에 책임을 져야 할 의무가 있다.

- 정의

2. 직업병 진단을 위한 직업력 청취와 진단과정의 4단계

① 기초조사

: 유해요인에 노출되어 생기는 직업병은 일반질병에서 관찰되는 임상양상과 구별할 수 없는 초기 증세를 보이는 경우가 많으므로 모든 환자에게 직업적, 환경적 요인에 대해 알아보아야 한다. NIOSH(미국국립산업안전보건연구원)에서 권고한 기초 설문 내용은 인구학적특성, 직업력, 과거력 및 장기별 간단한 리뷰, 개인의 위험요인과 환경력, 질병의 상태/증상에 대한 조사 등이다.

② 노출원조사

: 유해요인에 대한 노출원이 어디인지를 조사하는 것으로 크게 직장에 대한 노출 조사와 가정에서의 노출 조사로 나누어 진다. 직장에 대한 노출조사는 환자가 작업했던 모든일을 열거하고 고용장소와 생산물에 관해 기록하고 실제 수행되는 작업을 기술한다. 특히 동료 노동자의 질병을 알아본다. 가정에서의 노출조사는 기초 조사에서 환자의 증상이 가정에서의 노출과 관련이 있다고 판단될 경우 집 주변 거주지역의 공장, 쓰레기 처리 시설, 환경오염에서 노출될 가능성, 집안의 가구, 취미생활과 관련해서 발생할 가능성, 직장에서의 오염물질을 집으로 옮겨와 문제가 되는 경우 등을 고려하여 조사한다.

③ 유해물질의 존재와 사용의 파악

: 화학물질 노출의 건강 영향을 알아보기 위해 화학성분을 알아본다. 회사 담당자에게 물질안전보건자료 요청, 자료가 없으면 화학적 정량정성 분석 실시 후 해당 화학성분의 건강영향을 파악한다.

④ 재진, 의뢰 혹은 문제해결

: 어떤 화학물질에 의한 건강영향인지를 알게되면 추가적인 검사를 하거나 치료와 자세한 모니터링을 위해 환자를 해당 전문의에게 의뢰한다.

3. 직업병을 진단하는데 있어 중요하게 고려해야 할 점

1) 환자는 대부분 사업주에 비해 사회적 약자이므로 직업병의 진단과 예방에 적극적이지 않고, 진단을 받아 산재 보상을 신청하는 것이 고용주에게 불이익을 준다고 생각, 직업병 진단을 받고 싶어하지 않는다. 사회적약자

2) 사업주의 기록 부실, 측정 부실로 노출 증거를 찾기 어려운 경우도 있다. 사업주의 횡포

3) 첫 노출에서 발병까지 오랜 잠복기를 거치는 것이 있다. 물질에 따라서는 20-40년의 잠복기를 가지기도 하므로, 직업력 청취를 제대로 하지 않으면 직업관련성을 놓칠 수 있다. 확인의 난이성

4) 대게 증상이 비특이적이어서 일반 질병과 구분되지 않는다. 천식의 경우 직업성이든 비직업성이든 이화학적 소견만을 가지고 구별할 수 없으면 반드시, 직업력과 환경력을 잘 조사해야 한다. 직업병의 특성

4. 직업성 암이 다른 직업병과 다른점, 같은 점에 대해 기술

① 다른점

- 직업성 암은 안전한 노출농도가 없다.

- 암의 종류가 많다.

- 직업성 암과 비직업성 암은 임상적으로 구별하기 힘들다.

- 대게 여러 발암요인이 동시에 작용한다.

② 같은점

- 노출과 질병을 연결하는 자료의 공백

- 대부분 예방 가능